Vi använder kakor för att förbättra webbplatsen

Den här webbplatsen använder kakor (cookies) för att underlätta ditt besök och för att göra webbplatsen bättre. Läs mer om kakor.



Bröstcancer, stadium II, HER2-positiv

  • Tillstånd: Bröstcancer, stadium II, HER2-positiv
  • Åtgärd: Neoadjuvant behandling med kemoterapi, dubbel HER-2-blockad (lapatinib eller pertuzumab) innehållande trastuzumab

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden ger stor effekt.

Kommentar: Åtgärden ger bättre effekt än neoadjuvant behandling med kemoterapi och trastuzumab vid bröstcancer, stadium II och HER2-positiv, dubbelblockad ger dock en väsentligen bättre antitumoral effekt. För lapatinibkombinationen får man en ökad frekvens av biverkningar medan motsvarande biverkningsökning inte ses vid tillägget av pertuzumab.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor sammanvägd svårighetsgrad eftersom det innebär en mycket stor påverkan på livskvalitet och mycket stor påverkan på livslängd.

Tidig bröstcancer är ett potentiellt livshotande men med kirurgisk terapi botbart tillstånd, vissa av patienterna i denna grupp är dock inte ens tekniskt behandlingsbara med enbart kirurgi eller så är deras prognos utan tilläggsbehandling alltför dålig utan ytterligare åtgärder. Andelen patienter som efter primär terapi inte drabbas av återfall eller död i bröstcancer ökar tydligt genom användande av adjuvanta behandlingsmodaliteter.

I en situation då allt fler patienter kan behandlas framgångsrikt för sin cancer får livskvalitetsaspekter en allt mer central betydelse, till exempel kan det anses vara en fördel för kvinnan att kunna erbjudas en bröstbevarande terapi istället för mastektomi under förutsättning att behandlingsresultatet i övrigt är likvärdigt.

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

För kvinnor med bröstcancer, stadium II, HER2-positiv, ger neoadjuvant behandling med kemoterapi, trastuzumab och lapatinib

  • högre andel patologiskt kompletta remissioner jämfört med behandling med trastuzumab (hög evidensstyrka)
  • högre andel biverkningar av grad 3–4 jämfört med behandling med trastuzumab (hög evidensstyrka).

För kvinnor med bröstcancer, stadium II, HER2-positiv, ger neoadjuvant behandling med kemoterapi, trastuzumab och pertuzumab

  • högre andel patologiskt kompletta remissioner jämfört med behandling med trastuzumab (hög evidensstyrka)
  • ingen högre biverkningsfrekvans av grad 3–4 jämfört med behandling med trastuzumab (hög evidensstyrka).

Från NeoALTTO-studien finns det inte några överlevnadsdata rapporterade. Kombinationen av lapatinib och trastuzumab gav en statistisk signifikant högre respons rate, 51,3 procent jämfört med 29,5 procent för enbart trastuzumab och 24,7 procent för enbart lapatinib [1].

Den andra studien visar resultat på patologiskt komplett remission. Kombinationen av trastuzumab och lapatinib gav patologiskt komplett remission hos 46,7 procent. Behandling med trastuzumab gav 25 procent och behandling med lapatinib gav 26,3 procent. Skillnaden till fördel för kombinationsbehandlingen är statistiskt signifikant (p = 0,019). Inga överlevnadskurvor finns presenterade för studien [2].

I den randomiserade studien i den neoadjuvanta situationen där man studerat tillägg av pertuzumab till antingen tratuzumab, docetaxel eller trastuzumab och docetaxel var de patologiska kompletta remissionsnivåerna 29 procent för kombinationen trastuzumab och docetaxel, 45,8 procent för kombinationen pertuzumab, trastuzumab och docetaxel, 16,8 procent för kombinationen pertuzumab och trastuzumab och 24 procent för kombinationen pertuzumab och docetaxel [3]. Tillägget av pertuzumab till standardkombinationen trastuzumab och docetaxel ökar alltså den patologiska kompletta remissionsfrekvensen från 29 procent till 45,8 procent (p = 0,014). De allvarliga biverkningarna var inte annorlunda än de övriga jämförelsegrupperna. Som väntat såg man en lägre biverkningsfrekvens när enbart antikropparna trastuzumab och pertuzumab användes än när också kemoterapi ingick.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

I NeoALLTO-studien noterades inga allvarliga störningar av hjärtfunktionen. Frekvensen av diarré, grad 3, var högre med lapatinib, 23 jämfört med 2 procent för trastuzumab. Frekvensen av leverenzymförändringar, grad 3, var högre med lapatinib, 18 jämfört med 7 procent för trastuzumab [1].

I GBG44-studien [4] slutade 10 procent fler sin behandling med lapatinib jämfört med trastuzumab, sannolikt beroende på mer biverkningar. De förefaller även vara något mer markerade under behandling med antracyklin jämfört med docetaxel [4]. Generellt finns det en trend till något mer hjärtbiverkningar för trastuzumab än för lapatinib. Tillägget av pertuzumab till trastuzumab har generellt sett och kanske något förvånande lite adderande biverkningar jämfört med tidigare standardbehandling, kemoterapi och trastuzumab.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår två randomiserade studier. NeoALTTO-studien [1] med 455 personer jämför lapatinib med trastuzumab vid HER2-positiv tidig bröstcancer, 154 patienter randomiserades till lapatinib, 149 till trastuzumab och 152 till kombination med lapatinib och trastuzumab. Lapatinib eller trastuzumab gavs som singelterapi de första 6 veckorna. Därefter gavs de i kombination med paklitaxel i ytterligare 12 veckor innan definitiv kirurgi. Postoperativt fick patienterna adjuvant kemoterapi kombinerad med lapatinib eller trastuzumab under totalt 52 veckor.

En studie [2] jämför preoperativ kemoterapi och trastuzumab, kemoterapi och lapatinib samt kemoterapi, trastuzumab och lapatinib. I studien gavs preoperativ kemoterapi med paklitaxel i 12 veckor, följt av FEC-terapi i fyra kurer var tredje vecka. Patienterna lottades till tillägg av veckovis trastuzumab, lapatinib (1 500 mg/dag) eller en kombination med trastuzumab och lapatinib (1 000 mg/dag).

Utöver dessa tre prospektiva randomiserade neoadjuvanta studier finns det offentlig och citerbar information beskrivande de första säkerhetsdata från den adjuvanta ALTTO-studien. Där ingår 8 000 patienter i fyra armar. Det är standardarmen med trastuzumab i 1 år, en arm med enbart lapatinib i 1 år samt två armar med olika kombinationer av trastuzumab och lapatinib i olika tidsperioder. Data från den första säkerhetsanalysen visade att effekten var så påtaglig mycket sämre i armen med enbart lapatinib, att den fick stängas. Samtliga patienter i denna arm erbjöds att få trastuzumab. Läkemedelsverket beslutade att man inte skulle godkänna någon ALLTO-studie i Sverige. Inom parantes kan anföras att SweBCG starkt rekommenderat att studien inte skulle göras i Sverige. Detta på grund av att data för lapatinib vid planeringen av denna studie ansågs alltför bräckliga. De baserade sig på en prospektiv och randomiserad studie [4].

NeoSphere-studien är en multicenter, prospektiv och randomiserad fas III studie med fyra behandlingsarmar [3]. 417 patienter utvärderades och randomiserades i studien och av dessa var det 107 patienter som randomiaserade till den tidigare standardbehandlingen trastuzumab och docetaxel. Ett lika stort antal randomiserades till dennna behandling med tillägg av pertuzumab. Den tredje behandlingsarmen med 108 patienter erhöll bara antikropparna trastuzumab och pertuzumab. 96 patienter randomiserades till den fjärde gruppen, pertuzumab och docetaxel. Primär målsättning i studien var frekvens av patologiska remissioner i bröstet. Efter genomförd neoadjuvant terapi och operation erhöll patienterna tre cykler med FEC-baserad terapi. Strålbehandling och hormonell terapi gavs efter varje institutions behandlingsrekommendationer.

Saknas någon information i studierna?

Data om totalöverlevnad, progressionsfri överlevnad och livskvalitet saknas.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden hos det specifika tillståndet.

Referenser

  1. Baselga, J, Bradbury, I, Eidtmann, H, Di Cosimo, S, de Azambuja, E, Aura, C, et al. Lapatinib with trastuzumab for HER2-positive early breast cancer (NeoALTTO): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2012; 379(9816):633-40.
  2. Guarneri, V, Frassoldati, A, Bottini, A, Cagossi, K, Bisagni, G, Sarti, S, et al. Preoperative chemotherapy plus trastuzumab, lapatinib, or both in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer: results of the randomized phase II CHER-LOB study. J Clin Oncol. 2012; 30(16):1989-95.
  3. Gianni, L, Pienkowski, T, Im, YH, Roman, L, Tseng, LM, Liu, MC, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012; 13(1):25-32.
  4. Geyer, CE, Forster, J, Lindquist, D, Chan, S, Romieu, CG, Pienkowski, T, et al. Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2006; 355(26):2733-43.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning - läkemedelsbehandling vid bröstcancer