I 3 kap. patientdatalagen (2008:355) finns bestämmelser om vad skyldigheten att föra patientjournal innebär. Dessa bestämmelser riktar sig till vårdgivare, verksamhetschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, hälso- och sjukvårdspersonal och andra som arbetar åt vårdgivaren. Bestämmelser om journalföring finns även i 3 kap. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Dessa bestämmelser är utformade som krav på vårdgivarens rutiner för journalföring. Vårdgivaren ansvarar för att genom direktiv säkerställa att ledningssystemet innehåller rutiner för journalföring, enligt 3 kap. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Det är sedan verksamhetschefen eller en medicinskt ansvarig sjuksköterska som inom ramen för ledningssystemet ska ta fram, fastställa och dokumentera rutinerna. Bestämmelserna riktar sig därför i första hand till vårdgivare, verksamhetschefer och medicinskt ansvariga sjuksköterskor.
Hälso- och sjukvårdspersonalen måste också enligt 3 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i att ta fram, prova ut och vidareutveckla rutinerna. Föreskrifterna kan också användas av hälso- och sjukvårdspersonalen och andra som ska föra patientjournal för att avgöra vilka uppgifter som behöver dokumenteras för att uppfylla journalföringsplikten i 3 kap. 3 § patientdatalagen. Patientjournalen måste alltid innehålla de uppgifter som behövs för att patienten ska få en god och säker vård (3 kap. 6 § patientdatalagen).
Patientjournalen består av en eller flera journalhandlingar som rör samma patient. En journalhandling definieras i 1 kap. 3 § patientdatalagen på följande sätt:
"Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder."
Patientjournalen består alltså av de uppgifter om patienten som behövs för vården av honom eller henne.
En patientjournal ska enligt 3 kap. 1 § patientdatalagen föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter. Det kan dock finnas flera journaler per patient hos en vårdgivare eftersom olika vårdenheter hos vårdgivaren kan föra en egen patientjournal trots att det gäller samma patient.
Patientjournalen är av grundläggande betydelse för vård- och behandlingsarbetet inom hälso- och sjukvården inklusive tandvården. För patientsäkerheten kan det vara helt avgörande att olika åtgärder dokumenteras. Om olika vårdgivare har elektronisk åtkomst till varandras journaler får dokumentationen rimligen ännu större betydelse (prop. 2007/08:126 s. 89).
Syftet med att föra patientjournal (3 kap. 2 § patientdatalagen) är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Patientjournalen är främst ett arbetsinstrument för den som ansvarar för patientens vård (prop. 2007/08:126 s. 89 ff.), men även någon som inte har träffat patienten tidigare ska kunna använda den för att bedöma vilka åtgärder som kan behöva vidtas. En väl förd patientjournal har stor betydelse för patientsäkerheten och ökar tryggheten för personalen inom hälso- och sjukvården och tandvården. I en patientjournal ska det vara lätt att följa vilka bedömningar och överväganden som gjorts liksom eventuella komplikationer som förekommit samt prognosen för den utförda behandlingen. En bra journalföring minskar risken för onödiga missförstånd om vården ifrågasätts eller om någon annan tar över ansvaret för en behandling med mera.
Patientjournalen ska också kunna användas som underlag vid verksamhetsuppföljningar, kontroller och tillsyn eller i rättsliga sammanhang samt som källmaterial för forskning och kvalitetssäkring (prop. 2007/08:126 s. 89 och 233). Exempelvis kan journaler inom tandvården ha stor betydelse i rättsliga sammanhang när det gäller att identifiera omkomna personer. Patientjournalen används också för att dokumentera sjukdomar eller skador i skadestånds- och försäkringssammanhang och de används inte sällan i flera år efter att skadan eller sjukdomen inträffade. Uppgifterna i patientjournalen kan alltså få både rättliga och ekonomiska betydelser för patienten. Därför är det synnerligen viktigt att dokumentationen är noggrann och korrekt.
Om en avvikelse inträffar ska patientjournalen kunna fungera som ett underlag för den händelseanalys (Händelseanalys och riskanalys – handbok för patientsäkerhetsarbete) som vårdgivaren är skyldig att göra enligt 4 kap. 6 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. I en sådan analys ska det gå att följa vårdprocessen och analysera varför händelsen inträffade. Det är nödvändigt för att kunna se till att händelsen inte inträffar igen.
Enligt 3 kap. 1 § patientdatalagen ska det föras en patientjournal vid vård, det vill säga vid undersökning, utredning och behandling, av patienter inom hälso- och sjukvården. Dokumentationsskyldigheten är densamma inom offentlig och enskild vård.
Det är lämpligt att vårdgivarens rutiner för journalföring omfattar rutiner för hur verksamheten ska dokumentera telefonförfrågningar. Om samtalet gäller vård och behandling av en patient innefattar troligen samtalet uppgifter som ska journalföras. Detta får i första hand avgöras av den som besvarar förfrågan. Om man kan säga att telefonsamtalet inleder vården och behandlingen av en patient ska en patientjournal upprättas eller en journalanteckning göras i en befintlig journal.
Vid vård av patienter ska det enligt 3 kap. 1 § patientdatalagen föras patientjournal. I 3 kap. 3 § patientdatalagen anges vilka som är skyldiga att föra patientjournal. Skyldigheten gäller främst den som har legitimation eller ett särskilt förordnande att utöva ett visst yrke inom hälso- och sjukvården eller tandvården. I vissa fall måste även icke-legitimerad personal föra patientjournaler, exempelvis personal inom hälso- och sjukvården som biträder en legitimerad yrkesutövare.
En verksamhet kan också vara skyldig att se till att patientjournaler förs enligt 3 kap. 1 § patientdatalagen utan att ha anställda som är skyldiga att föra patientjournal enligt 3 kap. 3 § patientdatalagen. Då måste vårdgivaren ha rutiner som säkerställer att skyldigheten fullgörs. Det kan innebära att även icke-legitimerad personal ska föra journal i enlighet med verksamhetens rutiner. Sådana rutiner kan till exempel bli aktuella inom den kommunala hälso- och sjukvården och i tandvården. Den som deltar i vården av en patient kan alltså behöva dokumentera uppgifter som har betydelse för patientens fortsatta vård och behandling, även om den anställde inte är journalföringspliktig enligt lag. Den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården är också skyldig att föra journal. Se vidare nedan om rutiner för hur dokumentationen ska föras i en verksamhet. Den som för patientjournal ansvarar enligt 3 kap. 4 § patientdatalagen för sina uppgifter i journalen.
Sammanhållen journalföring (prop. 2007/08:126 s. 105 ff.) innebär att vårdgivare under vissa förutsättningar kan få direktåtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar och andra personuppgifter som behandlas för ändamål som rör vårddokumentation.
Varje elektronisk journalhandling kommer även i fortsättningen att vara knuten till en viss vårdgivare som ansvarar för de handlingar som upprättas eller inkommer i den egna verksamheten (prop. 2007/08:126 s. 106). Den sammanhållna journalföringen innebär alltså inte att vårdgivarna ska föra anteckningar i varandras journalhandlingar – utan det ger enbart möjligheten att ta del av andra vårdgivares patientuppgifter. Genom att samarbeta om sammanhållen journalföring kan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna på frivillig väg bygga upp system för elektroniskt utlämnande i gemensamma databaser eller andra gränsöverskridande informationssystem för vårddokumentation (prop. 2007/08:126 s. 105). Patientdatalagen anger att journalen ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård, men detta innebär inte att varje vårdgivare vid sammanhållen journalföring måste ha kompletta uppgifter. En av poängerna med den sammanhållna journalföringen är att man kan undvika dubbeldokumentation (prop. 2007/08:126 s. 247)
3 kap. 1 § SOSFS 2008:14
Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler.
Vid vård av patienter ska vårdgivaren se till att en patientjournal förs (3 kap. 1 § patientdatalagen). Det innebär att vårdgivaren måste se till att patientjournaler upprättas för varje patient. I 1 kap. 3 § patientdatalagen regleras vad lagen menar med hälso- och sjukvård.
I en kommuns hälso- och sjukvårdsverksamhet (som bedrivs enligt 18 och 18 b § hälso- och sjukvårdslagen) [1982:763] ska det enligt 24 § hälso- och sjukvårdslagen finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). MAS ska bland annat se till att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen, enligt 2 kap. 54 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
Kommuner kan också bedriva skolhälsovård. Även dessa vårdgivare måste förstås se till att det förs patientjournaler i verksamheten. Verksamhetschefen ansvarar inom ramen för vårdgivarens ledningssystem för att ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för dokumentation av patientuppgifter.
3 kap. 1 § SOSFS 2008:14
Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler.
Om en verksamhet måste föra patientjournal men saknar anställda som är skyldiga att föra patientjournal enligt 3 kap. 3 § patientdatalagen kan det kräva att vårdgivaren har rutiner som säkerställer att skyldigheten fullgörs. Verksamhetschefen måste då ta fram, fastställa och dokumentera sådana rutiner. Inom kommunens hälso- och sjukvård faller ansvaret på MAS. Dessa rutiner beskriver vem som ska föra patientjournal i den aktuella verksamheten.
Patientjournalen är ett viktigt verktyg i vården och behandlingen. Det är därför viktigt att vårdgivaren har rutiner för hur detta verktyg ska användas. Rutinerna kan till exempel omfatta vilka som ska sköta dokumentationen men också vad som ska dokumenteras och på vilket sätt.
3 kap. 1 § SOSFS 2008:14
Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler.
Uppgifter som ska antecknas i en patientjournal ska enligt 3 kap. 9 § patientdatalagen föras in i journalen så snart som möjligt. Vårdgivarens informationssäkerhetspolicy ska också säkerställa att patientuppgifterna är åtkomliga och användbara för den som är behörig, vilket anges i 2 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården.
Med tanke på patienternas säkerhet anser Socialstyrelsen att det är viktigt att väsentliga uppgifter om undersökningar och bedömningar med mera. finns tillgängliga så fort som möjligt efter ett besök i vården. Samtidigt är det förståeligt att det kan gå en kort tid innan en dikterad uppgift blir införd i journalen och tillgänglig för resten av personalen. Patientdatalagens krav på att uppgiften ska föras in i journalen så snart som möjligt tolkas dock av Socialstyrelsen som att man inte kan acceptera någon längre fördröjning.
I ett tillsynsbeslut den 24 november 2008 (dnr 44-9129/08) meddelade Socialstyrelsen att en viss vårdgivare bland annat måste se till att samtliga journaldiktat vid en akutklinik i fortsättningen ska journalföras fortlöpande och senast inom två dygn från den aktuella medicinska åtgärden. Socialstyrelsens bedömning gjordes mot bakgrund av att tillsynen gällde verksamheten vid en akutklinik.
Det är enligt Socialstyrelsens bedömning lämpligt att vårdgivaren anpassar sina rutiner för hur snabbt en journalanteckning ska föras in i patientjournalen efter behoven i sin verksamhet och de krav på säkerhet som måste ställas.
fmkd 3 kap. 1 § SOSFS 2008:14
Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler.
Tillfälliga minnesanteckningar som används som underlag för uppgifter som ska föras in i patientjournalen kan enligt Socialstyrelsens bedömning räknas som arbetsmaterial, som kan förstöras när uppgifterna förts in i journalen. Uppgifterna ska föras in i journalen så snart det är möjligt. Om minnesanteckningarna förs i ordnad form och sparas längre tid anser Socialstyrelsen att de är att likställa med journalhandlingar.
3 kap. 1 § SOSFS 2008:14
Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler.
I patientdatalagen finns bestämmelser om vad en patientjournal minst måste innehålla (3 kap. 6–11 §§ patientdatalagen), men det framgår också vad en journal får innehålla (3 kap. 5 § patientdatalagen). Utöver det som sägs i patientdatalagen får patientjournalen innehålla de uppgifter som ska antecknas enligt lagen eller någon annan författning (3 kap. 7 § patientdatalagen). Därutöver får patientjournalen endast innehålla uppgifter som behövs för de ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2 patientdatalagen. Det innebär att journalen får innehålla de uppgifter som behövs för vården av en patient eller för administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall.
3 kap. 2 § SOSFS 2008:14Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att uppgifterna så långt möjligt dokumenteras med hjälp av nationellt fastställda begrepp och termer, klassifikationer och övriga kodverk.
Vårddokumentationen ska vara ett ändamålsenligt verktyg för patientens vård och behandling, oavsett var dokumentationen ska användas. Därför är det viktigt att använda en enhetlig och jämförbar terminologi. Väl definierade begrepp och entydiga termer är särskilt viktiga vid sammanhållen journalföring så att olika vårdgivare och yrkesgrupper tolkar informationen på samma sätt (prop. 2007/08:126 s. 89).
Varje journaluppgift bör om möjligt bara noteras en gång eftersom dubbeldokumentation tynger journalerna och gör dem svårtillgängliga. Det är också bra med en enhetlig struktur eftersom det underlättar för dem som ska föra journal (prop. 2007/08:126 s. 89).
Socialstyrelsen arbetar med att ta fram en enhetlig informationsstruktur (Nationell informationsstruktur för vård och omsorg) med bland annat gemensamma standarder. För att sammanhållen journalföring ska fungera måste det finnas en enhetlig informationsstruktur, det vill säga att dokumentationen följer vissa gemensamma regler som gör det möjligt för de olika vårdgivarnas IT-system att effektivt hantera informationen.
En annan förutsättning för sammanhållen journalföring är att det finns ett fackspråk som är gemensamt för hälso- och sjukvården (prop. 2007/08:126 s. 89). Socialstyrelsen arbetar i projektet Nationellt fackspråk för vård och omsorg med att ta fram ett sådant nationellt fackspråk.
Med hjälp av rutiner för hur patientuppgifterna ska dokumenteras ska vårdgivaren säkerställa att uppgifterna så långt det är möjligt dokumenteras med hjälp av nationellt fastställda begrepp och termer, klassifikationer och övriga kodverk. Socialstyrelsens termbank innehåller de begrepp och termer som Socialstyrelsen tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting samt privata vårdgivare rekommenderar för användning inom vård och omsorg. Vidare finns det hälsorelaterade klassifikationer som används inom vård och omsorg för statistisk och administration, och dessa fastställda klassifikationer finns publicerade på Socialstyrelsens webbplats. Arbetet inom detta område utvecklas kontinuerligt och kommer att fungera som källa för ett nationellt fackspråk. Resultatet av projekten finns i Socialstyrelsens termbank.
3 kap. 3 § SOSFS 2008:14
Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet.
Patientjournalen är ett viktigt instrument i vårdens arbete med kvalitet, säkerhet, uppföljningar och utvärderingar, och den kan också fungera som ett underlagsmaterial om man vill granska och kontrollera den vård som patienten fått (3 kap. 2 § patientdatalagen).
Vårdgivaren är enligt 31 § hälso- och sjukvårdslagen och 16 § tandvårdslagen (1985:125) skyldig att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Detta kvalitetsarbete ska läggas upp enligt ett antal bestämmelser som finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Bestämmelserna om avvikelsehantering i 4 kap. 6 § dessa föreskrifter innebär till exempel att vårdgivaren ska identifiera och dokumentera negativa händelser och tillbud. Dessutom ska vårdgivaren fastställa och åtgärda orsakerna samt följa upp effekten av dessa åtgärder. För att kunna uppfylla dessa skyldigheter måste patientuppgifterna dokumenteras på ett sådant sätt att det är lätt att följa upp resultaten och kvaliteten.
Om en patient drabbas eller riskerar att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom i samband med hälso- och sjukvård eller tandvård ska vårdgivaren anmäla detta till Socialstyrelsen enligt 6 kap. 4 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. En sådan anmälan ska sedan följas av en intern utredning, vilket anges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. I utredningen ska vårdgivaren till exempel beskriva händelseförloppet och de identifierade orsakerna. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter kan göra det lättare för vårdgivaren att fullfölja även denna skyldighet. Av patientsäkerhetsskäl är det viktigt att dokumentationen underlättar sådana utredningar.
Av 6 kap. 9 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område framgår att vårdgivaren också måste lämna ut patientjournaler till Socialstyrelsen om myndigheten behöver handlingarna i sin tillsyn.