SOSFS  1989:21
Socialstyrelsens allmänna råd om förebyggande av rabies

• Skriv ut

Allmän bakgrund

Rabies är en akut virussjukdom, som drabbar centrala nervsystemet. Sjukdomen orsakas av ett rhabdovirus, ett höljeförsett RNA-virus. Rabies är en epizooti, spridd över större delen av världen. Vårt land hör, troligen tack vare sitt relativt isolerade läge och våra karantänsbestämmelser för djur, till de få länder i världen som är fria från rabies. På norra halvklotet är i dag (i början av 1989) endast norska fastlandet, Sverige, Island, Storbritannien och Irland förklarade fria från rabies.

Sedan andra världskriget har rabiesförekomsten i Europa ökat, framför allt hos rävar och i östra Europa även hos mårdhundar. Fall har förekommit i Danmark under 1970- och 1980-talen och i Finland med första fall våren 1988. Epizootin har i drabbade länder medfört ett omfattande vaccinationsbehov. Om den når Sverige torde den bli svår att bryta, även om vaccination av den vilda faunan med ett oralt vaccin visat sig vara effektivt för att reducera rabiesförekomsten på den europeiska kontinenten.

Dödligheten i rabies är vid manifest klinisk sjukdom 100%. Sjukdomens som regel långa inkubationstid gör det emellertid möjligt att genom vaccination och tillförsel av immunglobulin skydda smittade personer. Dessutom finns snabba diagnostiska laboratoriemetoder för verifiering av misstänkt rabies.

Den förändrade situationen på rabiesområdet med ökad risk för spridning till Sverige, förbättrad diagnostik samt bättre möjligheter att förebygga sjukdomen motiverar en aktualisering av socialstyrelsens allmänna råd om rabies.

Dessa allmänna råd, som har utarbetats efter samråd med statens bakteriologiska laboratorium (SBL), lantbruksstyrelsen samt statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) lämnas till ledning för berörda huvudmän, arbetsgivare, läkare, veterinärer och annan hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. i deras verksamhet och ersätter Socialstyrelsens meddelande nr 6, 1968; Råd och anvisningar om beredskap mot rabies.

Enligt smittskyddslagen (1988:1472) är rabies klassad som samhällsfarlig sjukdom.

Detta innebär, att humana fall av rabies skall anmälas till smittskyddsläkaren, miljö- och hälsoskyddsnämnden och SBL. För att snabbt kunna påbörja smittskyddsåtgärder bör dock även misstänkta fall anmälas, helst per telefon.

Vid misstänkt inhemsk exposition och/eller misstänkt rabies hos djur görs anmälan omedelbart till veterinär (för vidare befordran till länsstyrelse/länsveterinär och lantbruksstyrelsen), smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnden. 

Rabies hos djur

Alla varmblodiga djur kan få rabies. I Europa finns reservoiren huvudsakligen bland vilda djur (räv och mårdhund). Kontakt med sjuka husdjur (hund, katt, boskap) torde dock utgöra den största smittrisken för människan.

Viktiga symtom på rabies hos djur är lynnes- och uppförandeförändringar. De kan t.ex. förlora sin vanliga skygghet för människor och större djur. Tidiga tecken på rabies hos hund är allmän irritabilitet, rädsla samt intensiv slickning eller bitning på bettplatsen (smittstället). Efter tre till fem dagar kan antingen en "furiös" eller en "stum" sjukdomsbild utvecklas. Vid den "furiösa" formen blir hunden aggressiv och biter oprovocerad djur och människor. Vid den "stumma" formen visar hunden föga eller ingen aggressivitet. Den kan varken dricka eller äta och gömmer sig gärna. Intermediära kliniska former finns. Beteendeförändringar av samma typ förekommer också hos rabiessjuka rävar. 

Smittöverföring

Rabida djur överför virus via sin saliv. Vid bett, men även genom slickning på icke intakt hud och slemhinnor samt klösningar, kan virus överföras. Endast 15–35% av exponerade människor insjuknar. Risken för smitta är störst i rikt innerverade områden som ansikte, hals och fingrar. Den är också beroende av smittdosen och är störst vid djupa och multipla djurbett.

Djurexperimentellt har visats att infektioner kan överföras via aerosol. En sådan infektionsväg har i enstaka fall setts hos människor som vistats i fladdermusgrottor. I ett fall har rabiesinfektion på laboratorium beskrivits. Smitta från människa till människa är mycket sällsynt. Nosokomial infektion av vårdande personal är inte dokumenterad. Ett flertal fall med överföring av rabies genom kornealtransplantation har däremot beskrivits. 

Rabies hos människa

Inkubationstiden är i regel 3–6 veckor, men kan vara så kort som 10 dagar och i undantagsfall så lång som 6 månader eller mer. Den är längst vid ytliga skador perifert på nedre extremiteterna och kortast vid djupa sår i huvudet och på halsen.

Klinisk bild. Sjukdomen debuterar med oro och ångest. Dessa symtom kan dominera hela sjukdomsbilden, men uppträder ofta cykliskt. Liksom hos djur kan smärta och klåda på bettstället vara tidiga symtom. Samtidiga symtom kan vara hämningslöshet och aggressivitet orsakade av infektion i limbiska systemet och hippocampus. Andra predilektionsställen för tidiga symtom av rabiesinfektionen är pons och lillhjärnan. Några dagar efter insjuknandet uppträder retningssymtom från kranialnerverna med hyperreflexi, speciellt vid sväljning. Hyperreflexin ger kramper vid sväljningsförsök, först av dryck (vattuskräck – hydrofobi), senare också av fast föda. Detta leder till panik hos den redan ångestdrabbade patienten och kan utlösa raserianfall; patienten spottar och fräser samt bits och slår omkring sig. I infektionens slutstadium är flertalet av hjärnans neuron angripna.

Hos ca 20% av rabiesfallen finner man de mest uttalade histopatologiska förändringarna i medulla, ryggmärg och spinala nerver. Den kliniska bilden kan då likna poliomyelit. Denna form av rabies ("stum form") tycks vara relaterad till antigen variation hos virus och ses framförallt hos patienter som smittats av fladdermöss i Amerika.

Atypiska kliniska symtom av rabies är vanliga. Det har hänt att diagnosen ställts efter det att patienten intagits på psykiatrisk klinik. 

Diagnostik

Allmänt
För arbete med icke inaktiverat rabiesvirus krävs tillstånd från arbetarskyddsstyrelsen enligt dess föreskrifter om mikroorganismer (AFS 1988:12). Arbete med rabiesvirus skall ske på sådant sätt, att laboratoriepersonal skyddas från smitta. Direktkontakt med provmaterial bör undvikas. Laboratoriesmitta kan dock också ske via andningsvägarna. Vid arbete med icke inaktiverat rabiesvirus bör därför skyddsmask, glasögon och handskar bäras. Personalen bör vara vaccinerad mot rabies. 

Djur
Diagnostik av rabies hos djur handhas av statens veterinärmedicinska anstalt, Uppsala.

Rabiesdiagnostik hos djur är primärt epidemiologisk-klinisk. Vid misstanke om rabies hos ett djur skall en korrekt diagnos alltid eftersträvas. Påträffas djur med sjukdomstecken tydande på rabies, skall kontakt omedelbart tas med länsveterinär eller annan veterinär, SVA eller lantbruksstyrelsen (LBS), Jönköping, för att erhålla information om vidare åtgärder. Om möjligt isoleras djuret under tiden. Om detta inte låter sig göras skall djuret avlivas, helst utan att huvudet skadas. Djurkroppen insänds sedan till SVA, om möjligt i kylförpackning. Före insändandet tas kontakt med SVA. 

Människa
Laboratoriediagnostik av rabies hos människa utförs vid statens bakteriologiska laboratorium, Stockholm. SBL kan ge råd vid misstänkt eller manifest rabies hos människa och samarbetar med SVA, när misstanke föreligger om överföring av smitta från djur till människa. SBL kontaktas innan prov insänds för rabiesdiagnostik

Laboratoriediagnostiken bygger på påvisande av rabiesvirus eller virusantigen i tillgängliga provmaterial.

Lämpliga provmaterial är:

• Hudbiopsi (hårfollikelbiopsi) tagen från kindens håriga parti eller högt upp på halsen bakom örat. Detta material används för immunofluorescensundersökning. Svar erhålls snabbt (inom ett dygn).
• S. k. imprint taget från hornhinnan genom att ett objektglas trycks mot denna. Även detta material undersöks med immunofluorescensteknik. Det kan vara svårt att få tillräckligt antal celler med denna metodik. Svar erhålls snabbt (inom ett dygn).
• Salivprov kan användas för virusisolering, vanligen på babymus. Undersökningen tar lång tid och positivt svar erhålls tidigast efter 5 dagar – negativt svar först efter 3 veckor. Diagnostiken kan förkortas något genom att vävnadskulturer används.
• Hjärnmaterial (ammonshornen, storhjärnsbarken, lillhjärnan, pons och medulla oblongata) insänds vid obduktion och undersöks med immunofluorescensteknik samt virusisolering.
• Serum kan användas för påvisande av rabiesspecifika antikroppar av IgG- eller IgM-klass hos personer som inte erhållit immunglobulin eller vaccin. Prov skall därför alltid säkras innan ev. terapi inleds. I det senare sjukdomsförloppet når antikroppstitrarna ofta höga värden.
• Cerebrospinalvätska används för påvisande av intratekalt bildade antikroppar mot rabiesvirus (samtidigt taget serumprov erfordras) och verifierar diagnosen.

Terapi

Eftersom manifest rabies är en dödlig sjukdom, bör alla exponerade personer snarast behandlas med alla till buds stående medel. Möjligheterna att förhindra ett insjuknande är då goda. Tabellen (sid. 7) anger rekommenderad behandling i förhållande till exposition och bitande djurs tillstånd i de fall rabies förekommer i landet. Möjligheter finns att från LBS (telefon 036/15 50 00) och SVA (telefon 018/16 90 00) erhålla uppgifter om den aktuella rabiessituationen hos djur i olika länder. SBL lämnar råd och upplysningar i oklara frågor. 

Befarad eller säkerställd rabiesexposition hos ovaccinerad person

1. Lokalbehandling. Tvätta snarast sårområdet noggrant med tvål och vatten. Placera en tampong med tvålvatten eller tillgängligt huddesinfektionsmedel i såret. Suturera inte såret. Om patienten tidigare inte vaccinerats, övervägs injektion av humant immunglobulin mot rabies i och runt sårområdet (se nedan och tabell, sid. 7).
2. Humant immunglobulin mot rabies (HRIG). HRIG kan rekvireras från SBL. Under icke arbetstid kan HRIG erhållas från apoteket C. W. von Scheele (telefon 08/24 82 80). HRIG ges i dos 20 E/kg kroppsvikt. (Mérieux immunglobulin innehåller l50 E/ml. Ampuller finns på 2,5 och l0 ml). Av denna dos ges om möjligt hälften i och runt såret och resten intramuskulärt. Behandlingen skall inte upprepas.. Finns ej humant immunglobulin mot rabies att tillgå, kan hästserum ges i dos 40 E/kg kroppsvikt på sätt som ovan beskrivits. Serumsjuka kan då uppträda. Immunglobulin bör ges snarast efter smittotillfället och kan vid reell misstanke om smitta övervägas oavsett tidsintervallet efter expositionen. Det får inte ges utan att vaccination inleds samtidigt. Har vaccination redan inletts är det inte meningsfyllt att ge immunglobulin om mer än 8 dagar förflutit från första vaccindos.
3. Vaccination inleds snarast med humant inaktiverat diploidcellsvaccin (HDCV) eller likvärdigt vaccin. Det ges samtidigt med immunglobulin men på olika injektionsställen. Full dos av vaccinet ges intramuskulärt, f. n. dag 0, 3, 7, 14 och 30 samt ev. 90. Inom WHO diskuteras ett alternativt och enklare vaccinationsschema, vilket rapporterats ge snabbare antikroppssvar: 2 x 1 ml dag 0 (i.m. på olika kroppssidor i deltoideusregionerna), 1 ml dag 7 och 21. Barn ges samma dos som vuxna.

Befarad eller säkerställd rabiesexposition hos tidigare grundvaccinerad person
Om grundvaccineringen följt det rekommenderade schemat eller om säkerställd antikroppstiter mot rabies dokumenterats i laboratorietest (minst 0,5 E/ml enligt WHO-rekommendation) ges två fulldoser vaccin med tre dagars mellanrum. Immunglobulin ges inte. Ytterligare vaccintillförsel kan erfordras beroende på när grundimmunisering skett och bör diskuteras med SBL. Vid tveksamhet ges immunglobulin och vaccin som till tidigare ovaccinerad. 

Antikroppskontroll efter postexpositionsbehandling.
Antikroppar uppträder hos den tidigare ovaccinerade 8–14 dagar efter den första vaccindosen. Immunsvaret har visats vara tillförlitligt om HDCV använts. Rutinmässig antikroppskontroll behöver därför inte ske. Om patienten har erhållit vaccin av annan typ, behandlats efter ett ofullständigt vaccinationsschema eller har sjukdom eller annan medicinsk behandling som kan påverka immunsvaret, bör antikroppsnivån kontrolleras. Likaså kan detta vara befogat för att informera oroliga patienter om att vaccinationen varit verkningsfull. Blodprov tas i dessa fall när vaccinationen inleds samt dag 14 och ev. 3 veckor efter sista dos. Antikroppsbestämning utförs på SBL. 

Intensivvård av patient med klinisk manifest rabies
Patienter med rabies kräver intensivvård; vätske- och elektrolytkontroll, sedering, respiratorbehandling, hjärtövervakning samt muskelavslappning. Vårdande personal bör vaccineras samt bära skyddsmask, glasögon och handskar i vårdarbetet. 

Pre-expositionsprofylax

I områden där rabies kan förekomma skall onödiga kontakter med djur undvikas. Utlandsplacerad personal bör instrueras om att alla husdjur bör vara rabiesvaccinerade. 

Vaccination
Pre-expositionsprofylax med vaccin ger visst grundskydd men framför allt snabbt insättande boostereffekt vid eventuell postexpositionsvaccination. Detta innebär i sin tur att immunglobulin inte behöver ges och att ett flertal injektioner med mer eller mindre okänt vaccin under hygieniskt kanske osäkra förhållanden kan undvikas.

Vaccination ges företrädesvis till riskgrupper, som i yrket kan tänkas komma i kontakt med rabies, t.ex. vissa personer inom karantänsverksamheten, veterinärväsendet, viltvården, tullväsendet, vid laboratorier som bedriver rabiesdiagnostik samt vid sjukvårdsinrättningar i enzootiska områden. Vaccination bör övervägas av utlandsresenärer med längre vistelse i enzootiska områden där det är svårt att få vaccination med moderna vaccin. Detta gäller speciellt barn, som - utan att själva vara medvetna om det och utan att det kommer till föräldrarnas vetskap - kan utsättas för smitta. 

Grundimmunisering
Intramuskulär administration. Fulldos av rabies HDCV ges intramuskulärt dag 0, 7 och 28 (eller dag 0 och 28 med en tredje dos efter 1/2 till 1 år).
Intradermal administration. (f.n. endast vaccin från Rhône Poulenc/ Institute Mérieux, observera att andra vacciner f. n. inte kan ges intradermalt). 0,1 ml HDCV ges strikt intradermalt (tydlig kvaddel måste uppkomma, annars upprepas administrationen) dag 0, 7 och 28. Vid vaccination av personer, som vet med sig att de kan komma att rabiesexponeras, bör dessa tre doser ha avslutats minst en månad före expositionen. Med nuvarande vaccinstyrka erhålls med detta administrationssätt tillräckliga antikroppstitrar, vilka dock är lägre än de som erhålls med intramuskulär administration. En tredje dos ges efter ett år.

(Intradermal vaccination rekommenderas inte av tillverkaren men anges som alternativ av Immunization Practices Advisory Group (ACIP) i Morbidity and Mortality Weekly Report 1984; 33:393.) 

Upprätthållande av immunitet
Boosterdoser ges vartannat till vart tredje år eller, om påkallat av påvisade låga antikroppstitrar, till personer som arbetar med rabiesdiagnostik eller rabiessjuka djur samt till personer i riskgrupp (framför allt barn) i områden där rabies är epizootiskt förekommande. 

Serologisk kontroll
Om ovan rekommenderade vaccinationsschema följs behöver inte vaccinationseffekten kontrolleras, om inte den vaccinerade är immundefekt. Vidare bör personer som arbetar med europeisk fladdermusrabies kontrolleras serologiskt. Dessa personer bör ha antikroppstitrar som är väsentligt högre än den gräns för immunitet (0,5 Elmi) som normalt rekommenderas av WHO. 

Biverkningar
Efter vaccination med HDCV är beskedliga lokala reaktioner vanliga och ses hos cirka 25% av de vaccinerade. Systemreaktioner, framför allt feber, förekommer hos cirka 10%. Hos personer som erhållit boosterdos har efter 2-21 dagar immunkomplexliknande reaktioner (typ III reaktioner) rapporterats. Manifestationer av dessa har varit exantem, artralgi, artrit, angioneurotiskt ödem, kräkningar och feber. Reaktionerna har inte varit livshotande. I sällsynta fall kan liknande reaktioner uppträda i samband med grundimmuniseringen. Om vaccinationen måste fullföljas bör i båda dessa fall annan typ av rabiesvaccin användas.

I många utvecklingsländer används fortfarande olika nervvävnadsvaccin. Dessa kan, speciellt vid postexpositionsbehandling, ge upphov till svåra neurologiska biverkningar, sannolikt på immunologisk bas. 

Vaccination av immunsupprimerade patienter, patienter som erhållit malariaprofylax och gravida
Sjukdomstillstånd med nedsatt immunkompetens, behandling med cytostatika, kortikosteroider etc. kan ogynnsamt påverka immunsvaret vid vaccination. Hos sådana patienter bör därför vaccinationseffekten rutinmässigt följas med antikroppskontroll vid såväl pre-expositionsprofylax som postexpositionsbehandling. Endast i. m. regim bör då användas och ytterligare injektioner/dosökning övervägas vid dåligt antikroppssvar.

Det har rapporterats att antikroppsbildningen försämras hos personer som under mer än 4 veckor före rabiesvaccination erhållit malariaprofylax med klorokin och möjligen också med kombinationen pyrimethamin/sulfadoxin. Hos sådana personer bör endast i. m. vaccination användas och antikroppssvaret kontrolleras.

Graviditet är inte kontraindikation till vaccination. Särskild kontroll av antikroppssvaret är ej indicerad. 

Vaccination av djur
Vaccination av djur mot rabies får endast ske efter tillstånd från LBS.

Tabell
 
Initial postexpositionsbehandling med vaccin och immunglobulin till patient med befarad rabiessmitta

HRIG får aldrig ges utan att vaccination samtidigt inleds. Vid bett ges halva dosen HRIG i och runt bettstället. Vaccin ges intramuskulärt.