20Rutiner för journalföring – Patientjournalens innehåll

• 
• Skriv ut

Vad ska en patientjournal innehålla?

Patientjournalen ska enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355) innehålla de uppgifter som behövs för att ge patienten en god och säker vård. Det är ingen fördel att dokumentera samma uppgifter flera gånger, utan det minskar snarare överskådligheten i patientjournalen. En av poängerna med sammanhållen journalföring är att kunna undvika dubbeldokumentation (prop. 2007/08:126 s. 89).

3 kap. i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring handlar om rutiner för journalföring i hälso- och sjukvården. Där anges att vårdgivaren ska ha rutiner för hur patientuppgifterna ska dokumenteras. Kapitlet beskriver alltså vilka uppgifter en patientjournal ska innehålla. Den yrkesutövare som för patientjournaler kan också använda denna beskrivning för att avgöra vad som ska finnas med i en patientjournal. Föreskrifterna kompletterar bestämmelserna i 3 kap. 5–8 och 11 §§ patientdatalagen.

En patientjournal ska kunna läsas och förstås av annan hälso- och sjukvårdspersonal men också av patienten (3 kap. 2 och 13 §§ patientdatalagen). Därför är det nödvändigt att viss information finnas med och man använder vedertagna termer och begrepp i journalföringen.

Om en patient regelbundet kommer för att få behandling, en så kallad revisionspatient, måste patientjournalen hållas aktuell genom nödvändiga kompletteringar.

Den som ansvarar för journalföringen avgör vilka handlingar som innehåller väsentliga uppgifter om patientens vård och behandling och därför ska läggas till journalen. Röntgenbilder och fotografier räknas som journalhandlingar, men inte ett preparat eller en gipsmodell.

Psykologiskt testmaterial

Resultatet av genomförda psykologiska tester räknas enligt Socialstyrelsens bedömning som väsentliga uppgifter för patientens vård och behandling. Det är därför viktigt att resultatet sparas i patientjournalen tillsammans med ett psykologutlåtande. Även det psykologiska testmaterialet utgör journalhandlingar och måste därför sparas. Testet omfattas av sekretess enligt 17 kap. 4 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Det innebär att delar av testmaterialet i vissa delar omfattas av sekretess även i förhållande till patienten. Sådana journalhandlingar måste förvaras så att endast behöriga testanvändare har tillgång till testmaterialet. Det måste dock antecknas i patientens journal att det finns journalhandlingar i form av testmaterial och var de förvaras.

Vilka krav ställer patientdatalagen på patientjournalens innehåll?

En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för att patienten ska få en god och säker vård. Om uppgifterna finns tillgängliga ska en patientjournal enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen alltid innehålla följande:

• Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården.

Uppgifter om ärftlighet, sociala faktorer, tidigare sjukdomar, funktionsnedsättningar, aktuell sjukhistoria, vårdbehov, aktuella symtom och anledningen till vårdkontakten är exempel på sådana väsentliga bakgrundsuppgifter. För tandvården kan uppgifter om munhygienvanor, kostvanor och bruk av tobak i olika former samt statusuppgifter inklusive tidigare tandvård vara väsentliga.

• Uppgifter om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder.

Journalen ska innehålla samtliga diagnoser som har ställts utifrån gjorda undersökningar och bedömningar, tillsammans med till exempel tolkningar av röntgenologiska fynd och laboratorietester.

• Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.

Ordinerade prover, undersökningar och behandlingar ska kunna följas i patientjournalen på samma sätt som inkomna remissvar och provsvar. Journalerna ska innehålla uppgifter om olika vårdåtgärder, till exempel förebyggande insatser, diagnostik, omvårdnad och andra typer av behandlingar.

• Uppgifter om den information som patienten har fått och om de ställningstaganden som har gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och möjligheten att få en ny medicinsk bedömning.

Den information som patienten har fått ska dokumenteras, liksom de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ. Här kan det påpekas att det kan vara en viktig uppgift för uppföljningar av vården att komma ihåg att dokumentera även ställningstagandet att inte vidta någon åtgärd.

En patient med en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada kan i vissa fall få en ny medicinsk bedömning, inom eller utom det egna landstinget eller kommunen. Detta framgår av 3 a och 18 a §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Om patienten erbjuds denna möjlighet ska detta dokumenteras i patientjournalen. Bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning gäller inte för tandvården.

När det gäller tandvården anger 12 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd att vårdgivaren ska upprätta ett undersökningsprotokoll som lämnas till patienten direkt efter undersökningen. I 8 § 3 samma förordning anges dessutom att patienten kan begära att få skriftlig information om vilka material som har använts vid protetiska arbeten och andra behandlingar för att permanent ersätta förlorad vävnad. Detta är sådan information till patienten som lämpligen antecknas i journalen.

Vilka krav ställer föreskrifterna på patientjournalens innehåll?

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården ska en patientjournal innehålla följande uppgifter.

• Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar.

Medicinska och odontologiska bedömningar är professionella bedömningar som utförs av all hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i vården och behandlingen av en patient. Detta inkluderar tandvårdens personal.

Alla utförda bedömningar ska dokumenteras. Det är till exempel lämpligt att odontologiska bedömningar av bettförhållanden och slemhinnor registreras allmänt för bettet och munhygienen, om det inte finns några särskilda förhållanden som kräver detaljerade anteckningar. Det är viktigt att registrera eventuell karies och parodontala förhållanden för varje enskild tand. Av säkerhetsskäl är det betydelsefullt att även inkludera det som endast har noterats vid undersökningen, till exempel att slemhinnan är utan anmärkning. Det är också lämpligt att notera käksystemets funktion i stort och eventuella funktionsstörningar i käkleder och tuggmuskulatur.

Inom tandvården kan patienten använda sitt allmänna tandvårdsbidrag. Då ska den behandlande tandläkaren eller tandhygienisten också rapportera till Försäkringskassan hur många intakta tänder patienten har. Se Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:13) om uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret.

När det gäller en patient med akuta besvär är det rimligt att uppgifterna i journalen begränsas till det som är relevant för diagnosen och behandlingen av dessa besvär. När en remiss har skickats till en specialist- eller specialklinik behöver i journalhandling vid sådan klinik endast aktuella uppgifter i förhållande till remissen anges.

• Ordinationer av till exempel läkemedel och olika behandlingar.

Ordination av läkemedel och olika behandlingar ska dokumenteras i patientjournalen. När det gäller ordinerade läkemedel ska förskrivningsorsaken noteras tillsammans med namn på preparatet, läkemedelsform, styrka, dosering, administrationssätt, tidpunkt för administrering och eventuell iterering. Detta gäller även läkemedel som patienten får i samband med besöket, exempelvis lokalbedövning i samband med tandvård. Bestämmelser om ordination av läkemedel och hur det ska dokumenteras finns i 3 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården.

Patientjournalen ska även innehålla uppgifter om annan behandling som ordineras, till exempel sjukgymnastisk eller arbetsterapeutisk behandling.

• Uppgifter om förskrivningsorsak.

Det är mycket viktigt att ange varför ett läkemedel förskrivs, till exempel för att sänka patientens blodtryck eller för att motverka hjärtsvikt.

• Uppgifter om undersökningsresultat.

Journalen ska enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen innehålla uppgifter om ställd diagnos och anledningen till mera betydande åtgärder. Dit kan räknas resultatet av olika typer av undersökningar, till exempel kroppsliga undersökningar, så kallad status, samt laboratorieprover och röntgen. Patientens somatiska och psykiska status anges ofta enligt lokala rutiner. Det är viktigt att det framgår vilka undersökningar som är utförda även om resultatet är utan anmärkning.

• Uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen.

Patientjournalen måste ange om patienten är överkänslig för något läkemedel eller andra ämnen, inklusive dentala material.

• Uppgifter om vårdhygienisk smitta.

Även uppgifter om vårdhygienisk smitta ska finnas i patientjournalen. Detta innebär att alla vårdrelaterade infektioner, det vill säga infektioner som uppstått under eller i anslutning till vårdtiden, ska dokumenteras så att man vid en utredning kan spåra smittans ursprung, identifiera andra som utsattas för risk att bli smittade och vidta preventiva åtgärder som kan förhindra att fler personer drabbas. Relevanta uppgifter omfattar bland annat vilken mikrobiologisk provtagning som genomförts, var patienten varit inlagd, vilka procedurer som patienten genomgått som kan innebära smittrisk, vilken behandling patienten fått och när den satts in. Under pågående utbrott dokumenteras lämpligen de uppgifter som vårdgivaren och smittskyddsläkaren efterfrågar för att bekämpa utbrottet.

• Epikris och andra sammanfattningar om genomförd vård.

Patientjournalerna ska också innehålla epikriser och andra sammanfattningar av den genomförda vården, till exempel en omvårdnadsepikris.

Inom tandvården är det av stor vikt att en epikris skrivs efter omfattande behandlingsinsatser och när en remitterad patient går tillbaka till den remitterande tandläkaren eller tandhygienisten.

För tandvården är det särskilt viktigt att planerade förebyggande insatser, planerad reparativ vård och kostnadsinformation anges i journalen. Det är en viktig information om den genomförda vården att specificera alla tänder, tandgrupper eller områden som på något sätt har behandlats genom att ange tandens eller tandgruppens beteckning respektive områdets lokalisering samt uppgift om den vidtagna åtgärden.

• Varningsmarkeringar.

Patientjournalerna ska även innehålla markeringar som ger en varning om att en patient har visat intolerans mot något eller en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa. En sådan markering ska vara lätt att uppmärksamma för alla som behöver använda uppgifterna i journalen. Det är också viktigt att det framgår av markeringen vem som ansvarar för den aktuella uppgiften.

• Uppgifter om lämnade samtycken och om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling.

Patientjournalen ska också ange om patienten har samtyckt till någon vård och behandling eller till hantering av patientuppgifter. Journalen ska också innehålla uppgifter om patientens önskemål när det gäller vård och behandling, vilket är viktigt för att tillgodose patientens trygghet i vården och för att vården ska kunna ges med respekt för patientens självbestämmande och integritet (2 a § hälso- och sjukvårdslagen). I tandvården är det viktigt att också dokumentera de kostnadsförslag som patienten har fått.

• Spårbarhet avseende medicintekniska produkter.

Patientjournalen ska innehålla de uppgifter som behövs för att kunna spåra de medicintekniska produkter som patienten har fått, till exempel kontaktlinsprodukter, kanyler, infusionsaggregat, sängar, rullatorer och liftar.

Inom tandvården ska det i journalerna till exempel anges typ och fabrikat för de material som temporärt eller permanent placeras i munhålan. Genom uppgifterna ska det gå att identifiera det aktuella materialet (Socialstyrelsens föreskrifter [SOSFS 2005:12] om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården och Socialstyrelsens föreskrifter [SOSFS 2008:1] om användning av medicintekniska produkter). Om kliniken har en förteckning med kodbeteckningar över de material som används, är det lämpligt att använda den aktuella koden i journalen. Det är av stor vikt att en sådan kodförteckning hålls aktuell.

Tandvårdsmodeller, exempelvis i gips, utgör inte journalhandlingar och hör därför inte till journalmaterialet. Vid omfattande protetiska och/eller ortodontiska behandlingar kan dock studie- och arbetsmodellerna ha betydelse när man ska bedöma behandlingsresultatet, och därför är det lämpligt att modellerna sparas i två år efter att behandlingen har avslutats. Själva modellerna kan ersättas med modellfoton. De blir i så fall en del av journalen och ska sparas i tio år.

• Utfärdade intyg och remisser.

Den som är skyldig att föra en patientjournal ska enligt 3 kap. 16 § patientdatalagen utfärda ett intyg om vården om patienten begär det. Den som har utfärdat intyget ska också anteckna detta i journalen, och en kopia av intyget ska sparas i den.

När en läkare eller tandläkare utfärdar ett medicinskt underlag till grund för beslut om sjukpenning är det viktigt att han eller hon antecknar vilken diagnos som har orsakat den nedsatta arbetsförmågan samt hur omfattande nedsättningen är. Om nedsättningen är långvarig eller upprepad kan patienten behöva rehabilitering. Det är väsentligt att läkaren eller tandläkaren antecknar sin planering för rehabiliteringen. I journalen antecknas lämpligen också uppgifter om läkaren eller tandläkaren har haft kontakt med arbetsgivare och Försäkringskassan (se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för sjukskrivning). En kopia av det medicinska underlaget ska sparas i patientjournalen.

• Uppgifter om vårdplanering.

Vårdgivaren ska vidare ha rutiner för hur en vårdplanering ska dokumenteras i patientjournalen. Vårdplaneringen kan till exempel omfatta en beskrivning av omvårdnadens planering, genomförande och resultat.

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård anger att all vårdplanering enligt dessa föreskrifter ska dokumenteras i patientjournalen i den slutna vården.

Vilka uppgifter om omvårdnad inom hälso- och sjukvården ska finnas i patientjournalen?

En patientjournal ska enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Det innebär att patientjournalen måste innehålla uppgifter om den omvårdnad som patienten har fått. Patientens individuella behov avgör, men omvårdnadsdokumentationen kan lämpligen beskriva vårdens planering, genomförande och resultat. När en patient skrivs ut är det lämpligt att sammanfatta vården i en omvårdnadsepikris. 

Vad ska dokumenteras om en patient anser att en uppgift i journalen är oriktig eller missvisande?

Om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska det antecknas i journalen, vilket är en nyhet i 3 kap. 8 § patientdatalagen. Den bestämmelsen kompletterar bestämmelserna om rättelse och journalförstöring och ger patienten en möjlighet att markera att han eller hon inte håller med om det som har antecknats i journalen. Enligt patientdatalagen behöver man bara anteckna att patienten har en avvikande uppfattning, men patientens synpunkter kan ändå kortfattat noteras i journalen. Bestämmelsen innebär dock inte att patienten själv får skriva i sin journal eller bestämma vad som ska stå i den (prop. 2007/08:126 s. 234).