4 kap. 3 § SOSFS 2008:14
Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling.
Den som ansvarar för en journalanteckning ska signera den för att styrka att uppgifterna är riktiga. Genom sin signering bekräftar den ansvarige att han eller hon har kontrollerat innehållet i anteckningen och kan gå i god för att uppgifterna stämmer (Socialutskottets betänkande 1984/85:SoU33 s. 7 ff.). Huvudregeln om att en journalanteckning ska signeras av den som ansvarar för uppgiften finns i 3 kap. 10 § patientdatalagen (2008:355).
Förutom rutiner för signering ska vårdgivaren ha rutiner för att bekräfta åtgärder som rör patientens vård och behandling. Det kan till exempel vara att någon med sin signatur eller namnunderskrift visar att han eller hon tagit på sig ansvaret för att åtgärda en remiss eller ett provsvar som har kommit in. Dessa typer av namnunderskrifter är viktiga led i säkra rutiner för att hantera olika utlåtanden, svar och beställningar. För patientsäkerheten måste vårdgivaren ha rutiner både för att signera journalanteckningar och för andra typer av bekräftelser.
4 kap. 3 § SOSFS 2008:14
Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling.
Kravet på signering infördes av patientsäkerhetsskäl i patientjournallagen som gällde tidigare. Patienternas säkerhet är fortfarande lika viktig, och signering kan få ännu större betydelse när det gäller anteckningar i stora och kommunicerande journalsystem där andra vårdenheter kan använda uppgifterna för att ge behandling och medicinering. I sådana fall kan det vara särskilt viktigt att uppgifterna har kontrollästs så att man minimerar risken för missförstånd beroende på felskrivningar (prop. 2007/08:126, s. 94).
4 kap. 3 § SOSFS 2008:14
Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling.
Enligt 3 kap. 10 § patientdatalagen ska en journalanteckning signeras av den som ansvarar för uppgiften om det inte finns något synnerligt hinder. Denna bestämmelse har inte ändrats utan överensstämmer med det som gällde enligt den tidigare patientjournallagen.
Med synnerligt hinder menas liksom tidigare till exempel att den som svarar för anteckningen slutar sin anställning innan det är praktiskt genomförbart att han eller hon hinner signera sina anteckningar. Denna bedömning av ett synnerligt hinder är enligt lagrådet (prop. 2007/08:126 s. 349) en annan sak än ett generellt undantag från signeringskravet.
4 kap. 4 § SOSFS 2008:14
Rutinerna för hantering av patientuppgifter ska säkerställa att väsentliga ställningstaganden som rör vård och behandling, förhållningsregler enligt smittskyddslagen (2004:168) samt epikriser och andra sammanfattningar av genomförd vård signeras av den som svarar för uppgiften. Vårdgivaren får besluta om undantag från kravet på signering beträffande andra journalanteckningar än sådana som omnämns i första stycket. Dessa undantag ska framgå av rutinerna för hantering av patientuppgifter.
Vårdgivarens rutiner för signering ska säkerställa att vissa anteckningar alltid signeras. Det gäller väsentliga ställningstaganden som rör vård och behandling, förhållningsregler enligt smittskyddslagen (2004:168) samt epikriser och andra sammanfattningar av den genomförda vården. Exempel på väsentliga ställningstaganden kan vara uppgifter om en diagnos som ställts efter en utredning, vidtagna och planerade åtgärder, vårdplanering, remiss för utredning och undersökning, ordinationer samt utsättande av ordinerade läkemedel. Andra sammanfattningar av den genomförda vården gäller till exempel operationsberättelser eller en sjuksköterskas sammanställningar av iordningställande och administrering av läkemedel som utförts på delegation av annan personal. Psykologer och psykoterapeuter gör ofta regelbundna sammanfattningar av den samtalsterapi som en patient fått under behandlingen. Det är lämpligt att sådana sammanfattningar omfattas av vårdgivarens rutiner för signering.
Det finns också signeringskrav i andra författningar, till exempel i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:1) om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården, i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:20) om hem för vård eller boende. Vårdgivaren kan i sina rutiner ange undantag från signeringskravet, men det gäller enbart från det generella krav på signering som gäller enligt patientdatalagen.
Vilka journalanteckningar kan undantas från signering i vårdgivarens rutiner?
Socialstyrelsen har fått bemyndigande att föreskriva om undantag från signeringskravet (3 kap. 12 § patientdatalagen och 2 § 4 förordningen [1985:796] med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m.).
Enligt förarbetena till patientdatalagen kan det finnas skäl att göra undantag från signeringskravet om nyttan av signeringen inte står i proportion till det merarbete som signeringskravet innebär. När man bedömer om ett undantag kan tillåtas bör man ta hänsyn till eventuella risker för patientsäkerheten eller andra viktiga faktorer som talar för signering (prop. 2007/08:126 s. 94). Socialstyrelsen har i 4 kap. 4 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården anvisat vilka journalanteckningar som alltid ska signeras. Vilka slags uppgifter som kan undantas från signering får varje vårdgivare själv bedöma och anpassa utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Det är också vårdgivaren som får bedöma om även andra anteckningar ska signeras utöver dem som Socialstyrelsen angett som obligatoriska. Exempel på sådant som inte behöver signeras kan vara anteckningar som endast innehåller administrativa uppgifter som att kopior av journaluppgifter skickats
till Försäkringskassan, försäkringsbolag eller dylikt. Att patienten avbokat eller inte infunnit sig till ett planerat besök kan oftast också undantas från signering. Rutinmässiga provtagningar till exempel Hb, kroppstemperatur och liknande kan vara andra exempel på sådant som kan undantas. Daganteckningar som inte innefattar några väsentliga ställningstaganden rörande vård och behandling kan vara andra exempel på sådana anteckningar som kan undantas i vårdgivarens rutiner för signering.
4 kap. 5 § SOSFS 2008:14
Rutinerna för hantering av patientuppgifter ska även säkerställa att uppgifter i patientjournalen inte kan ändras eller utplånas (låsas) annat än med stöd av bestämmelserna i patientdatalagen (2008:355). Rutinerna ska vidare säkerställa att uppgifterna låses en viss tid efter det att de har förts in i patientjournalen, dock senast efter fjorton dagar.
4 kap. 6 § SOSFS 2008:14
Vårdgivare som är anslutna till ett system för sammanhållen journalföring ska besluta om gemensamma rutiner för signering och låsning av uppgifter.
När den ansvariga personen har signerat sin journalanteckning räknas den som införd i journalen. I och med det ska den inte kunna ändras eller tas bort, förutom när man ska göra en rättelse enligt 3 kap. 14 § patientdatalagen eller när Socialstyrelsen har fattat beslut om att helt eller delvis förstöra en patientjournal. Anteckningen låses alltså omedelbart efter att den har signerats.
De journalanteckningar som inte behöver signeras måste emellertid också få en slutlig utformning. Därför ska alla uppgifter enligt föreskrifterna låsas senast fjorton dagar efter det att de har förts in i patientjournalen. Journalanteckningen blir då slutgiltig och får därmed endast ändras enligt förutsättningarna i stycket ovan. Hur snabbt en anteckning ska signeras eller låsas när den har skrivits in i journalen beror på hur stora risker det kan innebära för patientens säkerhet om det inte kan ske omedelbart. Eftersom riskerna kan variera hos olika vårdgivare och i olika verksamheter kan också tidsgränserna variera, men senast 14 dagar efter införandet i patientjournalen ska uppgiften vara signerad eller låst oavsett vilken typ av verksamhet det gäller. Bestämmelserna om låsning gäller för de vårdgivare som har elektroniska journaler.