Bettfysiologi - smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar

Innehåll:

Därför belyser vi området

En vanlig orsak till att en person söker vård är att han eller hon har smärta i munnen, ansiktet eller käkarna som också påverkar grundläggande funktioner som att äta, tala och tugga. Smärtor som inte beror på tandvärk kan ofta härledas till käkleden och/eller käkmuskulaturen. Andelen kvinnor som söker vård på grund av sådana symtom är högre än andelen män. Många personer har en samsjuklighet med andra smärtor i kroppen eller nedsatt allmän hälsa, vilket ofta får konsekvenser som ett sänkt stämningsläge och en minskad arbetsförmåga. Detta leder i sin tur till ekonomiska konsekvenser, inte bara för den enskilde utan också för samhället. Studier visar tydligt att personer med dessa tillstånd har en nedsatt oral hälsa och livskvalitet. Det är därför betydelsefullt att tandvården uppmärksammar dessa personer samt att det finns riktlinjer för vården.

Medan behandlingsbehovet hos vuxna för smärta och funktionsstörningar i munnen, ansiktet och käkarna bedöms vara 5–15 procent behandlas endast 0,5–1,5 procent för dessa tillstånd inom ramen för tandvårdsförsäkringen. Orsakerna till denna skillnad är inte kända men kan bero på att patienten söker primärvården och inte tandvården i första hand, att allmäntandvården har svårt att identifiera eller känner en osäkerhet när det gäller att omhänderta patienter med dessa tillstånd, att kostnaderna är för höga eller att behandlingsbehovet har överskattats för att nämna några.

Orsakerna till symtomen som påverkar funktionen i käkarna är ofta komplexa och livsstilsrelaterade. Bedömningen av patienterna ska därför göras ur både ett odontologiskt och ett biopsykosocialt perspektiv. Den kliniska erfarenheten är att en majoritet av patienterna, efter en noggrann utredning och behandling, svarar positivt på terapier med inriktning mot att minska smärtan och förbättra funktionen. Det innebär att för flertalet patienter med lokal smärta och funktionsstörningar i käksystemet är förstahandsvalet behandlingar som påverkar ogynnsamma beteenden, reducerar belastningar och aktiverar rörelse. Endast undantagsvis krävs några omfattande behandlingsinsatser såsom kirurgi eller protetik. För patienter med komplexa smärtor och samsjuklighet, till exempel en utbredd smärta (fibromyalgi) och neuropatiska smärtor, är det betydelsefullt att behandlingen sker i samarbete med medicinska specialiteter och med tillämpning av så kallad multimodal behandling [1]. Utredningarna och behandlingarna görs oftast av allmäntandläkare, medan svårare tillstånd remitteras till specialister i bettfysiologi.

Detta ingår

I smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar ingår

  • käkfunktionsstörningar utan någon närmare specifikation TMD (Temporomandibular disorders) UNS (utan närmare specifikation) som omfattar smärta och funktionsstörningar i käkmusklerna och käkleden
  • käkfunktionsstörningar som är relaterade till käkleden, som omfattar symtomatisk diskförskjutning, käkledssmärta (artralgi), käkledsartrit, symtomatisk käkledsartros, käkledsankylos, käkledsluxation, käkledsfraktur, synoyial chondromatos samt osteochondrom
  • käkfunktionsstörningar som är relaterade till käkmuskulaturen, som omfattar käkmuskelsmärta (myofasciell smärta), käkmuskelsmärta associerad med generell smärta, masseterhypertrofi, nedsatt käkrörelseförmåga, störd käkmotorik som en följd av pares, smärta och störd käkmotorik som är associerad med en pisksnärtskada, samt huvudvärk som är associerad med en käkfunktionsstörning
  • käkfunktionsstörningar som är relaterade till en ocklusion, som omfattar traumatiserande ocklusion, dysocklusion (som inte kan observeras kliniskt), tandslitage med risk för progression, samt bruxism och annan oral parafunktion
  • smärta i ansiktet och munnen som är relaterad till störningar i nervsystemet, som omfattar idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi samt tung- och munsveda
  • sömnapnésyndrom.

De behandlingar vi har beskrivit faller under grupperna beteendepåverkan, motorisk aktivering, sensorisk stimulering, läkemedelsbehandling, bettskena, ocklusal korrigering och kirurgisk behandling.

Smärta och funktionsstörningar i munnen, ansiktet och käkarna har beröringspunkter med tillstånd som behandlas inom det medicinska området, som trigeminusneuralgi, temporalisarterit, dystonier och dystrofier. Vi har valt att inkludera de vanligaste tillstånden och de behandlingar som tandläkare i Sverige har kunskap om och viss klinisk erfarenhet av. Kirurgi som syftar till att normalisera relationen mellan över- och underkäken (ortognatkirurgi) har inte inkluderats i riktlinjearbetet. Riktlinjerna tar inte heller upp åtgärder som huvudsakligen hanteras inom den medicinska professionen, förutom viss läkemedelsbehandling som ofta sker i samarbete mellan tandvården och sjukvården. Det fanns en ambition att även inkludera alternativmedicinska eller komplementära åtgärder, men de vetenskapliga underlagen var inte av tillräcklig kvalitet.

Förtydligande av vissa tillstånd och åtgärder för området bettfysiologi

Tillstånd

  • Käkfunktionsstörningar utan någon närmare specifikation TMD (Temporomandibular disorders) UNS (utan närmare specifikation)
    Tillståndet omfattar smärta och funktionsstörningar i käkmusklerna och käkleden. Smärtan förvärras ofta vid käkrörelser och gapförmågan är ofta nedsatt. Huvudvärk och smärta i angränsande muskelgrupper, till exempel nacke och skuldror, är vanligt förekommande.
  • Käkfunktionstörning relaterad till käkled
    I gruppen käkfunktionstörning relaterad till käkled ingår symtomatisk diskförskjutning, käkledssmärta (artralgi), käkledsartrit, symtomatisk käkledsartros och övriga käkledsdiagnoser. Symtom från käkleden kan vara knäppningar, upphakningar och låsningar beroende på att käkledsdiskens position hindrar käkledshuvudets rörelse (symtomatisk diskförskjutning). Smärta (artralgi) kan vara relaterad till en inflammation i käkleden (artrit) och den omgivande vävnaden och kan ha en lokal eller systemisk orsak. Inflammationer liksom degenerativa förändringar kan ge skador på ledbrosk och underliggande ben (artros).
  • Käkfunktionsstörning relaterad till käkmuskulatur
    I gruppen Käkfunktionsstörning relaterad till käkmuskulatur ingår käkmuskelsmärta (myofasciell smärta), käkmuskelsmärta associerad med generell smärta, masseterhypertrofi och övrig samsjuklighet. Käkmuskelsmärta innebär smärta och ömhet i en eller flera käkmuskler (myofasciell smärta). Ofta förekommer också smärta i angränsande muskelgrupper, till exempel nacke och skuldror, samt huvudvärk (huvudvärk som är associerad med en käkfunktionsstörning). Ibland är smärtan en del i ett mer utbrett smärttillstånd (käkmuskelsmärta som är associerad med generell smärta eller en pisksnärtskada). Ibland är käkmusklerna förstorade (masseterhypertrofi). En begränsad gapförmåga (nedsatt käkrörelseförmåga) kan uppstå som en följd av flera tillstånd och motoriken kan påverkas av pares.
  • Käkfunktionsstörning relaterad till ocklusion
    I gruppen käkfunktionsstörning relaterad till ocklusion ingår traumatiserande ocklusion, dysocklusion som inte kan observeras kliniskt, tandslitage med risk för progression och bruxism samt oral parafunktion. En ogynnsam belastning på tänderna under tuggning eller sammanbitning kan göra att tanden smärtar, ömmar, fakturerar eller får ökad rörlighet (traumatiserande ocklusion). Ibland kan patienterna uppleva att bettet inte stämmer utan att detta kan observeras kliniskt (dysocklusion). Tandgnissling (bruxism) kan leda till att tänderna och tandlagningarna slits lite snabbare än normalt (tandslitage med risk för progression).
  • Smärta i ansikte och mun relaterad till störning i nervsystemet
    I gruppen smärta i ansikte och mun relaterad till störning i nervsystemet ingår idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi samt tung- och munsveda. Intensiv tandvärk i enstaka eller grupper av tänder eller i området där en tand har suttit, utan någon registrerbar dental orsak, (idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi) liksom kroniskt brännande smärta i munslemhinnorna, utan någon odontologisk eller medicinsk orsak (tungoch munsveda), kan vara relaterade till störningar i det perifera eller centrala nervsystemet. Känsel- och smakstörningar är vanligt förekommande.
  • Sömnapnésyndrom
    I gruppen sömnapnésyndrom karaktäriseras av hela eller delvisa tilltäppningar av andningsvägarna (apnéer respektive hypopnéer). Snarkningar och försämrad sömnkvalitet ger en påtaglig allmänpåverkan av såväl kroppsliga som kognitiva funktioner. Obehandlat ger tillståndet en förhöjd risk för hjärt- och kärlsjukdomar inklusive stroke.

Åtgärder

  • Beteendepåverkande behandling
    Beteendepåverkande behandling omfattar allt från information och rådgivning om egenvård till mer omfattande åtgärder som biofeedback och progressiv avslappning samt kognitiv terapi. Gemensamt för behandlingarna är att de syftar till att medvetandegöra patienten, påverka beteenden, motivera till egenvård och undvika skadlig belastning. Beteendepåverkande behandlingsinsatser utgör en självklar bas för allt omhändertagande. Effekten finns beskriven och prioriterad under rubriken Käkfunktionsstörning utan närmare specifikation men gäller för samtliga tillstånd.
  • Motorisk aktivering
    Motorisk aktivering syftar till att öka rörelseomfånget och därmed förbättra funktionen för käksystemet. Rörelseträningen kan omfatta aktivering med eller utan motstånd, koordinationsträning, töjning med fingrar eller med något hjälpmedel, mobilisering och stretching samt påverkan på hållningen för att medvetandegöra patienten om god ergonomi.
  • Sensorisk stimulering
    Sensorisk stimulering omfattar akupunktur, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), terapilaser, icke-invasiv radiofrekvensterapi samt pulserande elektromagnetiska fält. Akupunktur syftar till att aktivera det kroppsegna smärtförsvaret och därigenom minska smärtan och förbättra funktionen. TENS innebär att huden över det smärtande området stimuleras med en svag elektrisk ström, vilket hämmar smärtan från underliggande vävnader. Terapilaser avser att påverka ämnesomsättningen i cellerna i syfte att påverka läkningsprocesserna och smärtan. Icke-invasiv radiofrekvensterapi är en form av värmeterapi (mikrovågor) och pulserande magnetiska fält anses kunna minska känsligheten i nervbanorna.
  • Farmakologisk behandling
    Den farmakologiska behandling som har inkluderats avser smärtlindring och inflammationsdämpning. De omfattar följande huvudgrupper av läkemedel: analgetika, antiinflammatorika (NSAID-nonsteroid antiinflammatory drug, respektive glukokortikoid), opioider, antiepileptika, antidepressiva, sedativa, hyaluronsyra, botulinumtoxin, ketamin, lidocain samt capsaicin. Läkemedlen kan ha administrerats per os, intraartikulärt, intramuskulärt samt topikalt. I många fall saknas studier som specifikt har undersökt effekten av läkemedlet på smärta i mun, ansikte och käkar. Eftersom de farmakologiska mekanismerna är generella har vår bedömning varit att effekten kan extrapoleras från likartade smärttillstånd. För flera av preparaten saknar tandläkare förskrivningsrätt, varför behandlingen sker i samarbete med en läkare.
  • Bettskena
    Den vanligaste typen är stabiliseringsskenan som kan användas vid de flesta tillstånd. Den täcker samtliga tänder i en käke och syftar till att minska parafunktionsmönstren, muskelaktiviteten och belastningen av käkledens strukturer för att därigenom minska smärtan och förbättra funktionen. Den skyddar också tänderna mot tandslitage. Reponeringsskenan kan användas vid en symtomatisk diskförskjutning. Den skjuter fram underkäken så att ledhuvudet normaliseras mot käkledsdisken och avlastar därmed ledvävnaderna. En partiell skena med framtandskontakt liksom en skena i mjukplast avser att minska parafunktionsmönstren och muskelaktiviteten men är framför allt avsedda för temporärt bruk. Vid sömnapné kan en mandibelframdragande bettskena användas för att vidga andningsvägarna och därmed minska andningstörningarna.
  • Ocklusal korrigering
    Ocklusal korrigering innebär uppbyggnad av tänder eller en selektiv bettslipning i avsikt att förbättra stabiliteten i bettet, för att därmed minska belastningen mot käkleden och enskilda tänder. Syftet är att öka tuggkomforten och förbättra käksystemets funktion.
  • Käkledskirurgiska ingrepp
    De käkledskirurgiska ingrepp som har tagits upp omfattar artrocentes, artroskopi, resektion av käkledshuvudet med eller utan någon autogen eller allogen artroplastik, diskektomi, diskreponering, eminektomi, förlängning av tuberkulum artikulare, intermaxillär fixation, käkledsrekonstruktion med resektion, modifierad kondylotomi, reponering av käkled samt synovektomi. Behandlingarna avser huvudsakligen handikappade tillstånd som har föregåtts av en reversibel behandling utan någon tillfredställande effekt.

Referenser

  1. SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. Rapport nr 177. 2006; 177/1:303.