Vi använder kakor för att förbättra webbplatsen

Den här webbplatsen använder kakor (cookies) för att underlätta ditt besök och för att göra webbplatsen bättre. Läs mer om kakor.



Användning, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika hos ungdomar under 18 år

  • Tillstånd: Användning, missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika hos ungdomar under 18 år
  • Åtgärd: Multidimensional family therapy (MDFT)

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har visat goda resultat på cannabis- och alkoholanvändande.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Multidimensional family therapy (MDFT) är en familjebaserad terapimetod som ges på indikation till ungdomar med substansbruk, missbruk eller beroende samt utåtagerande och antisociala problem. Behandlingen kan levereras i olika former, till exempel i hemmet, på institution, på kontoret, som intensivbehandling samt i öppenvårdsformat och som dagbehandling. Behandlingen ges en till tre gånger i veckan under en tidsrymd av fyra till sex månader, beroende på problemkaraktär och andra förutsättningar. Terapeuten jobbar med fyra olika behandlingsdomäner utifrån den risk- och skyddsprofil som tagits fram för familjen. I ungdomsdomänen fokuserar behandlaren bland annat på att motivera ungdomen till behandling, att kommunicera effektivt, problemlösning, etcetera. Föräldradomänen fokuserar bland annat på att engagera föräldrarna i behandling, sätta gränser, övervaka, etcetera. Den interaktionella domänen fokuserar bland annat på att minska familjekonflikter, öka den emotionella sammanhållningen i familjen samt öka förmågan att lösa familjerelaterade problem. Den extrafamiljära domänen fokuserar bland annat på att öka familjens komptens i alla sociala system där ungdomen finns.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid användning, missbruk eller beroende av substanser bland ungdomar under 18 år

  • ger MDFT en liten till måttlig effekt på användning, missbruk eller beroende av substanser som är likvärdig eller något bättre jämfört med andra aktiva behandlingar såsom kognitiv beteendeterapi (KBT) i grupp, familjebaserad psykoedukation i grupp, individuell KBT, manualbaserad gruppintervention baserad på KBT och social inlärningsteori, två individuella sessioner motivationshöjande behandling (MET) följt av tre gruppsessioner KBT (MET/KBT5) eller psykodynamisk terapi efter tolv månader (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • ger MDFT en måttlig effekt på antisocialt eller externaliserande beteende jämfört med sedvanlig behandling (till exempel psykodynamisk terapi eller KBT) eller manualbaserad gruppintervention baserad på KBT och social inlärningsteori (måttligt vetenskapligt underlag)
  • tycks MDFT ge en liten effekt på återhämtning (inga bruk-, missbruks- eller beroendeproblem samt har inte varit institutionaliserad den senaste månaden), som är likvärdig effekten av andra aktiva behandlingar såsom MET/KBT5, eller adolescent community reinforcement approach (ACRA) efter tolv månader (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Det saknas information i studierna om oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

MDFT har studerats i fem randomiserade kontrollerade studier där fyra kommer från USA och en från Europa. Totalt ingår 1 439 ungdomar i dessa studier med en ålder mellan 11 och 19 år, varav den vanligaste åldern är cirka 15 år. Vid översynen av riktlinjerna 2017 identifierades två systematiska översikter [1, 2]. Dessa studier bedöms dock inte förändra slutsatserna och har därför inte inkluderats i underlaget. I de fem randomiserade kontrollerade studierna förekommer ett stort antal olika effektmått som på lite olika men ändå överensstämmande sätt mäter ungdomens användande av framför allt cannabis men också alkohol och i mindre utsträckning andra narkotiska preparat. De olika kontrollgrupper som förekommer i studierna är alla andra former av högkvalificerad behandling. I den europeiska studien mäts MDFT mot sedvanlig behandling (psykodynamisk terapi eller KBT), men i ingen av studierna förekommer obehandlade kontrollgrupper. MDFT jämförs på så sätt mot andra i vissa fall redan väl etablerade behandlingar eller behandlingar som bygger på kända fungerande principer eller insatsformer, till exempel KBT, case management och föräldrastöd.

Inklusionskriterierna till studierna varierar, men innefattar nästan alltid ett missbruk eller beroende av cannabis där alkohol och andra droger också kan förekomma. Ungdomarna har också ofta andra problem i form av antisociala beteenden och psykiatriska svårigheter. Ungdomarna har valts ut till dessa studier för att man bedömer att de kan fungera i öppna vårdformer. Man kan därför anta att inte de med allra störst problem finns med i dessa studier. Ungdomarna är i stor utsträckning rekryterade från den amerikanska kriminalvården där de är dömda för olika saker, gissningsvis oftast för narkotikabrott. Detta gör att dessa grupper av ungdomar som finns i studierna inte nödvändigtvis är de samma som skulle kunna tänkas bli föremål för behandling med MDFT i Sverige om vi tänker att metoden ska implementeras i socialtjänstens behandlingsgrupper som jobbar med ungdomsmissbruk. Undantaget från denna regel är den europeiska studien där ungdomarna i allt väsentligt självmant sökt behandling tillsammans med sin i familj eller i vissa färre förekommande fall varit tvungna att ta emot behandling. I samtliga studier är uppföljningstiden upp till tolv månader vilket ger en viss stabilitet i analysen av hur effektiv behandlingen är i ett eftervårdsförlopp.

I den första studien [3] med 182 deltagare jämförs MDFT med två andra aktiva insatser: en KBT-gruppintervention och en familjebaserad psykoedukativ insats. Ungdomarna är 13–18 år och slumpas till en av de tre behandlingarna. Det primära effektmåttet är definierat alkohol och cannabisanvändande på Adolescent Drug Use Scale. Uppföljningstiden är sex och tolv månader. Vid analys av de olika mättillfällena fann man att alla interventioner var signifikant effektiva i att de minskade ungdomarnas substansanvändande över tid och genom uppföljningarna. Ingen av behandlingarna var överlägsen den andra men MDFT hade i medeltal över de olika mättillfällena den största minskningen av substansanvändande bland ungdomarna. Studien är välgjord men har ett relativt högt bortfall som gör att många försvinner i uppföljningarna. Vidare räknar man inte intention-to-treat-analyser vilket kan innebära att effekterna av behandlingarna överskattas. Vidare är hela studiegruppen rekryterad från kriminalvårdssystemet vilket gör överförbarheten oklar till svenska förhållanden.

Den andra studien [4] med 224 deltagare jämför MDFT med en annan aktiv insats, individuell KBT. Ungdomarna i studien är 13–18 år och har en missbruks- eller beroendediagnos och majoriteten rekryteras från kriminalvården, övriga från den klinik som ingår i studien. Utfallsmåttet är hur många dagar de senaste 30 dagarna som ungdomarna har använt cannabis (mätt med Timeline Follow-Back). Uppföljningstiden är tolv månader med mätning också efter sex månader. Vid analys av resultaten fann man att båda behandlingarna var signifikant effektiva att öka antalet dagar då ungdomarna inte rapporterade något cannabisanvändande. Det fanns dock inga skillnader mellan behandlingarna avseende effektivitet i detta avseende. Studien är i allt väsentligt välgjord med god kontroll och många terapeuter och adherence-skattningar. Ett problem för överförbarhet är att nästan tre fjärdedelar av studiepopulationen var afroamerikaner med deras på gruppnivå högre sociala utsatthet än vad man kan förvänta sig finna i Sverige. Bortfallet i uppföljningarna är högt, men då intention-to-treat-analyser genomförts kan man anta att effektmåtten blir konservativt och det kan vara så att effekten kunnat bli högre om fler kunnat följas upp.

Den tredje studien [5] med 83 deltagare jämför MDFT med en annan aktiv insats, en manualbaserad gruppintervention som bygger på social inlärningsteori och KBT. Ungdomarna i studien är 11–15 år och har ett användande av cannabis eller alkohol och i vissa fall ett missbruk eller beroende. Barnen eller ungdomarna är rekryterade i första hand via kriminalvården och skolan. Utfallsmåtten i studien var dels en beräkning av antalet substansproblem mätt med Substance Use and Abuse Subscale som är inkluderat i instrumentet Posit. Det andra effektmåttet var antal dagar senaste 30 dagarna som man använt någon substans, mätt med Timeline Follow-Back. Vad gäller det första effektmåttet fann man att båda behandlingarna hade statistiskt säkerställda effekter i att minska antalet substansproblem hos ungdomarna och att MDFT var associerat med en snabbare minskning av användande under uppföljningsperioden (effektstorlek Cohens d 1,37). För det andra effektmåttet fann man att MDFT signifikant minskade antalet dagar som substanser användes jämfört med gruppbehandlingen (effektstorlek Cohens d 0,77). Det tredje effektmåttet rör antisociala beteenden där man fann att MDFT har en låg effektstorlek (0,31) vad gäller att minska antalet antisociala handlingar jämfört med kontrollbetingelsen under uppföljningsperioden. Studien är relativt välgjord om än ganska liten. Studien har relativt god överförbarhet då många rekryterades från skolan som mer är lik den vanligaste svenska rekryteringskanalen. Vidare är bortfallet i studien relativt lågt, vilket ökar säkerheten i resultaten.

Den fjärde studien [6] med 600 deltagare jämför MDFT med två andra interventioner. Interventionerna är MET och KBT5, och ACRA. Ungdomarna i studien är mellan 13 och 18 år med den vanligaste ålder 15–16 år med lättare till tyngre missbruksproblem. Rekrytering till studierna skedde framför allt från kriminalvården och de kliniker som ingick i studien. Utfallsmåtten i studien är antalet dagar utan droganvändande under uppföljningsperioden (tolv månader) samt andelen som är på väg tillbaka (in recovery), också det mätt under en tolv månaders uppföljningsperiod. För båda effektmåtten gäller att samtliga i studien ingående behandlingar visade på ett positivt behandlingsresultat, men analyserna visade inte på några statistiskt signifikanta skillnader mellan de olika behandlingarna. Studien är välgjord och stor med ett stort antal olika interventioner som prövas.

Den femte studien [7, 8] med 450 deltagare från ett flertal mellaneuropeiska länder jämför MDFT med sedvanlig behandling vid de kliniker där studien genomförs. Studien är alltså en multicenter och multinationell studie. Ungdomarna var mellan 13 och18 år varav 85 procent var pojkar och 40 procent hade invandrarbakgrund. Alla ungdomarna hade en missbruks- eller cannabisberoende diagnos. Rekrytering till studien skedde inom respektive kliniks ordinarie verksamhet och innebar att de allra flesta ungdomar eller familjer frivilligt sökt sig till behandlingen, en mindre andel hade dock gått i behandlingen under tvång. MDFT jämfördes med ett antal olika behandlingar där alla var av individuell karaktär och innefattade psykodynamisk terapi och KBT till olika grad och varianter. Effektmåttet, andelar med cannabisberoende efter tolv månader, visade att MDFT är signifikant bättre än sedvanlig behandling att få ungdomar att minska sin cannabisanvändning så att de inte längre uppfyller beroendediagnosen. Effektmåttet, andel dagar som man använder cannabis, är inte signifikant skilt mellan behandlingarna men det finns en tydlig trend mot att MDFT är bättre på att minska antalet dagar då cannabis används. Dock minskar båda behandlingarna signifikant antalet dagar där studiedeltagarna använder cannabis. MDFT är signifikant bättre (måttlig effekt) att minska antalet dagar då man använder cannabis bland de i studiepopulationen som har svåra missbruksproblem jämfört med sedvanlig behandling. För effektmåttet självrapporterat externaliserat beteende är MDFT signifikant bättre (liten effekt) att minska dessa beteenden under en tolvmånaders uppföljningsperiod jämfört med sedvanlig behandling. Studien är mycket välgjord och uppfyller i allt väsentligt CONSORT-kriterierna för en randomiserad kontrollerad studie. Bortfallet i uppföljningarna är lågt till mycket lågt vilket gör att resultaten upplevs som stabila och trovärdiga. 

Saknas någon information i studierna?

-

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. Liddle, HA. Adapting and implementing an evidence-based treatment with justice-involved adolescents: the example of multidimensional family therapy. Family process. 2014; 53(3):516-28.
  2. van der Pol, TM, Hoeve, M, Noom, MJ, Stams, GJ, Doreleijers, TA, van Domburgh, L, et al. Research Review: The effectiveness of multidimensional family therapy in treating adolescents with multiple behavior problems - a meta-analysis. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 2017.
  3. Liddle, HA, Dakof, GA, Parker, K, Diamond, GS, Barrett, K, Tejeda, M. Multidimensional family therapy for adolescent drug abuse: results of a randomized clinical trial. Am J Drug Alcohol Abuse. 2001; 27(4):651-88.
  4. Liddle, HA, Dakof, GA, Turner, RM, Henderson, CE, Greenbaum, PE. Treating adolescent drug abuse: a randomized trial comparing multidimensional family therapy and cognitive behavior therapy. Addiction (Abingdon, England). 2008; 103(10):1660-70.
  5. Liddle, H, Rowe, C, Dakof, G. Multidimensional Family Therapy for Young Adolescent Substance Abuse: Twelve-Month Outcomes of a Randomized Controlled Trial. Journal of consulting and clinical psychology. 2009; 77(1):12-25.
  6. Dennis, M, Godley, SH, Diamond, G, Tims, FM, Babor, T, Donaldson, J, et al. The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: main findings from two randomized trials. J Subst Abuse Treat. 2004; 27(3):197-213.
  7. Schaub, MP, Henderson, CE, Pelc, I, Tossmann, P, Phan, O, Hendriks, V, et al. Multidimensional family therapy decreases the rate of externalising behavioural disorder symptoms in cannabis abusing adolescents: outcomes of the INCANT trial. BMC psychiatry. 2014; 14:26.
  8. Rigter, H, Henderson, CE, Pelc, I, Tossmann, P, Phan, O, Hendriks, V, et al. Multidimensional family therapy lowers the rate of cannabis dependence in adolescents: a randomised controlled trial in Western European outpatient settings. Drug and alcohol dependence. 2013; 130(1-3):85-93.

Arbetsdokument

Psykologisk eller psykosocial behandling för ungdomar

 

Kontakt

Stefan Brené
075-247 30 00