Hur vi rangordnar tillstånd och åtgärder

Socialstyrelsen utformar ett förslag till rangordning där varje tillstånds- och åtgärdskombination får en rekommendation efter angelägenhetsgrad baserad på en samlad bedömning av hälsotillståndets svårighetsgrad, effekten av åtgärden, kostnadseffektivitet och evidens mot bakgrund av slutsatserna i de vetenskapliga underlagen.

Inom socialtjänsten finns inget lagligt stöd för att prioritera utifrån svårighetsgraden, så därför vägs i stället de övriga komponenterna samman.

I rangordningen utgår myndigheten från hälso- och sjukvårdens etiska plattform (Proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården), socialtjänstlagens bärande principer och de vetenskapliga underlagen. I arbetet finns representation från olika yrkesgrupper inom riktlinjeområdet (till exempel läkare, tandläkare, tandhygienister, socionomer, sjuksköterskor, psykologer och sjukgymnaster), aktuella vårdnivåer (primär och närsjukvård, länssjukvård, regionsjukvård, allmän- och specialisttandvård) eller olika verksamheter inom socialtjänsten. I arbetet finns representation från olika delar av landet.

Rangordning 1-10

Åtgärderna rangordnas i en skala från 1 till 10. Siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet. Siffran 10 anger åtgärder som ger mycket liten nytta alternativt liten nytta i förhållande till kostnaden vid det aktuella tillståndet.

Varje riktlinje rangordnas för sig, och man jämför de olika åtgärderna för ett tillstånd inom just det området. Siffran 5 betyder inte nödvändigtvis samma sak i demens- som i hjärtriktlinjerna. Inte heller ska en åtgärd som har fått siffran 1 i en riktlinje ställas mot en som fått siffran 3 i en annan. Däremot är ramarna för rangordningen desamma i alla riktlinjer.

  • Åtgärder med dokumenterad effekt eller stöd i beprövad erfarenhet kan rangordnas mellan 1 och 10.
  • Svåra tillstånd och effektiva åtgärder rangordnas högre än mindre allvarliga tillstånd och mindre effektiva åtgärder.
  • Åtgärder med stor nytta för individen i förhållande till kostnaden rangordnas högre än åtgärder med liten nytta i förhållande till kostnaden.
  • Åtgärder som kan betecknas som andrahandsval rangordnas lägre än förstahandsvalet. Hur mycket lägre rangordningen blir beror på hur mycket sämre effekten eller kostnadseffektiviteten är.

Icke-göra och FoU

Förutom rangordningssiffrorna kan tillstånds- och åtgärdskombinationerna bli klassade som så kallade icke-göra-rekommendationer eller FoU-rekommendationer.

Icke-göra innebär att åtgärden ska utmönstras ur hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten för att

  • det finns vetenskaplig dokumentation för att åtgärden inte har någon effekt (eller mycket sämre effekt än annan behandling)
  • balansen mellan negativa och positiva effekter är påtagligt ogynnsam för individen
  • fyndet av den diagnostiska åtgärden inte påverkar den fortsatta handläggningen.

FoU innebär att åtgärden endast ska genomföras inom ramen för kliniska studier för att

  • det saknas ett vetenskapligt underlag för effekten
  • underlaget är bristfälligt eller motstridigt och ytterligare forskning kan tillföra ny kunskap.

När Socialstyrelsen sedan uppdaterar riktlinjerna tittar myndigheten särskilt igenom det vetenskapliga underlaget för FoU-rekommendationerna för att se om ny kunskap tillkommit så att dessa rekommendationer kan rangordnas.

Hur tillstånd och åtgärder rangordnas i nationella riktlinjer för vuxentandvård

Vertikal och horisontell prioritering

Att prioritera innebär att sätta ett alternativ före ett annat. Socialstyrelsen har anpassat riktlinjerna för både vertikal och horisontell prioritering.

Vertikal prioritering innebär att rangordna olika behandlingsalternativ för ett tillstånd inom ett diagnosområde, till exempel förhöjd risk för karies inom området karies. Horisontell prioritering innebär att även prioritera tillstånd och åtgärder i ett diagnosområde i förhållande till andra diagnosområden, till exempel mellan sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat och total och partiell tandlöshet.

Tillståndets svårighetsgrad väger tyngst
Socialstyrelsens prioriteringssiffra (1–10) för en tillstånds- och åtgärdskombination är en sammanvägning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt, vetenskapligt stöd och kostnadseffektivitet. Socialstyrelsen har också tagit hänsyn till värdet av förebyggande och vävnadsbevarande tandvård som markerades särskilt i regeringens proposition 2007/08:49 om statligt tandvårdsstöd.

För att också skapa förutsättningar för en horisontell prioritering har Socialstyrelsen gett tillståndets svårighetsgrad stor betydelse i arbetet med rangordningen av tillstånds- och åtgärdskombinationer. Med tillståndets svårighetsgrad menar myndigheten hur allvarligt ett tillstånd är, det vill säga i vilken grad det påverkar personens orala hälsa.

Att utgå från tillståndets svårighetsgrad stämmer väl överens med avsikten i prioriteringsutredningens slutbetänkande (SOU 1995:5) och behovs- och solidaritetsprincipen, att det är de stora behoven och svåra tillstånden som bör prioriteras i tider av begränsade resurser.

Endast mycket svåra tillstånd har fått den högsta rangordningen
Detta att Socialstyrelsen gett tillståndets svårighetsgrad stor betydelse har i praktiken inneburit att svårare tillstånd i regel har fått högre prioriteringar och att lindrigare tillstånd inte fått de högsta prioriteringarna.

Socialstyrelsen har delat in svårighetsgraden i mycket stor, stor, måttlig och liten påverkan på oral hälsa och översatt till rangordningsskalan (1–10). Endast tillstånd med mycket stor svårighetsgrad har kunnat få de högsta rangordningssiffrorna, det vill säga 1–2. På samma sätt har ett tillstånd med stor svårighetsgrad högst kunnat få en 3–4, måttlig svårighetsgrad 5–6 och liten svårighetsgrad 7.

Däremot innebär detta inte att ett tillstånd med till exempel mycket stor svårighetsgrad alltid får 1–2 eller att ett tillstånd med stor svårighetsgrad alltid får en 3–4. Myndighetens slutliga förslag på rangordningssiffra på skalan 1–10 har också påverkats av åtgärdens effekt, kostnadseffektivitet och vetenskapligt stöd.

Inget tillstånd har fått högre rangordning än sin svårighetsgrad
Ytterligare en viktig förutsättning i Socialstyrelsens arbete med rangordningen har varit att inget tillstånd har kunnat få högre rangordning än vad svårighetsgraden tillåter. Det innebär att oavsett hur effektiv en åtgärd är har till exempel ett måttligt svårt tillstånd inte kunnat få högre rangordning än 5.

Som exempel kan aggressiv parodontit lyftas fram som Socialstyrelsen har bedömt som ett mycket svårt tillstånd. Enligt ovan resonemang har alltså prioriteringen (rangordningen) utgått från 1–2 för varje tillstånds- och åtgärdskombination där tillståndet är aggressiv parodontit. Därefter har Socialstyrelsen rangordnat varje specifik tillstånds- och åtgärdskombination utifrån åtgärdens effekt, kostnadseffektivitet och vetenskapligt stöd. En åtgärd som har god effekt vid aggressiv parodontit, är kostnadseffektiv och har ett bra vetenskapligt stöd för effekt har fått en hög rangordning, upp mot 1. Men om åtgärden har sämre effekt, vetenskaplig evidens och inte är kostnadseffektiv så har Socialstyrelsen gett en lägre rangordning, i riktning mot 10.

Ytterligare ett exempel: en tandlucka långt bak i munnen har Socialstyrelsen bedömt vara ett måttligt svårt tillstånd. Då har rangordningen startat i mitten av skalan, vid 5. En åtgärd vid detta tillstånd kan alltså inte få en bättre rangordning än siffran 5, det vill säga att rangordningen kan endast variera i intervallet mellan 5 och 10 på skalan.

Annan bedömning av förebyggande- och hälsofrämjande åtgärders svårighetsgrad
Inriktningen har varit att förebyggande- och hälsofrämjande åtgärder inklusive patientundervisning har en central roll i tandvården. Dessa åtgärders svårighetsgrad har Socialstyrelsen bedömt på ett annat sätt.

En utgångspunkt har varit att svårighetsgraden på det område som åtgärden avser att förebygga har varit styrande för var rangordningen ska börja. Flera av de tillstånd som påverkas av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder bedöms innebära en stor påverkan på oral hälsa, alltså en stor svårighetsgrad. Därför har ytterligare en utgångspunkt för Socialstyrelsens arbete inom detta område varit att den högsta möjliga rangordningen är 3.

Hur vi arbetat med prioriteringsprocessen i nationella riktlinjer för vuxentandvård

Rekommendationerna har tagits fram av Socialstyrelsens prioriteringsgrupp, som varit sammansatt av 21 experter från de odontologiska fakulteterna, tandläkar- och tandhygienistprofessionerna i allmän- och specialisttandvård, såväl i privat som i offentlig tandvård, samt etisk expertis.

Samtliga sju ordförande för faktagrupperna har medverkat i prioriteringsarbetet i syfte att säkra sambandet mellan faktaunderlaget och arbetet med att ta fram rekommendationer. Det är viktigt att poängtera att faktagruppsordföranden inte har deltagit i diskussionerna och besluten om rangordning inom sitt eget specialistområde, utan då enbart haft rollen som föredragande av arbetsdokumenten.

Modifierad Delphi-process

Prioritering inom tandvårdsriktlinjerna har i huvudsak följt den metod som introducerats i prioriteringsarbetet för riktlinjer inom hälso- och sjukvården och som har beskrivits som en modifierad Delphi-process. Delphi-processen syftar till att önskad frågeställning avhandlas via enkät på vilken geografiskt utspridda experter svarar. Allteftersom arbetet fortskrider och enkätresultaten återkopplas till de svarande kan frågeställningen specificeras ytterligare i en upprepad enkät och därmed kan en större enighet uppnås. Modifierad Delphi-process jämfört med en klassisk Delphi-process ligger här i en öppen resultatredovisning utan anonymitetskrav och kompletterande möten där frågeställningen och resultatet av enkätrundorna diskuteras öppet varefter beslut tas.

I riktlinjearbetet bidrar den modifierade Delphi-processen till en konkret beskrivning av gruppens bedömning av frågeställning och därmed en god utgångspunkt för diskussion vid prioriteringssammanträdet. Detta sker med stöd från redovisat enkätresultat och inkomna kommentarer. Förhoppningen är att denna förhandsprioritering rationaliserar och effektiviserar arbetet så att fokus på mötena kan läggas på områden där oenigheten inledningsvis är stor.

Före prioriteringsmötet
Cirka en månad före prioriteringsmötet fick ledamöterna möjlighet att självständigt prioritera bland ett urval av tillstånds- och åtgärdsrader. Samtidigt kunde respondenten också lämna kommentarer för varje vald prioritering. När samtliga ledamöter i prioriteringsgruppen svarat på prioriteringsenkäten sammanställde projektledningen resultatet och skickade ut sammanställningen till gruppen.

Under prioriteringsmötet
Prioriteringsgruppens ordförande ansvarade under mötet för att redovisa resultatet av enkäten. Enkätens roll är enbart att ge en fingervisning om det råder en samsyn på hur prioriteringen av en viss tillstånds- och åtgärdsrad borde falla ut. Varje tillstånds- och åtgärdsrad diskuteras i prioriteringsgruppen men förhoppningen är att den stora arbetsinsatsen kan fokuseras på områden där behovet av diskussion är stort.

Arbetsgången vid prioriteringsmötet sammanfattas i punkterna nedan.

  • Introduktion av faktaunderlag görs av faktagruppsordförande.
  • Redovisning av enkätresultat och kommentarer görs av prioriteringsordförande och sekreterare.
  • Diskussion äger rum i prioriteringsgruppen.
  • Sammanfattning och beslut om prioritering görs av prioriteringsordförande.

Efter prioriteringsmötet
Projektledningen har utarbetat skriftliga kommentarer där det framgår vilka bedömningar som förslagen till prioriteringar baseras på. Rekommendationerna sammanfattas i rekommendationskapitlet i Stöd för styrning och ledning. När projektledningen godkänt arbetet är det slutligen Socialstyrelsens generaldirektör (gd) som beslutar om riktlinjernas publicering. Centralt för prioriteringsprocessen är att prioriteringsgruppen når konsensus kring rekommendationerna. Det är avgörande för att riktlinjerna ska få ett generellt genomslag. Vid oenighet är det viktigt att gd i god tid får kännedom om eventuella svårigheter och därmed möjlighet att sätta sig in i frågorna.

Kontakt

Sofia Orrskog
075-247 32 69