Costellos syndrom

Sjukdom/tillstånd

Costellos syndrom tillhör sjukdomsgruppen RASopatier, eller RAS-MAPK-syndromen. RAS-MAKP är namnet på en av de signalvägar som används för kommunikation i cellen. Vid Costellos syndrom är RAS-MAPK felaktigt aktiverad så att den ständigt är påslagen. Orsaken är en mutation i en gen. Mutationen uppkommer oftast som en nymutation och är inte nedärvd från föräldrarna.  

Costellos syndrom påverkar flera organsystem och kan ge många olika symtom. De första åren brukar barn med syndromet ha ätsvårigheter. Många har medfödda hjärtfel och andra förändringar och hjärtsymtom kan uppkomma senare. Mjuk hud med djupa fåror i handflator och fotsulor är kännetecknande för syndromet, likaså att huden får ökad pigmentering. Skelettet brukar påverkas och de flesta är kortväxta. En del har sned rygg och felställningar i leder. Det finns också en ökad risk för tumörer, både godartade och elakartade.

De flesta med Costellos syndrom har en lindrig eller måttlig intellektuell funktionsnedsättning. Den motoriska utvecklingen är vanligtvis försenad, liksom puberteten. Många med syndromet har vissa gemensamma utseendemässiga drag.

Personer med Costellos syndrom behöver samordnade insatser inom flera specialistområden där habilitering ingår. Psykologiskt och socialt stöd är viktigt.

Syndromet har fått sitt namn efter Jack Costello, en barnläkare från Nya Zeeland, som 1977 beskrev två barn med liknande symtom från olika familjer. Ett annat namn på syndromet är faciokutant skeletalt syndrom.

Andra syndrom som ingår i gruppen RASopatier är till exempel Noonans syndrom,  Noonans syndrom med multipla lentigines, kardiofaciokutant syndrom, neurofibromatos typ 1 och neurofibromatos typ 1-liknande (Legius) syndrom.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur många som har Costellos syndrom. I Sverige känner man till ett fåtal personer med syndromet.

Orsak

Både Costellos syndrom och de övriga RASopatierna orsakas av mutationer i någon av de gener som styr tillverkningen av (kodar för) proteiner i signalvägen RAS-MAPK.

Vid Costellos syndrom finns mutationen i genen HRAS på kromosom 11 (11p15.5). Genen kodar för proteinet H-ras som är viktigt för av- och påkopplingen av signalvägen RAS-MAPK.

Cellernas signalvägar används för cellsignalering, en livsnödvändig process som gör att celler kan kommunicera med varandra och reagera på yttre stimuli. På cellens yta finns receptorer (mottagare) som aktiveras genom att ett specifikt protein fäster vid receptorn. Det startar en signalkedja inne i cellen där ett protein aktiverar nästa protein, som i sin tur aktiverar andra proteiner. I signalkedjan finns också proteiner som fungerar som broms och hindrar felaktig aktivering.

Mutationen vid Costellos syndrom gör att proteinet H-ras är ständigt aktivt och därmed att signalvägen RAS-MAPK ständigt är påslagen (gain-of-function). Eftersom RAS-MAPK vidarebefordrar signaler till cellkärnan som bland annat stimulerar celltillväxt och celldelning antas det vara en av orsakerna till att sjukdomen kan orsaka benigna och maligna tumörer. På vilket sätt mutationen leder till de andra symtom som finns vid Costellos syndrom är inte känt ännu.

Mutationer i gener som kodar för proteiner i RAS-MAPK kan också förvärvas under livet (somatiska mutationer) och ge upphov till cancer. Sådana mutationer har påvisats vid blåscancer, njurcancer och sköldkörtelcancer.

Översikt över signalvägen RAS-MAPK. Både Costellos syndrom och de övriga RASopatierna orsakas av mutationer i någon av de gener som kodar för signalproteiner i RAS-MAPK.

RASopatierna

RASopatierna, eller RAS-MAPK-syndromen (Ras/mitogen activated protein kinase) är en sjukdomsgrupp där varje syndrom har sina egna karaktäristiska symtom, samtidigt som det finns många symtom som är gemensamma för hela gruppen. Därför kan det vara svårt att ställa de enskilda diagnoserna. RASopatierna kan orsakas av flera olika mutationer i olika gener. Dessutom kan mutationer i en och samma gen ibland orsaka ett syndrom och ibland ett annat, vilket försvårar diagnostiken ytterligare. RASopatier benämns även neurokardiofaciokutana syndrom.

Ärftlighet

Costellos syndrom uppkommer vanligen som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med syndromet uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation. Ärftlighetsgången är då autosomal dominant.

I enstaka fall har en av föräldrarna germinal mosaicism. Det innebär att föräldern bär på mutationen i en del av sina könsceller. Då är sannolikheten större att få fler barn med syndromet.

Symtom

Costellos syndrom kännetecknas av kortväxthet, vissa utseendemässiga drag, mjuk hud med djupa fåror i handflatorna och fotsulorna och ökad pigmentering av huden. Den motoriska utvecklingen brukar vara försenad, liksom tal- och språkutvecklingen. De flesta har en lindrig eller måttlig intellektuell funktionsnedsättning. Många med syndromet har hjärtfel och risken att få tumörer är ökad.

Det kan vara svårt att ställa diagnosen under nyföddhetsperioden eftersom många symtom visar sig senare under uppväxten. Symtomen varierar också mellan olika personer med syndromet.

Costellos syndrom leder ofta till att det bildas mer fostervatten än normalt under graviditeten (polyhydramnios). Vid födseln brukar barnen ha hög vikt och stort huvudomfång. Det är också vanligt med lågt blodsocker (hypoglykemi). Att födelsevikten är hög beror på svullnader som orsakas av att det ansamlas vätska i vävnaderna (ödem). Ödemen försvinner senare och då minskar barnen i vikt.

De första åren har barn med Costellos syndrom svårt att suga, äta och svälja. Under spädbarnsåldern är det även vanligt med kräkningar på grund av förträngning i nedre magmunnen (pylorusstenos). Ätsvårigheterna gör att barnen inte ökar i vikt i samma takt som andra barn men någon gång efter tre års ålder brukar ätsvårigheterna minska. Många med syndromet har också problem med förstoppning.

Hos pojkar med syndromet är det vanligt att testiklarna inte har vandrat ned i pungen (kryptorkism).

Personer med Costellos syndrom har ofta vissa gemensamma utseendemässiga drag. Det är vanligt med lågt sittande öron, hög och bred panna, låg näsrot, veck i inre ögonvrån (epikantusveck), framträdande läppar och bred mun. Många har nedhängande ögonlock (ptos). Håret är ofta lockigt och glest, med tunna hårstrån.

Hjärta

Många av barnen har medfödda hjärtfel, till exempel förträngning av lungpulsåderns klaffar (pulmonalisstenos), eller att det finns en öppning i skiljeväggen mellan hjärtats förmak (atriumseptumdefekt, ASD) eller i skiljeväggen mellan kamrarna (ventrikelseptumdefekt, VSD). Andra hjärtsymtom och förändringar som kan uppkomma senare är rubbningar i hjärtrytmen (supraventrikulär eller paroxysmal takykardi) och förtjockning av hjärtmuskelns kammarväggar (hypertrofisk kardiomyopati). I vissa fall är kardiomyopatin fortskridande.

Skelett och leder

Skelettets tillväxt och mognad brukar vara försenad. Det gör att barnen är kortare än sina jämnåriga. En del har skelettförändringar i ryggen som kan göra att ryggen blir sned (skolios) och/eller att bröstryggen får en ökad böjning (kyfos). Bröstkorgen kan också vara påverkad med kilformat bröstben eller en grop i bröstbenet. Det är vanligt med låg muskelspänning (hypotonus) och överrörliga leder. En del har felställningar i handlederna (ulnar deviation), spretande fingrar och nedsatt rörlighet i armbågar och axlar. Felställningar i höfterna, fötterna och förkortade hälsenor förekommer också. Det är även vanligt att fingernaglarna är tunna.

Många tonåringar och vuxna med syndromet har benskörhet (osteoporos).

Puberteten är ofta försenad och slutlängden uppnås vid ungefär 21 års ålder. Medellängden för kvinnor med Costellos syndrom är 130 cm och för män 142 cm.

Hud

Mjuk och lös hud med djupa fåror i handflatorna och fotsulorna är kännetecknande för Costellos syndrom, liksom ökad hudpigmentering (hyperpigmentering). Några får förtjockad hud i handflatorna och fotsulorna (hyperkeratos), och ökad svettning förekommer. Under senare delen av barnaåren får en del med syndromet godartade vårtliknande hudtumörer (papillom). De brukar främst sitta vid näsan, vid munnen och runt ändtarmsöppningen.

Motorik

Barn med Costellos syndrom har oftast försenad motorisk utveckling. Barnen brukar kunna sitta själva när de är runt två år. Vid cirka fem års ålder brukar de kunna gå utan stöd.

Kognitiva funktioner

De flesta med syndromet har en intellektuell funktionsnedsättning som är lindrig eller måttlig. Personer som har en intellektuell funktionsnedsättning har en generellt nedsatt kognitiv förmåga. Det innebär svårigheter med abstrakt och teoretiskt tänkande som är så omfattande att förmågan att lära sig saker, planera och utföra uppgifter samt att lösa problem är nedsatt. I kombination med nedsatt förmåga att kommunicera innebär detta svårigheter att socialt och praktiskt klara av sin vardag. Svårigheterna varierar avsevärt både beroende på graden av intellektuell funktionsnedsättning (lindrig, måttlig eller svår) och graden av påverkan på till exempel språk och tal, motorik, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet, syn och hörsel samt förekomst av epilepsi.

Det är vanligt att barn med Costellos syndrom har en försenad tal- och språkutveckling. De första orden brukar komma mellan två och nio års ålder.

Under de tidiga barndomsåren är det vanligt att barnen är lättirriterade och känsliga för ljud och beröring. Många har också sömnsvårigheter och är extremt blyga för främlingar. Vanligtvis avtar detta, och äldre barn och vuxna beskrivs ofta som sociala och utåtriktade. En del kan ha fortsatta besvär av ljudkänslighet och oro.

En del av barnen har epilepsi.

Tumörer

Det är vanligt att personer med Costellos syndrom får tumörer, både godartade (benigna) och elakartade (maligna). Risken för att det någon gång under livet utvecklas maligna tumörer är ökad. Vanligast är maligna tumörer i bindvävnad (rabdomyosarkom), i nervvävnad (neuroblastom) och i urinblåsan. Tumörerna kan utvecklas redan i barndomen. I tonåren och i vuxen ålder får en del godartade vårtliknande tumörer och bröstkörteltumörer (fibroadenom).

Andra symtom

Många barn med Costellos syndrom skelar. De kan även ha försenad synutveckling. Snabba ofrivilliga ögonrörelser (nystagmus) förekommer också. Synen brukar förbättras med åren.

Tänderna har ofta emaljdefekter.

En del vuxna med syndromet får gastroesofageal reflux. Det innebär att magsäckens innehåll tränger upp i matstrupens nedre del. Reflux kan orsaka smärta och inflammation i matstrupen (esofagit). Det kan även leda till infektioner i luftvägarna om magsaft kommer ner i luftstrupen.

Några med syndromet har Chiari 1 missbildning. Det innebär att den nedre delen av lillhjärnan buktar ner mer än 3-5 millimeter genom hålet i skallbasen (foramen magnum). Missbildningen kan leda till olika neurologiska symtom.

Diagnostik

Diagnosen misstänks utifrån kombinationen av symtom, framför allt svårigheter att suga, äta och svälja, kortväxthet, utseendemässiga drag, djupa fåror i handflator och på fotsulor, förkortade hälsenor, skelning, försenad motorisk utveckling och intellektuell funktionsnedsättning. Det kan vara svårt att ställa diagnosen i nyföddhetsperioden eftersom flera av de typiska symtomen kommer först senare.

I de flesta fall kan diagnosen bekräftas med DNA-baserad diagnostik. Mutationer i HRAS kan påvisas hos 80 till 90 procent av dem som har syndromet.

När det inte går att påvisa en mutation i HRAS bör diagnosen omprövas. Då behöver andra syndrom inom sjukdomsgruppen RAS-MAPK-syndromen övervägas, till exempel kardiofaciokutant syndrom (CFC).

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om syndromet och hur det ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma syndrom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Behandlingen inriktas på att lindra symtomen och kompensera för de funktionsnedsättningar syndromet leder till. Eftersom många organsystem kan vara påverkade behöver de flesta kontakt med flera olika specialister och det är viktigt att samordna utredning, behandling och habilitering. Det är också viktigt att familjens behov av psykologiskt och socialt stöd tillgodoses.

Ätsvårigheter utreds av ett nutritionsteam. Teamet ger råd om kost, träning och hjälpmedel som kan underlätta och stimulera ätandet. Teamet bedömer också vilka andra insatser som behövs. Barn och vuxna som inte kan få i sig tillräckligt med näring genom munnen kan få näring genom en sond via näsan. En del behöver näringstillförsel under en längre tid. Då kan maten i stället ges via en sond som läggs genom bukväggen in till magsäcken (gastrostomi). Sonden ersätts ofta med en så kallad knapp (gastrostomiport).

För att ta reda på om barnet har medfött hjärtfel undersöks hjärtat av en barnhjärtläkare (barnkardiolog), som sedan avgör den fortsatta behandlingen och behovet av uppföljning. En uttalad förträngning av lungpulsåderns klaffar (pulmonalisstenos) kan behöva behandlas direkt, antingen med så kallad ballongvidgning eller med en operation. Om hjärtmuskeln är förtjockad kan hjärtats funktion ibland förbättras med läkemedel. Ibland behövs en operation. I sällsynta fall behövs en implanterbar defibrillator (ICD).

Felställningar i handleder och fingrar bedöms av en handkirurg som avgör vilken behandling som behövs. Andra förändringar i leder och skelett utreds av en barnortoped som tar ställning till behandling och eventuella operationer. Bentätheten bör mätas eftersom benskörhet är vanligt hos ungdomar med syndromet. Om det behövs behandlas benskörheten med läkemedel.

Barn med epilepsi utreds och behandlas av en barnneurolog. Epilepsi behandlas med läkemedel.

Om testiklarna inte har vandrat ned i pungen opereras detta tidigt.

För att upptäcka maligna tumörer på ett tidigt stadium är det viktigt med regelbundna kontroller. Godartade hudtumörer opereras bort om de ger upphov till besvär.

Det är viktigt att synen kontrolleras och följs upp regelbundet. Skelning behandlas genom att det ögat med bäst syn täcks med en lapp för att synen på det andra ögat ska övas upp. En del av barnen behöver glasögon. Nedhängande ögonlock (ptos) kan opereras om orsaken är nedsatt muskelfunktion.

Barnen behöver förstärkt förebyggande tandvård och regelbundna kontroller hos tandläkare och tandhygienist.

Habilitering

Barn med Costellos syndrom behöver habiliterande insatser. Habilitering innebär stöd och behandling till personer med en medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning för bästa utveckling utifrån individuella förutsättningar. Habiliteringsteamet har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur svårigheterna de medför i det dagliga livet kan förebyggas och minskas.

Insatserna består bland annat av utredning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Föräldrarna får information och råd om möjligheterna att anpassa bostaden och andra miljöer som barnet vistas i, liksom information om det samhällsstöd som finns att få. Olika former av stöd till föräldrar och syskon ingår också. Kontakt med andra familjer i liknande situation kan ha stor betydelse.

De habiliterande insatserna planeras utifrån barnets behov och förutsättningar, varierar över tid och sker i nära samverkan med närstående och andra i barnets nätverk. I insatserna ingår också att förmedla kunskap till föräldrar och andra i nätverket för att de ska kunna ge stöd utifrån barnets funktionsförmåga.

Många med rörelsenedsättning behöver stöd i den motoriska utvecklingen. Rörelseträning i kombination med ortosbehandling är viktigt för att fördröja utvecklingen av muskelförkortningar (kontrakturer). För att klara av vardagen kan hjälpmedel och anpassning av vardagsmiljön behövas.

Tal-, språk- och kommunikationsförmågan hos barn med Costellos syndrom varierar. Det är därför viktigt att tidigt arbeta med språklig stimulans samt alternativ och kompletterande kommunikation (AKK). Som för alla barn utvecklas kommunikationen i det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn. Föräldrar och andra personer runt barnet behöver få kunskap och vägledning i att använda alternativa kommunikationsvägar för att ge barnet förutsättningar att förstå och uttrycka sig utifrån sin förmåga.

I god tid före skolstarten görs en bedömning av barnets kognitiva nivå för att avgöra vilken typ av stöd som behövs och vilken skolform som kan vara lämplig.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Exempel på insatser är en kontaktfamilj, en stödfamilj, avlösarservice eller ett korttidsboende. Personlig assistans kan ges till den som på grund av omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med grundläggande behov, men också för att öka möjligheten att delta i aktiviteter även när funktionsnedsättningen är omfattande.

I vuxen ålder fortsätter de habiliterande insatserna. I kombination med andra funktionsnedsättningar påverkar den intellektuella funktionsnedsättningen hur mycket stöd man behöver för att klara sitt dagliga liv som vuxen. När den är lindrig kan man leva ett relativt självständigt liv med visst stöd. Är den måttlig behövs mer stöd, men man klarar enklare uppgifter i vardagen. Fortsatt uppföljning av specialister inom vuxensjukvården behövs också.

Forskning

Forskning kring Costellos syndrom pågår både i Europa och i USA. I Sverige bedrivs forskning om RASopatier vid Klinisk genetik, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord costello syndrome.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord costello syndrome.

Resurser

Diagnostik och behandling görs vid barnkliniker vid landets regionsjukhus, samt vid barn- och ungdomshabiliteringar. DNA-diagnostik görs vid avdelningarna för klinisk genetik vid universitetssjukhusen.

Hjärtoperationer av barn görs vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg och vid Skånes universitetssjukhus i Lund.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Costellos syndrom.

Intresseorganisationer

Costello Syndrome Support Group är en internationell föräldraförening, costellokids.com.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, orpha.net, sökord costello syndrome.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Ytterligare information

Den internationella föräldraföreningen Costello Syndrome Support Group har information på engelska på sin webbplats (se under rubriken Intresseorganisationer).

• OMIM (Online Medelian Inheritance in Man), omim.org, sökord: costello syndrome
• GeneReviews (University of Washington), ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116, sökord: costello syndrome
• Orphanet, europeisk databas, orpha.net, sökord: costello syndrome.

Litteratur

Aoki Y, Niihori T, Kawame H, Ohashi H, Tanaka Y, Filocamo M et al. Germline mutations in HRAS proto-oncogene cause Costello syndrome. Nat Genet 2005; 37: 1038-1040.

Axelrad ME, Schwartz DD, Katzenstein JM, Hopkins E, Gripp K. Neurocognitive, adaptive, and behavioral functioning of individuals with Costello syndromes: a review. Am J Med Genet 2011; 157: 115-122.

Costello JM. A new syndrome: mental subnormality and nasal papillomata. Austr J Paediatr 1977; 13: 114-118.

Gripp KW. Tumour predisposition in Costello syndrome. Am J Med Genet 2005; 137: 72-77.

Gripp KW, Lin AE, Stabley DL, Nicholson L, Scott CI, Doyle D et al. HRAS mutation analysis in Costello syndrome: genotype and phenotype correlation. Am J Med Genet 2006; 140: 1-7.

Gripp KW, Innes AM, Axelrad ME, Gillan TL, Parbossingh JS, Davies C et al. Costello syndrome associated with novel germline mutations: an attenuated phenotype? Am J Med Genet 2008; 146: 683-690.

Gripp KW, Lin AE. Costello syndrome: A Ras/mitogen activated protein kinase pathway syndrome (rasopathy) resulting from HRAS germline mutations. Genet Med 2012; 14: 285-292.

Kratz CP, Rapisuwon S, Reed H, Hasle H, Rosenberg, PS. Cancer in Noonan, Costello, Cardiofaciocuteneous and LEOPARD syndromes. Am J Med Genet 2011; 157: 83-89.

Leoni C, Onesimo R, Giorgio V, Diamanti A, Giorgio D, Martini L et al. Understanding Growth Failure in Costello Syndrome: Increased Resting Energy Expenditure. J Pediatr 2016; 170: 322-324.

Siegel DH, Mann JA, Krol AL, Rauen KA. Dermatological phenotype in Costello syndrome: consequences of Ras dysregulation in development. Br J Dermatol 2012; 166: 601-607. 

Tajan M, Paccoud R, Branka S, Edouard T, Yart A. The Rasopathy family: Consequences of germline activation of the RAS/MAPK pathway. Endocr Rev 2018; 39: 676-700. 

White SM, Graham JM, Kerr B, Gripp K, Weksberg R, Cytrynbaum C et al. The adult phenotype in Costello syndrome. Am J Med Genet 2005; 136: 128-135.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit och reviderat underlaget är docent Marie-Louise Bondeson, Akademiska sjukhuset, Uppsala.