Donationsprocessen

Det finns bara en död, men två donationsprocesser. I den ena processen orsakas döden av en svår nytillkommen hjärnskada. I den andra processen orsakas döden av cirkulationsstillestånd. I båda fallen vårdas en döende patient på en intensivvårdsavdelning och donation kan bli aktuellt efter att det har fattats beslut om att livsuppehållande behandling inte längre är meningsfull för patienten.

De två donationsprocesserna är:

  • DBD (Donation after Brain Death) - donation då döden inträffar efter primär hjärnskada. År 2019 hade Sverige 187 DBD-donatorer.

  • DCD (Donation after Circulatory Death) - donation då döden inträffar till följd av cirkulationsstillestånd. År 2019 hade Sverige 4 DCD-donatorer.

Enligt svensk lag är en person död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort, i total hjärninfarkt. Det finns alltså bara en död, men två processer inför en donation.

DBD-processen – donation då döden inträffar efter primär hjärnskada

Processen börjar med att en möjlig donator uppmärksammas. En möjlig donator är en patient som intensivvårdsbehandlas i respirator för en svår nytillkommen hjärnskada och är på väg att utveckla total hjärninfarkt. Total hjärninfarkt uppstår på grund av det höga tryck som svullnaden i hjärnan orsakar, och därmed kommer inget syresatt blod till hjärnan. Uppmärksammandet av en möjlig donator är den mest kritiska punkten i donationsprocessen. Målsättningen är att ingen möjlig donator ska missas.

En transplantationskoordinator ska alltid kontaktas av intensivvårdspersonalen när en möjlig donator har identifierats.

Brytpunktsbeslut

Om det visar sig att fortsatt vård inte längre är meningsfull för patienten, utan enbart innebär en förlängd dödsprocess, fattas ett så kallat brytpunktsbeslut, vilket innebär att man beslutar att avbryta eller inte inleda livsuppehållande behandling, och vården övergår till att bli palliativ. Brytpunktsbeslutet ska fattas i samråd mellan två legitimerade läkare och vara dokumenterat i patientjournalen. De närstående informeras om beslutet i ett så kallat brytpunktssamtal.

Utredning av donationsviljan

För att inleda en donationsprocess krävs att den avlidnes inställning till donation utreds. Sjukvårdspersonalen kontrollerar om patienten har registrerat sin vilja i donationsregistret. Det framgår av förordningen (2018:307) om donationsregister hos Socialstyrelsen, att Socialstyrelsen får medge direktåtkomst till registret för sjukvårdspersonal som arbetar med donationsfrågor och behöver ha tillgång till uppgifterna. Ansvarig sjukvårdspersonal pratar alltid med de närstående oavsett om patienten har registrerat sin vilja i donationsregistret eller inte. Om patienten inte har registrerat sin vilja i donationsregistret, eller på annat sätt gjort sin vilja känd, tillfrågas de närstående om vad patienten sannolikt skulle ha velat. Närstående har rätt till skälig betänketid och måste vara överens om sin tolkning. Om man som närstående inte vill, eller kan, uttolka viljan, antar sjukvården att viljan är positiv. Närstående har dock möjlighet att säga nej till donation om viljan är okänd. Om det inte är aktuellt med donation ska intensivvårdsbehandlingen avslutas.

Fastställande av död

Enligt svensk lag är en person död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. För att möjliggöra donation enligt DBD-processen ska patientens död fastställas med direkta kriterier, det vill säga kännetecken som visar på total hjärninfarkt. Detta sker enligt särskilt protokoll som innefattar två kliniska neurologiska undersökningar och i vissa fall kompletteras dessa med röntgenundersökning av blodkärlen till hjärnan (cerebral angiografi). Respiratorn kopplas inte bort utan fortsätter att hålla organen syresatta för att bibehålla funktion och kvalitet fram till uttagsoperationen.

Donatorkaraktärisering

Donatorkaraktärisering innebär att den avlidna patientens medicinska lämplighet att bli donator utreds, vilket IVA-läkaren ansvarar för. Den medicinska lämpligheten utreds genom granskning av patientjournaler, inhämtande av uppgifter om sjukdomar eller eventuella kontraindikationer, laboratorieprovtagning samt röntgenundersökningar.

Tillvaratagandet av organ

Uttagsoperationen måste påbörjas inom 24 timmar från att patienten dödförklarats. Ett uttagsteam från någon av transplantationsenheterna reser till donatorsjukhuset där uttagsoperationen sker. Uttagsoperationen liknar en vanlig operation och sker med största respekt för den avlidna. När organen är frilagda stängs respiratorn av. I väntan på att organen ska transplanteras förvaras de nedkylda i speciella transportbehållare. Tiden som organen är utan syresättning måste hållas kort. Ett hjärta bör vara på plats hos den mottagande patienten inom fyra timmar, lever och lunga inom tolv timmar, och njurar inom ett dygn. Ju längre tid som går, desto större är risken att det donerade organet tar skada och inte uppnår acceptabel funktion för transplantation. Det donerade organet transporteras till någon av landets fem transplantationssjukhus där mottagare av organet väntar och transplantationsoperationen genomförs.

Efter uttagsoperationen får de närstående ta ett sista farväl av den avlidne och begravning kan ske i vanlig ordning.

DCD-processen – Donation då döden inträffar till följd av cirkulationsstillestånd

Den andra donationsprocessen, som håller på att införas som ett komplement till DBD i Sverige, är donation då döden inträffar till följd av cirkulationsstillestånd, och döden fastställs genom indirekta kriterier. Den kallas DCD (Donation after Circulatory Death). Den innebär att total hjärninfarkt uppstått till följd av att hjärtat slutat slå och syresatt blod inte längre når hjärnan. Genom att införa den här donationsprocessen kan det möjliggöra att fler kan donera efter sin död.

Den här donationsprocessen liknar DBD-processen i de första stegen. Det inkluderar att en möjlig donator uppmärksammas, brytpunktsbeslutet fattas och patientens inställning till donation utreds. Efter det att livsuppehållande behandling avbrutits, det vill säga att patienten har kopplats bort från respiratorn, får det inte gå längre tid än tre timmar innan cirkulationen upphör för att donation ska vara möjlig. När patientens hjärta slutar att slå, det vill säga cirkulationen upphört, då startar fem minuter lång väntetid, en så kallad no-touch-period. Om ingen cirkulation eller andningsrörelser registrerats under dessa fem minuter dödförklaras patienten med indirekta kriterier (kännetecken som visar på varaktigt hjärt- och andningsstillestånd). Under den här väntetiden har total hjärninfarkt utvecklats. Därefter behöver donationsoperationen påbörjas skyndsamt eftersom organen inte är syresatta.

Transplantationsoperationen

Efter donationsoperationen transporteras organen till ett eller flera transplantationssjukhus beroende på vilka organ som tagits tillvara. På transplantationssjukhuset är allt förberett inför transplantationsoperationen som kan starta när organet mottagits. Några veckor efter transplantationen får IVA-personalen återkoppling från transplantationskoordinatorn med information om hur det har gått för mottagaren av organet. Denna information förmedlas till organdonatorns närstående. Mottagaren och donatorns närstående är anonyma för varandra. Fullständig sekretess gäller och IVA-personalen har ingen information om vem som är mottagare av organ.

Nyckelfunktioner i donations- och transplantationsprocessen

Donationsprocesserna omfattar flera steg och bygger på ett omfattande multiprofessionellt samarbete.

Vårdgivarens ansvar

Vårdgivare inom hälso- och sjukvården har en skyldighet att främja organ- och vävnadsdonation. Det är vårdgivarens ansvar att det finns tillgång till donationsansvarig läkare och donationsansvarig sjuksköterska i donationsverksamheten. Donations- och transplantationsverksamheterna ska ha ett ledningssystem som innehåller de rutiner och processer som behövs för en hög kvalitet. Detta innefattar att säkerställa att verksamheten är organiserad på ett sådant sätt att möjliga donatorer identifieras, att verksamheten i övrigt främjar donation och att donationsförfarandet fungerar tillfredsställande.

Det ingår i intensivvårdens uppdrag att uppmärksamma möjligheten till organdonation när en patient under pågående intensivvård utvecklar total hjärninfarkt.

Donationsansvarig läkare och donationsansvarig sjuksköterska

På de sjukhus där donation av organ och vävnader får ske ska det alltid finnas en tillsatt donationsansvarig läkare (DAL) och en donationsansvarig sjuksköterska (DAS). Det är vårdgivarens ansvar att se till att detta finns. DAL och DAS ska ha det övergripande ansvaret för att samordna donationsverksamheten, främja samarbetet mellan olika vårdgivare och stödja kvalitetssäkringen i den verksamhet som omfattar donation av organ från avlidna personer. DAL och DAS bör få en skriftlig uppdragsbeskrivning och få avsätta tid för uppdraget. DAL och DAS arbetar aktivt för att uppmärksamma möjliga donatorer, de har ansvar att sam-ordna och främja samarbete och att stödja kvalitetssäkringen i donationsverksamheten som verksamhetschefen är ansvarig för.

Mer information om uppdraget för DAL och DAS

I varje region finns en regionalt donationsansvarig läkare och en regionalt donationsansvarig sjuksköterska som har i huvuduppgift att ge stöd till donationsverksamheterna i sin region, samverka regionövergripande och vara en länk mellan det lokala och det nationella donationsarbetet.

I region Stockholm och i Sydöstra regionen finns även donationsspecialiserade sjuksköterskor (DOSS) som bistår IVA i donationsprocessen.

Transplantationskoordinator och transplantationskirurg

Den vårdgivare som ansvarar för donationsverksamhet ska säkerställa att en transplantationskoordinator kontaktas när en möjlig donator har identifierats. Transplantationskoordinatorn är länken mellan intensivvården och transplantationsverksamheten, och har det övergripande samordningsansvaret. Transplantationskoordinatorns uppgift är att inhämta och samordna information både om donatorn och mottagarna av organ, alltså patienterna som står på väntelista. Transplantationskoordinatorn är ansvarig för allokering av organ och vissa vävnader. Koordinatorn ser till att rätt organ kommer till rätt mottagare i rätt tid. När utredningen av donationsviljan påbörjas är det i de flesta fall koordinatorn som söker i donationsregistret. Efter att transplantationsoperationen är genomförd ansvarar koordinatorn för registrering och spårbarhet. Koordinatorn ansvarar för att en tillvarataganderapport upprättas.

Det är transplantationskirurgerna som beslutar vilka organ som kan vara medicinskt lämpliga att tillvarata för transplantation. Ett transplantationsteam reser till donatorsjukhuset och genomför uttagsoperationen i samarbete med lokal sjukvårdspersonal. Själva transplantationen sker senare på något av de fyra transplan-tationssjukhusen.

Vävnadssamordnare och vävnadsdonationsutredare

Vävnadssamordnare eller vävnadsdonationsutredare (ofta donationsansvariga sjuksköterskor) identifierar möjliga donatorer inom sjukvården och bårhusverksamheten. Utredare inom rättsmedicinsk verksamhet identifierar möjliga donatorer som kommer till rättsmedicin.

Definitioner organdonation för DBD-processen – donation då döden inträffar efter primär hjärnskada

Svår nytillkommen hjärnskada

  1. Akut hjärnskada (t.ex. blödning, trauma, stroke)
  2. Subakut eller kronisk process (till exempel hjärntumör) som övergår i ett akut skede (till exempel svullnad pga tumör, postoperativ blödning)

Möjlig donator

Patient med svår nytillkommen hjärnskada, som vårdas i ventilator vid ankomst till, eller under vårdtiden på, intensivvårdsavdelning och båda punkterna 1-2 nedan är uppfyllda:

  1. RLS > 6 eller GCS < 5
  2. Nytillkommet bortfall av minst en kranialnervsreflex

Potentiell donator

En möjlig donator som visar tecken på att ha utvecklat total hjärninfarkt och diagnostik planeras med direkta kriterier

Dödförklarad potentiell donator

En potentiell donator som dödförklarats med direkta kriterier

Lämplig donator

En dödförklarad potentiell donator där samtycke till donation finns och patienten är medicinskt lämplig som donator

Aktuell donator

En lämplig donator där hudincision gjorts i syfte att omhänderta organ för transplantation eller där minst ett organ tagits ut i syfte att transplanteras

Faktisk donator

En aktuell donator där minst ett organ har tagits till vara och transplanterats

Ovanstående definitioner togs fram utifrån en internationell överenskommelse och har anpassats till svenska förhållanden av en expertgrupp och uppdaterades i samband med en revision av kvalitetsindikatorer för donation från avlidna.

Ett arbete kommer att påbörjas för att anpassa de motsvarande definitionerna för DCD-processen till svenska förhållanden.

Läs mer: The critical pathway for deceased donation: reportable uniformity in the approach to deceased donation

Vävnadsdonation

Till skillnad från organdonation är vävnadsdonation möjlig vid fler dödsfall, eftersom vävnader inte behö-ver vara försörjda med syresatt blod när de tas tillvara för donation. Hälso- och sjukvården har därför längre tid på sig att ta tillvara vävnader än organ. Det är dock viktigt att den avlidnes kropp kommer i kylförvar inom 6 timmar efter döden, samt att blodprov för smittscreening tas inom 24 timmar efter dödsfallet. Vävnader ska i regel tillvaratas inom 48 timmar efter att döden inträffat. Vävnader kan också förvaras längre tid än organ innan de transplanteras. Precis som vid organdonation krävs en positiv viljeyttring till donation av vävnader. Många avlidna kan dock inte bli vävnadsdonatorer eftersom antalet kontraindikationer är omfattande.

Varje år transplanteras omkring 1300 vävnader i Sverige, drygt 800 av dessa är hornhinnor. Hornhinnor från en avliden donator kan förbättra synen för upp till 5 personer.

Hjärtklaffarna kan tas tillvara från ett hjärta som inte kan användas för organtransplantation. Man tillvara-ar då hjärtat under uttagsoperationen och skickar sedan hjärtat till vävnadsinrättningen för vidare bearbetning och preparering av hjärtklaffar.

Publicerad: