/
/
/

Djup dentinkariesskada med risk för läsion

  • Tillstånd: Djup dentinkariesskada med risk för läsion
  • Åtgärd: Stegvis (successiv) exkavering

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Tandvården bör

  • erbjuda personer med djup dentinkariesskada behandling med stegvis exkavering.

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor påverkan på den orala hälsan. Stegvis exkavering ger en minskad risk för pulpaläsion och behov av en mer omfattande behandling. Åtgärden bedöms vara kostnadseffektiv jämfört med en omedelbar och fullständig exkavering. Effekt av åtgärd har bedömts både med stöd från ett vetenskapligt underlag och med stöd av Socialstyrelsens expertgrupp där det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet innebär en stor påverkan på den orala hälsan till följd av en måttlig grad av smärta eller obehag, en stor grad av sjukdom eller vävnadsskada, en liten grad av nedsatt förmåga att äta, tugga eller tala, en liten grad av påverkan psykologiskt och socialt, en stor framtida risk för smärta eller obehag, en stor framtida risk för sjukdomar eller vävnadsskador, en måttlig framtida risk för nedsatt förmåga att äta, tugga eller tala och en måttlig framtida risk för påverkan psykologiskt och socialt.

Vilka studier ingår i granskningen?

SBU [1] identifierade två randomiserade kontrollerade studier med medelhög kvalitet [2-3] samt en kontrollerad klinisk studie med låg kvalitet [4], som jämför effekten av en omedelbar fullständig exkavering med en stegvis exkavering avseende risken för pulpaexponering i primära och permanenta tänder. SBU bygger sin slutsats på följande studier där andelen pulpaexponeringar registrerades efter en stegvis exkavering jämfört med en omedelbar fullständig exkavering. Leksell med flera [2] utvärderade effekten av exkavering av djup karies i 134 permanenta tänder hos 116 patienter i åldrarna 6–16 år. Stegvisa exkaveringar utfördes i 57 tänder medan direkta och fullständiga exkaveringar utfördes i 70 tänder (bortfall sju personer). Magnusson och Sundell [3] utvärderade exkaveringar av djup karies i 110 primära molarer hos 55 patienter i åldrarna 5–10 år. Hälften av tänderna behandlades med en stegvis exkavering medan återstående kariesangrepp exkaverades fullständigt vid samma behandlingstillfälle.

Efter SBU:s rapport från 2009 har det tillkommit en publicerad randomiserad kontrollerad studie [5] av medelhög kvalitet som har jämfört stegvis exkavering med direkt fullständig exkavering på 314 vuxna personer (en tand per person). En stegvis exkavering utfördes på 156 tänder och en direkt fullständig exkavering på 158 tänder. Effektmåtten var dels frekvensen av pulpaexponeringar och dels pulpaöverlevnaden efter ett år (bortfall 22 procent).

Vilken effekt har åtgärden?

Slutsatser:

  • Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att pulpan exponeras dubbelt så ofta vid en direkt fullständig exkavering som vid en stegvis exkavering (SBU ⊕⊕ΟΟ)
  • För vuxna med en djup dentinkariesskada kan en stegvis exkavering minska risken för pulpaexponering jämfört med en omedelbar fullständig exkavering (expertgruppsbedömning).

SBU [1] fann att risken för pulpaexponering ökar signifikant vid en direkt fullständig exkavering jämfört med vid en stegvis exkavering. Leksell med flera [2] visade att stegvisa exkaveringar resulterade i pulpaexponering i 10 av 57 tänder. I gruppen där karies exkaverades direkt uppkom pulpaexponering i 28 av 70 tänder (relativ risk 2,3; konfidensintervall 1,65–2,91). Magnusson och Sundell [3] visade att endast 8 av 55 tänder uppvisade pulpaexponering i samband med den stegvisa exkaveringen. Vid en direkt fullständig exkavering uppträdde pulpaexponering i 29 av 55 tänder (relativ risk 3,6; konfidensintervall 2,94–4,31). Björndal med flera [5] visade att stegvis exkavering ledde till signifikant färre pulpaexponeringar jämfört med direkt fullständig kariesexkavering (16 procent jämfört med 27 procent). Studien stöder således SBU:s slutsats.

SBU [1] fann att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma vilken av metoderna indirekt pulpaöverkappning, stegvis exkavering, direkt pulpaöverkappning, partiell pulpotomi eller pulpotomi som ger bäst förutsättning för att behålla en vital och symtomfri pulpa. Leksell med flera [2] fann dock 100 procent pulpaöverlevnad hos unga permanenta tänder där pulpan inte hade exponerats vid en stegvis eller direkt exkavering. Björndal med flera [5] visade också att pulpaöverlevnaden i tänder på vuxna som hade exkaverats stegvis och där pulpan inte hade exponerats var signifikant högre än i tänder som hade exkaverats direkt (skillnad 12 procent).

Slutsatsen i SBU:s rapport [1] bygger på behandlingsresultat från både primära och permanenta tänder. Resultaten i de båda inkluderade studierna pekar dock åt samma håll. Den tillkommande studien på vuxna [6] pekar även den tydligt åt samma håll. Detta antyder att utfallet torde vara överförbart till en vuxenpopulation.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Inga biverkningar eller oönskade effekter finns redovisade.

Hälsoekonomisk bedömning

Vid djupa dentinkariesskador med risk för läsioner är åtgärden stegvis (successiv) exkavering kostnadseffektiv i jämförelse med direkt exkavering. Den absoluta riskreduktionen kan beräknas till cirka 22,5 procent med stegvis exkavering. Med stegvis exkavering måste man behandla fyra patienter för att undvika ett fall med pulpaexponering. Om kostnaden per behandlingstillfälle beräknas till 1 000 kronor blir kostnaden per framgångsrikt fall 4 000 kronor, viket ska ställas mot alternativa behandlingar. Kostnadseffektiviteten beror på hur omfattande behandlingen är. Upp till en kostnad av 3 000 kronor (tre behandlingstillfällen) för stegvis exkavering är metoden kostnadseffektiv jämfört med direkt exkavering. Det hälsoekonomiska underlaget utgörs av en skattning som är baserad på expertgruppens slutsats och en expertgruppsbedömning där det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

Referenser

  1. SBU. Rotfyllning. 2010.
  2. Leksell, E, Ridell, K, Cvek, M, Mejáre, I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol. 1996; 12(4):192-6.
  3. Magnusson, BO, Sundell, SO. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars. J Int Assoc Dent Child. 1977; 8(2):36-40.
  4. Heinrich, R, Kneist, S, Kunzel, W. [Clinical controlled study on the treatment of deep carious lesions in deciduous molars]. Dtsch Zahnarztl Z. 1991; 46(9):581-4.
  5. Björndal L, RC, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Näsman P, Thordrup M, Dige I, Nyvad B, Fransson H, Lager A, Ericson D, Petersson K, Papic J, Magnusson Santimano E, Wennström A, Winkel P, Gluud C. Tooth vitality following treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise versus direct complete excavation and direct pulp capping versus partial pulpotomy. Eurpoean Journal of Oral Sciences. 2010.
  6. Bjørndal L, RC, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Näsman P, Thordrup M, Dige I, Nyvad B, Fransson H, Lager A, Ericson D, Petersson K, Olsson J, Santimano EM, Wennström A, Winkel P, Gluud C. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. Direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci. 2010; (118):290-7.

Arbetsmaterial

Arbetsmaterial för vetenskaplig granskning (inklusive tabeller)

 

Kontakt

Övergripande frågor
Nils Oscarson
070-162 37 78

Vetenskaplig granskning
Anders Jakobsson
075-247 38 33