I 3 kap. patientdatalagen (2008:355) anges vad skyldigheten att föra patientjournal innebär. Där finns också bestämmelser om språket i journalerna samt hur de ska hanteras och bevaras. Dessa bestämmelser riktar sig till vårdgivare, verksamhetschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, hälso- och sjukvårdspersonal och andra som arbetar åt vårdgivaren. Vårdgivaren ska ha rutiner för hanteringen av patientuppgifter. Kraven på rutinerna anges i 4 kap. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården.
Vårdgivaren ska genom direktiv se till att ledningssystemet innehåller rutiner för hantering av patientuppgifter, vilket framgår av 3 kap. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Det är sedan verksamhetschefen eller en medicinskt ansvarig sjuksköterska som inom ramen för ledningssystemet ska ta fram, fastställa och dokumentera rutinerna. Bestämmelserna riktar sig därför i första hand till vårdgivare, verksamhetschefer och medicinskt ansvariga sjuksköterskor.
Hälso- och sjukvårdspersonalen måste också medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i att ta fram, prova ut och vidareutveckla rutinerna (3 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter ([SOSFS 2005:12)] om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården). Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården kan också användas av hälso- och sjukvårdspersonalen och andra som arbetar åt vårdgivaren för att avgöra hur patientuppgifter ska hanteras inom hälso- och sjukvården
4 kap. 1 § SOSFS 2008:14
Rutinerna för hantering av patientuppgifter ska säkerställa att de uppgifter som är dokumenterade i en patientjournal finns tillgängliga på ett överskådligt sätt för den behörige hälso- och sjukvårdspersonalen
Patientjournalen ska ligga till grund för en god och säker vård av patienten och är i första hand ett stöd för den eller de som ansvarar för patientens vård. Någon som inte tidigare har träffat patienten ska också kunna använda journalen för att bedöma vilka åtgärder som kan behöva vidtas. Därför måste journalen vara överskådlig så att man lätt kan komma åt den information man behöver. Journalspråket ska också vara enhetligt, vilket enligt förarbetena till patientdatalagen är särskilt viktigt vid sammanhållen journalföring. Rutinerna för journalföring får inte heller leda till något onödigt administrativt arbete för hälso- och sjukvårdspersonalen. Varje journaluppgift bör om möjligt också bara noteras en gång eftersom dubbeldokumentation tynger journalerna och gör dem svårtillgängliga. Med hjälp av en enhetlig struktur blir det också lättare att se om en uppgift redan finns antecknad i journalen och alltså inte behöver journalföras på nytt (prop. 2007/08:126 s. 89).
4 kap. 1 § SOSFS 2008:14
Rutinerna för hantering av patientuppgifter ska säkerställa att de uppgifter som är dokumenterade i en patientjournal finns tillgängliga på ett överskådligt sätt för den behörige hälso- och sjukvårdspersonalen
Vissa uppgifter i en patientjournal behöver vara särskilt lättillgängliga, till exempel en fullständig anamnes, en aktuell läkemedelslista, uppgifter om att patienten bär på någon vårdhygienisk smitta, uppgifter om överkänslighet samt varningsinformation.
Inom till exempel äldrevården och hemsjukvården är det viktigt att kunna ta del av bland annat omvårdnadsdokumentationen och vårdplaneringen, liksom epikriser och andra sammanfattningar av patientens tidigare vård. Omvårdnad är en uppgift för all personal runt patienten, men i allmänhet har en sjuksköterska ansvar för att samordna omvårdnadsinsatserna. Omvårdnadsdokumentationen utgår från patientens individuella behov och beskriver vårdens planering, genomförande och resultat. Denna dokumentation fungerar bland annat som ett underlag för fortlöpande utvärderingar och revideringar av omvårdnadsinsatserna
Det är betydelsefullt att olika yrkeskategorier lätt kan hitta och läsa de andras anteckningar om de deltar i behandlingen av samma patient. Det är onödigt att olika professioner upprepar samma uppgifter om patienten
Med tanke på patientsäkerheten är det särskilt viktigt med rutiner för remisshantering. För en säker remisshanering kan det vara nödvändigt att patientjournalen innehåller tydliga bevaknings- och sökfunktioner för att man ska kunna kontrollera att remisser skickas och att remissvaret når den som ansvarar för remissen. Dessutom kan det behövas en tydlig bevakningsfunktion för att ta del av till exempel provsvar. Bestämmelser om remisshantering finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m.
Varje verksamhet kan gärna ta fram en lathund med de viktigaste och vanligaste sökfunktionerna, begreppen och termerna.
4 kap. 1 § SOSFS 2008:14
Rutinerna för hantering av patientuppgifter ska säkerställa att de uppgifter som är dokumenterade i en patientjournal finns tillgängliga på ett överskådligt sätt för den behörige hälso- och sjukvårdspersonalen
Det är viktigt att ta hjälp av sökord, termer och begrepp i dokumentationen. Dokumentation av patientuppgifter ska enligt 3 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården så långt som möjligt följa nationellt fastställda termer och begrepp, klassificeringar och övriga kodverk. För att underlätta sammanhållen journalföring behöver det finnas ett fackspråk som är gemensamt för hälso- och sjukvården inklusive tandvården.
En enhetlig informationsstruktur underlättar vid sammanhållen journalföring. Med en enhetlig informationsstruktur avses att dokumentationen följer vissa gemensamma regler som gör att de olika vårdgivarnas IT-system kan hantera informationen på ett effektivt sätt. Socialstyrelsen arbetar i projektet Nationell informationsstruktur med att ta fram en enhetlig informationsstruktur inom vård och omsorg med bland annat gemensamma standarder. Utgångspunkten är att en gemensam informationsstruktur ska göra det möjligt för informationen att följa individen genom vård- och omsorgsprocessen. Genom att dokumentera på ett enhetligt och strukturerat sätt ska informationen på ett lätt sätt kunna hittas och tolkas där den behövs.
4 kap. 2 § SOSFS 2008:14
Om en patient har motsatt sig att hans eller hennes patientuppgifter görs tillgängliga för den som arbetar hos en annan vårdenhet, inom en annan vårdprocess eller för en annan vårdgivare än den där uppgifterna har lämnats, ska det framgå av dokumentationen att det finns spärrade patientuppgifter
Det ska framgå av journaldokumentationen att det finns spärrade patientuppgifter. Det ska alltså framgå om en patient inte vill att hans eller hennes patientuppgifter ska vara tillgängliga för andra vårdenheter eller vårdprocesser inom en vårdgivares verksamhet eller för andra vårdgivare inom ett system för sammanhållen journalföring. Det är en värdefull uppgift för den som ska vårda en patient att veta om det finns ytterligare uppgifter om honom eller henne. Denna uppgift kan också vara ett bra underlag för en dialog med patienten om vilken information som behandlaren behöver för att kunna erbjuda en god och säker vård.