/
/
/

Livmoderhalscancer, screening med cytologi och HPV-test

  • Screeningprogram: Livmoderhalscancer, screening med cytologi och HPV-test
  • Del av befolkningen: Kvinnor 23-64 år

Rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda screening för livmoderhalscancer med

  • cellprovtagning med analys för cytologi vart tredje år till kvinnor i åldern 23–29 år
  • cellprovtagning med analys för HPV vart tredje år till kvinnor i åldern 30–49 år samt en kompletterande analys även för cytologi för kvinnor som är cirka 41 år
  • cellprovtagning med analys för HPV vart sjunde år till kvinnor i åldern 50–64 år.

Motivering till rekommendation

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda screening för livmoderhalscancer med cellprovtagning och analys för cytologi för kvinnor i åldern 23–29 år. Från 30 år rekommenderas dock cellprovtagning med analys för humant papillomvirus (HPV). Dessutom bör den övre åldersgränsen höjas från 60 till 64 år. Avgörande för rekommendationen är att ett screeningprogram med analys för dels cytologi, dels HPV, minskar sjuklighet och förtida död i livmoderhalscancer. En förutsättning för det rekommenderade screeningprogrammet är att cellprovtagningen sker med vätskebaserad teknik, vilket möjliggör analys av både HPV och cytologi på samma prov.

Med cellprov för att analysera HPV kan fler fall upptäckas i ett tidigare skede, jämfört med analys av enbart cytologi. Infektioner som skulle kunna utvecklas till cellförändringar eller cancer hittas med större säkerhet med HPV. Med det rekommenderade screeningprogrammet går det att konstatera uppskattningsvis ytterligare cirka 1 000 fall av medelsvåra till svåra dysplasier (CIN 2–3), det vill säga cellförändringar som innebär ökad risk för utveckling av cancer, jämfört med befintliga program. Socialstyrelsens hälsoekonomiska analys visar även att programmet medför 60 färre cancerdiagnoser – och att ytterligare drygt 30 liv kan räddas – per år.

Screening med cellprov för HPV ger hälsovinster jämfört med nuvarande screeningprogram som enbart är cytologibaserat. Rekommenderat screeningprogram ger hälsovinster på grund av att färre personer diagnostiseras med livmoderhalscancer. Samtidigt är det färre som avlider till följd av att fler förstadier till sjukdomen upptäcks och kan behandlas.

Cellprov med analys för cytologi för kvinnor 23–29 år

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda kvinnor 23–29 år screening för livmoderhalscancer med cellprovtagning med analys för cytologi. Avgörande för rekommendationen är att det inte finns något vetenskapligt stöd för att cellprov för HPV är en mer effektiv testmetod än cellprov för cytologi i denna åldersgrupp. Dessutom är andelen kvinnor i åldern 23–29 år som bär på HPV mycket hög. Det finns därmed en risk för överdiagnostik om HPV-test används för denna grupp. Detta kan exempelvis medföra ytterligare undersökningar som inte är nödvändiga samt sänkt livskvalitet till följd av oro hos kvinnorna.

Vidare är HPV-infektioner också oftast självläkande för personer under 30 år och behöver inte få några negativa konsekvenser. Det är därför inte ändamålsenligt att testa denna grupp för HPV, för att sedan gå vidare med undersökning av eventuella cellförändringar.
Provtagning bör erbjudas vart tredje år för kvinnor i åldern 23–29 år.

Cellprov med analys för HPV för kvinnor 30–49 år

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda kvinnor 30–49 år screening för livmoderhalscancer med cellprovtagning med analys för HPV. Avgörande för rekommendationen är att HPV-test har en ökad cancerförebyggande effekt (jämfört med primär cytologisk analys), under förutsättning att positiva HPV-test följs upp med en cytologisk analys av eventuella cellförändringar.

Provtagning bör erbjudas vart tredje år för kvinnor i åldern 30–49 år. Det rekommenderade screeningprogrammet bör därmed behålla ett screeningintervall om tre år för kvinnor under 50 år. Syftet med att behålla ett intervall på tre år i det rekommenderade programmet är att det ökar den cancerförebyggande effekten av screeningen. Genom att utöka intervallen till exempel fem år så skulle programmet inte bidra till samma förbättrade effekt jämfört med befintligt screeningprogram.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör även de kvinnor som kallas vid cirka 41 år primärt analyseras för både HPV och cytologi. Detta för att säkerställa att samtliga cellförändringar upptäcks, även i de få fall som kan uppstå utan en aktiv HPV-infektion.

Cellprov med analys för HPV för kvinnor 50–64 år

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda kvinnor 50–64 år screening för livmoderhalscancer med cellprovtagning med analys för HPV. Avgörande för rekommendationen är att, liksom för kvinnor i åldern 30–49 år, har cellprov med analys för HPV en ökad cancerförebyg-gande effekt i denna åldersgrupp (jämfört med primär cytologisk analys). Även här är det en förutsättning att positiva HPV-test följs upp med en cytologisk analys av eventuella cellförändringar.

Studier har visat att screening för livmoderhalscancer har en cancerförebyggande effekt även för kvinnor äldre än 60 år. Detta motiverar en höjning av den övre åldersgränsen för screening, från 60 till 64 år. Tillgängliga data talar för att HPV-test har bättre effekt än cytologi också i dessa åldrar, och därför rekommenderar Socialstyrelsen cellprov för HPV även för kvinnor över 60 år.

Provtagning bör erbjudas vart sjunde år för kvinnor i åldern 50–64 år. Eftersom det är mindre vanligt med livmoderhalscancer och cellförändringar för kvinnor över 50 år behövs också mindre täta provtagningstillfällen. Dessutom har resultatet av ett HPV-test längre varaktighet jämfört med cytologisk analys, vilket också motiverar ett längre tidsintervall för denna grupp.

Bedömningen visar på fördelar trots vissa kunskapsluckor

Socialstyrelsens samlade bedömning av det rekommenderade screeningprogrammet visar på fördelar jämfört med nuvarande program. Myndigheten anser dock att 2 av 15 kriterier inte är helt uppfyllda i nuläget, enligt myndighetens modell för att bedöma screeningprogram (se beskrivning av kriterierna i bilaga 1). Det är dels kriterium 7 om acceptans av testmetoden, dels kriterium 8 om acceptans av åtgärder vid de olika tillstånden. I dagsläget saknas vetenskapligt underlag för dessa bedömningskriterier eftersom ett nationellt screeningprogram med primärtest av HPV inte är etablerat ännu.

Att dessa kriterier inte uppfylls motiverar dock inte en annan rekommendation. Det eftersom både testmetoden och aktuella åtgärder vid de olika tillstånden bedöms kunna accepteras av avsedd population genom en ändamålsenlig och tillgänglig information om HPV och HPV-analys. Socialstyrelsen bedömer dessutom att acceptansen av HPV-test kommer att underlättas av att provtagningen genomförs på samma sätt som i nuvarande program. Även de åtgärder som vidtas vid avvikande provresultat har likheter mellan programmen.

Fler forskningsinsatser på området kan öka förutsättningarna för att aktuella kriterier ska uppfyllas, vilket också möjliggörs av att det rekommenderade screeningprogrammet införs. Pågående studier om HPV-test och införande av HPV-baserad screeningprogram i andra länder kan också bidra till mer kunskap framöver.

Konsekvenser

Ekonomiska konsekvenser

Det rekommenderade screeningprogrammet med cellprov för cytologi och HPV är kostnadsbesparande ur ett samhällsperspektiv på grund av större hälsovinster i form av färre fall av livmoderhalscancer, en minskad cancerdödlighet och färre sjukskrivningar. Detta i jämförelse med nuvarande program med enbart cytologiska test. Besparingen för samhället på cirka 4 miljoner kronor per år motsvarar enbart cirka 0,5 procent av samhällets totala kostnader för programmet med efterföljande undersökningar och behandlingar.

För hälso- och sjukvården kommer det rekommenderade programmet att medföra ökade kostnader på drygt 5 miljoner kronor per år, till exempel för att genomföra fler kolposkopier och behandlingar av upptäckta dysplasier. Även här är kostnadsökningen relativt liten då den enbart motsvarar cirka 1 procent av hälso- och sjukvårdens totala kostnader för nuvarande program med efterföljande undersökningar och behandlingar.

Initialt kommer övergången till HPV-test vid flertalet provtagningstillfällen även innebära ökade kostnader och kräva satsningar för att bland annat utbilda vårdpersonal, utforma en kommunikationsplan samt justera aktuella it-system enligt det rekommenderade programmet.

Organisatoriska konsekvenser

Enligt Socialstyrelsens bedömning kan stora delar av de rutiner och den or-ganisation som har byggts upp i befintligt program användas även i det rekommenderade programmet. En förutsättning för att nå en jämlik och likvärdig screening av livmoderhalscancer i hela landet är dock att hälso- och sjukvårdens huvudmän samverkar kring införandet av det rekommenderade screeningprogrammet.

Det är bland annat centralt att nödvändig infrastruktur är på plats innan en övergång till det nya screeningprogrammet sker. Till exempel behöver aktuella it-system utvecklas och justeras för att kunna hantera inbjudningar och uppföljande undersökningar. Vidare behöver inrapporteringen till kvalitetsregistret av samtliga prover och provtyper fungera. Dessutom behövs en kommunikationsplan för att se till att aktuell population får ändamålsenlig, kvalitetssäkrad och nationellt likvärdig information om screeningprogrammet och om de delar och åtgärder som ingår.

Utöver det är det viktigt att hälso- och sjukvårdens huvudmän tar fram ett nationellt vårdprogram i syfte att bland annat stödja hälso- och sjukvårdspersonal att på ett likartat sätt hantera de markörer, cellförändringar och fall av livmoderhalscancer som upptäcks genom screening. Detta kan också innebära en kvalitetssäkring av de primära vårdinsatserna. Regionala cancercentrum har gett i uppdrag åt Nationella arbetsgrupp för cervixcancerprevention att utarbeta ett vårdprogram för livmoderhalscancerscreening.

Hälso- och sjukvården i Sverige erbjuder i dag ett screeningprogram med cellprov om sammantaget 12 provtagningstillfällen för varje kvinna. Socialstyrelsens rekommendation innebär lika många provtagningstillfällen som i dag, trots att kvinnor upp till 64 år bör erbjudas provtagning (i stället för upp till 60 år, som har gällt hittills). Det beror på att tidsintervallet för kvinnor över 50 har ökats, från vart femte till vart sjunde år.

Själva provtagningen för att analysera HPV är densamma som provtagningen för cytologi, så större delen av den existerande vårdkedjan och infrastrukturen går att behålla. Däremot kommer antalet cytologiska test för att upptäcka livmoderhalscancer att minska avsevärt när HPV-test ersätter primär cytologi vid 8 av 12 provtagningstillfällen.

Cytologin kommer även framöver att ha en central roll i screeningprogrammet. Förutom att vara metod för primärscreening för de yngre kvinnorna kommer alla positiva HPV-test analyseras med uppföljande analys med cytologi. Även framöver är det därför viktigt att upprätthålla en hög kompetens inom cytologi. Därtill kommer behovet av kompetens inom virologi att öka till följd av analyser av HPV-test. Det kommer att påverka hälso- och sjukvårdens organisation när det gäller laboratorier och personal.

Det rekommenderade screeningprogrammet kommer medföra att hälso- och sjukvården upptäcker fler potentiella cellförändringar som behöver följas upp med kolposkopi. Kolposkopi är en gynekologisk undersökning av misstänkta avvikelser med ett mikroskopliknande instrument. Belastningen på gynekologerna kommer därmed bli något större än tidigare, vilket kan påverka hälso- och sjukvårdens organisation.

Beskrivning av screeningprogrammet

Screeningprogrammet innebär att alla kvinnor i åldern 23–64 år erbjuds cellprov för cytologi eller HPV med 3–7 års intervall, med avsikt att upptäcka markörer för att utveckla livmoderhalscancer, förstadier för livmoderhalscancer eller livmoderhalscancer. Programmet innebär sammanlagt 12 provtagningstillfällen, det vill säga vid 23, 26, 29, 32, 35, 38, 41, 44, 47, 50, 57 respektive 64 år.

Det rekommenderade screeningprogrammet förutsätter att cellproverna tas med vätskebaserad teknik. Med den metoden går det att analysera både HPV och cytologi på samma prov. Det är dessutom möjligt att spara ett cellprov för att göra fler analyser på det.
Socialstyrelsens rekommendation innebär att typen av analys för cellprovet (HPV eller cytologi) bör avgöras utifrån åldersgrupp. Det innebär att kvinnor i åldern 23–29 år bör testas med cellprov för cytologi. För hälso- och sjukvården betyder det att dessa kvinnor bör erbjudas samma testmetod som tidigare, och med samma intervall för återbesök (det vill säga vart tredje år).

Cellprov för HPV bör erbjudas till kvinnor i åldern 30–49 år vart tredje år och till kvinnor i åldern 50–64 år vart sjunde år. De cellprov som är positiva för HPV – det vill säga som har en markör för utveckling av livmoderhalscancer – följs upp med en cytologisk analys. De som då har cytologiska förändringar följs upp med en gynekologisk utredning (kolposkopi) för eventuella dysplasier.

Utöver detta innebär Socialstyrelsens rekommendation att de kvinnor som kallas vid cirka 41 år primärt bör analyseras för både HPV och cytologi. Detta för att säkerställa att screeningprogrammet upptäcker även de få fall av cellförändringar som kan uppstå utan en aktiv HPV-infektion. Detta rekommenderas även som en kvalitetskontroll av programmet. Beroende av vad framtida utvärderingar av programmet visar, bör denna kompletterande analys för cytologi kvarstå som en permanent del av programmet eller avvecklas. Socialstyrelsen planerar en utvärdering av det rekommenderade screeningprogrammet inklusive den kompletterande analysen för cytologi om cirka 5 år.