Hur vi tar fram det vetenskapliga underlaget

Socialstyrelsen anlitar vetenskapligt välmeriterade experter inom aktuellt riktlinjeområde för att granska vetenskapliga studier för våra tillstånds- och åtgärdskombinationer.

Med hjälp av Socialstyrelsens informationsspecialister gör experterna en systematisk litteratursökning efter i första hand välgjorda systematiska kunskapsöversikter. I andra hand söker experterna efter separata studier av god kvalitet. För olika riktlinjer finns olika viktiga effektmått, det vill säga hur man mäter effekten av en åtgärd. I första hand ska individnära effektmått användas. Exempel på sådana mått är förbättrad överlevnad, livskvalitet och förbättrad funktionsförmåga. Kunskapsöversikterna och de enskilda studiernas kvalitet granskas sedan med hjälp av särskilda mallar. Utifrån underlaget ska experterna kunna bedöma vilken effekt åtgärderna har på tillståndet och hur stark evidensen, eller den vetenskapliga grunden, är för effekten. Myndigheten formulerar slutsatser om åtgärdens effekt på tillståndet samt evidensstyrkan för denna slutsats, exempelvis måttlig evidensstyrka (tabell 1a). I riktlinjer som påbörjats efter 2007 använder myndigheten GRADE (tabell 1b) som är en internationellt vedertagen modell för att värdera och gradera evidensen.

I det här skedet summerar Socialstyrelsen det rådande kunskapsläget men ger inte några rekommendationer.

Hur vi tar fram det vetenskapliga underlaget i nationella riktlinjer för vuxentandvård

Sju odontologiska expertgrupper har tagit fram det vetenskapliga underlaget för riktlinjerna för vuxentandvård.

Rapporterna från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) för munhälsorelaterade sjukdomar [1–8] utgör grund för delar av de Nationella riktlinjerna för vuxentandvård. SBU har utöver dessa rapporter också på uppdrag av Socialstyrelsen tagit fram systematiska översikter för behandling av sjukdomar i tandpulpan och i de periradikulära vävnaderna samt för behandling av total eller partiell tandlöshet [9–10]. Socialstyrelsens expertgrupper har utfört kompletterande litteratursökningar för att identifiera studier som tillkommit efter SBU:s rapporter och för att identifiera studier som besvarar frågeställningar som SBU:s systematiska översikter inte ger svar på.

Arbetet med att ta fram det vetenskapliga underlaget inom karies och sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat utgår från systematiska översikter som SBU publicerade 2002 och 2004 [1, 3] och påbörjades före införandet av evidensgradering enligt GRADE-metoden. Det vetenskapliga underlaget har här därför antingen graderats enligt SBU:s evidensgraderingsskala där evidensstyrka 1–3 har använts (tabell 3a) eller enligt Socialstyrelsens tidigare skala, det vill säga graderats i tre nivåer: gott vetenskapligt underlag, visst vetenskapligt underlag samt expertgruppsbedömning utifrån särskilda kriterier (tabell 3b).

När det saknas vetenskapligt underlag

Det finns åtgärder där det saknas studier av tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet för att göra ett utlåtande om effekter och bieffekter. Evidensstyrkan blir då omöjlig att gradera eller når inte över den lägsta nivån – mycket låg evidensstyrka. För att kunna vägleda hälso- och sjukvården och socialtjänsten och för att kunna rangordna tillstånds- och åtgärdskombinationer krävs ändå ett ställningstagande till om en åtgärd rimligen kan anses medföra större nytta än olägenhet.

Baserat på den sparsamma vetenskap som finns och erfarenheten hos en stor grupp praktiker och forskare som själva använt åtgärden finns det möjlighet att i en öppen process nå ett utlåtande.

I Nationella riktlinjer använder Socialstyrelsen en modell för systematisk hantering av frågor med otillräckligt vetenskapligt underlag som är ett slags konsensusförfarande. Myndigheten försöker alltså se om det råder enighet om effekten av en åtgärd, trots att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Genom ett anonymt förfarande via en webblösning får en grupp praktiskt verksamma personer (konsensuspanel) ta ställning på egen hand (och inte vid en gemensam samling) till en rad frågor. På så sätt undviker myndigheten grupptänkande och inflytande av enstaka nyckelpersoner.

När det saknas vetenskapligt underlag i nationella riktlinjer för vuxentandvård

För tandvårdens del finns sammantaget tre viktiga skäl för att inkludera konsensus i den kvalitativa bedömningen av kunskapsläget i riktlinjerarbetet.

  • Antalet studier med högt bevisvärde är fortfarande för begränsat för att i tillräcklig utsträckning kunna verifiera eller förkasta den kunskap som i dag används i klinisk praxis.
  • Tandvårdsriktlinjerna ska vara heltäckande, vilket innebär att faktagruppen bör ta ställning till de vanligaste tillstånds- och åtgärdskombinationerna (även om de systematiska översikterna inte behandlat ämnet eller om randomiserade kontrollerade studier av hög kvalitet saknas).
  • Nämnden för statligt tandvårdsstöd är en målgrupp för tandvårdsriktlinjerna tillsammans med andra beslutsfattare inom tandvård, tandvårdens professioner och patienter. Nämnden ska med bland annat de nationella riktlinjerna som underlag avgöra vilka åtgärder som ska vara ersättningsberättigade.

I de fall evidensstyrkan bedöms som mycket låg för samtliga avgörande effektmått enligt GRADE eller då det helt saknas studier med bevisvärde har antingen Socialstyrelsens konsensusförfarande använts (i arbetet med bett- och tandpositionsavvikelser) eller så har Socialstyrelsens expertgrupp tagit ställning till behandlingens effekter. I de fall Socialstyrelsens expertgrupp tagit ställning till behandlingens effekter har arbetet utgått ifrån klinisk erfarenhet och bästa tillgängliga kunskap. Dessa slutsatser avslutas alltid med texten ”expertgruppsbedömning”. Se tabell 4.

För riktlinjeområdet bett- och tandpositionsavvikelser har i arbetet med det vetenskapliga underlaget Socialstyrelsens konsensusförfarande använts. I en konsensusenkät fick 118 ortodontispecialister ta ställning till om de instämde eller inte instämde i påståenden om effekter av ortodontisk behandling utförd på vuxna personer. Dessa slutsatser avslutas alltid med texten ”konsensus”.

Hur vi värderar effekten av behandling i nationella riktlinjer för vuxentandvård

I de fall ett konsensusförfarande eller en expertgruppsbedömning varit nödvändig för att dra slutsatser om behandlingseffekter har det inte varit lämpligt att ange ett effektspann med siffror. Detta eftersom underlaget är svagt och redovisningen därför riskerar att ge en missvisande bild om exakthet i resultaten. I stället har behandlingseffekten värderats kvalitativt. I vissa fall har ett spann angivits, till exempel ”låg till måttlig effekt” (se appendix B).

Hur vi värderar tillståndets svårighetsgrad i nationella riktlinjer för vuxentandvård

Med tillståndets svårighetsgrad avses i de nationella riktlinjerna för vuxentandvård i vilken mån som ett tillstånd i riktlinjerna påverkar den orala hälsan nu och i framtiden. Med oral hälsa avses här en sammanvägning av dimensionerna a) smärta och obehag b) vävnadsskada c) funktion mätt som förmåga att äta, tugga och tala samt d) tillståndets påverkan på individens psykosociala situation. Definitionen av oral hälsa har sin grund i en etablerad modell för oralhälsorelaterad livskvalitet. Med denna definition integreras oralhälsobegreppet med intentionerna som slås fast i tandvårdsstödets portalparagraf.

Faktagrupperna har tagit fram underlag och tillsammans med prioriteringsgruppen värderat hur varje tillstånd påverkar den orala hälsan. Tillståndets svårighetsgrad har graderats med skalan mycket stor, stor, måttlig och liten. Den sammanvägda bedömningen för ett tillstånd utgår från den dimension som har den högsta graden av påverkan på tillståndet. Det vill säga om ett tillstånd bedöms ha mycket stor påverkan på smärta och obehag sammanfattas svårighetsgraden för det tillståndet som mycket stor.

Tillstånd som bedömts ge stor påverkan på oral hälsa är aktiv sjukdom som exempelvis kronisk parodontit och karies. Till tillstånd med måttlig påverkan hör till exempel en tandlucka långt bak i tandbågen.

För flera tillstånd har det inte varit möjligt att på detaljnivå skilja på om sjukdomen begränsas till en eller flera tänder eller om sjukdomen i sig kan vara mer eller mindre utbredd. Exempelvis har en aktiv sjukdom som kronisk parodontit definierats som ett svårt tillstånd med stor påverkan på oral hälsa. I denna grupp ingår såväl en måttligt utbredd parodontit som en mer allvarligt utbredd parodontit, därför att det i såväl analysen av det vetenskapliga underlaget som i diskussionen angående rangordning inte varit möjligt att vara alltför detaljerad.

Bedömningen av tillståndens svårighetsgrad har genomförts i tre steg. Först gjorde respektive faktagrupp en bedömning av tillståndens påverkan på oral hälsa inom det egna diagnosområdet. Därefter granskade samtliga ordförande från faktagrupperna alla tillstånd tillsammans för att kontrollera att de använt samma grund för bedömning och att värderingen av de olika tillstånden verkar rimlig när tillstånden jämförs mellan de olika riktlinjeområdena. Slutligen granskade prioriteringsgruppen bedömningarna innan en lista över tillståndens svårighetsgrad fastslogs.

Hur vi tar fram hälsoekonomiskt underlag i nationella riktlinjer för vuxentandvård

Parallellt med arbetet med övrigt vetenskapligt underlag tar hälsoekonomiska experter fram underlag om tillstånds- och åtgärdskombinationens kostnadseffektivitet och vilken evidens som finns för den.

De hälsoekonomiska experterna gör en systematisk litteraturgenomgång av i första hand hälsoekonomiska utvärderingar inom riktlinjeområdet. De effektmått som rekommenderas inom hälso- och sjukvården är kvalitetsju-sterade levnadsår (så kallade QALY) och vunna levnadsår. Inom tandvården saknas studier på motsvarande kvalitetsmått. Däremot används inom tandvården ofta klinikrelaterade utfallsmått, som exempelvis DMFS (decayed, missing and filled surfaces – karierade, saknade eller fyllda tandytor) inom området karies.

Det vetenskapliga hälsoekonomiska underlaget är generellt sett bristfälligt inom tandvården på grund av få studier. Den hälsoekonomiska evidensen klassificeras enligt fyra kategorier (tabell 2a). Evidensen är god när studien är av god kvalitet och är relevant för svenska förhållanden. Viss evidens innebär att studien är av god kvalitet men har vissa brister när det gäller relevans för svenska förhållanden. När det saknas relevanta studier görs ofta egna modellberäkningar eller skattningar.

Skattning innebär en överslagsberäkning baserad på underlag från faktagruppens experter och kostnader enligt referensprislistan från TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket). I några förhållanden av särskild vikt har egna hälsoekonomiska modelleringar genomförts. I en modellanalys kan data från flera olika källor kombineras för att uppnå bästa möjliga kunskap. Dessutom kan en modell extrapolera data för att beräkna kostnader och effekter under en längre tidsperiod. En modellanalys blir dock aldrig mer precis än vad kvaliteten på de data som inkluderas tillåter, och resultatet av analysen måste därför tolkas med försiktighet. Modellering har utförts inom kariespreventiva åtgärder samt för några åtgärder inom området sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat.

Kostnadseffektivitet för en åtgärd anges som kostnad per vunnen effekt jämfört med en annan åtgärd. För flera fall anges den ena åtgärden kostnadseffektiv i jämförelse med den alternativa behandlingen. Där alternativa behandlingar inte jämförts har kostnad beräknats per uppnådd effekt. Kostnad per vunnen effekt har då bedömts enligt en skala (se exempel i tabell 2b) och definieras som låg, måttlig, hög, mycket hög respektive ej bedömbar.

Inom området sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat beräknas kostnad per förhindrad tandförlust, och för några åtgärder som en beräknad tilläggskostnad jämfört med en alternativ behandling. Kostnaderna har relaterats till vad det förväntas kosta att ersätta tanden. För sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna har de olika åtgärdernas kostnadseffektivitet ställts mot varandra och även där har kostnaderna relaterats till beräknad kostnad för att ersätta tanden. För total och partiell tandlöshet relateras kostnaden till funktionstid. Inom området bett- och tandpositionsavvikelser har endast kostnad enligt referensprislistan angetts då kostnadseffektiviteten inte kunnat beräknas. För områdena smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar samt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder har beräkningen av kostnadseffektivitet utgått från referensprislistan och effektstorlek enligt faktagruppernas underlag. De jämförda behandlingsalternativen för tillståndet har då påverkat skattningen av kostnadseffektiviteten.

Referenser

  1. Prevention of dental caries. A systematic review. Stockholm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU); 2002 (in Swedish). SBU report No 161.
  2. Rökning och ohälsa i munnen. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2002. SBU-rapport 157.
  3. Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behandling. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport 169.
  4. Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2005. SBU-rapport 176.
  5. Metoder för behandling av långvarig smärta. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. SBU-rapport 177;1 + 2.
  6. Caries diagnosis, risk assessment and non-operative treatment of early caries lesions. Stockholm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU); 2007 (in Swedish). SBU report No 188.
  7. Obstructive sleep apnoea syndrome. A systematic literature review. Stockholm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU); 2007. SBU-rapport. S. 140–86.
  8. Laser vid avlägsnande av karies. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2009. SBU Alert-rapport 2009:03.
  9. Tandförluster – en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport 204).
  10. Rotfyllning – en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport 203.

Kontakt

Sofia Orrskog
075-247 32 69