/
/

Bombattentatet i Oslo och skjutningarna på Utøya 2011 – KAMEDO-rapport 97

KAMEDO-rapporterna ges ut av Katastrofmedicinska observatörsstudier (KAMEDO) vid Socialstyrelsen. Utsända observatörer studerar de medicinska, psykologiska, organisatoriska och sociala aspekterna av katastrofer. Resultaten med fokus på erfarenheter presenteras i rapporterna.

Sammanfattning

Fredagen den 22 juli 2011 kl. 15.25 detonerade en sprängladdning i regeringskvarteret i centrala Oslo. Bomben var mycket kraftig – åtta personer dödades, minst 90 skadades och kringliggande byggnader fick omfattande skador. Senare samma eftermiddag klev en man som utgav sig för att vara polis iland på ön Utøya, där det norska Arbeiderpartiets ungdomsförbund höll ett sommarläger. Väl iland på ön började mannen skjuta omkring sig. När han senare greps av polis hade 69 personer dödats och 65 skadats. De flesta var barn eller ungdomar.
Händelserna den 22 juli involverade stora delar av det norska samhället. De många skadade krävde stora insatser från hälso- och sjukvården och det fanns ett stort behov av psykosocialt stöd till de många överlevande och deras anhöriga, samt till de avlidnas anhöriga. Vidare väckte händelserna ett mycket stort medialt intresse som de berörda aktörerna var tvungna att förhålla sig till.

Hälso- och sjukvård

Norge har väl utvecklade medicinska kris- och beredskapsplaner, såväl på nationell nivå och regional nivå som på sjukhusnivå. Planerna bygger på ansvars-, närhets- och likhetsprinciperna.
Vid händelserna den 22 juli var det den regionala beredskapsplanen i Helse Sør-Øst RHF som prövades. Katastrofberedskapen aktiverades mycket snabbt efter explosionen i regeringskvarteret, även om det inledningsvis var oklart vad som hade hänt. Trots att det var semestertid lyckades hälso- och sjukvården relativt snabbt mobilisera den personal som behövdes. Detta underlättades av att många frivilliga snabbt anmälde sig för tjänstgöring och att händelsen sammanföll med personalbyten mellan dags- och kvällspass.
Oslo har en välutvecklad ambulanssjukvård med tillgång till både läkarbemannad ambulans och en speciell ledningsenhet. Båda dessa befann sig i närheten av regeringskvarteret när bomben detonerade och var därför snabbt på plats. Därför kunde en mycket kvalificerad sjukvårdledning tidigt etableras. Den larmcentral som i Oslo tar emot medicinska nödsamtal samt larmar och dirigerar ambulanstransporter drabbades av tekniska problem gällande vissa IT-baserade stödsystem. Trots detta kunde man genom övad reservrutin snabbt mobilisera så många ambulanser att de svårare skadade kunde transporteras till sjukhus i den takt man påträffade dem.
Ambulanssjukvårdens arbete på skadeplatsen förstärktes av prehospitalt vana läkare och räddningspersonal som kom med bil bland annat från den norska Luftambulansetjenestens bas i Lörenskog utanför Oslo. Sambandsmässigt fungerade kommunikationen via Nødnett (digitalt system baserat på Tetra-standard) bra, men det blev vissa problem med kommunikationen över det analoga radionätet, vilket användes av en del av de ambulanser som sänts in som förstärkning från omgivande kommuner.
Oslo skadelegevakt, som ligger relativt nära explosionsplatsen, larmades inte enligt någon katastrofplan, men personalen blev ändå snabbt informerade om bombexplosionen. Många som hade avslutat sitt arbetspass för dagen kom snabbt tillbaka, och därför hade man gott om personal på plats som kunde ta emot de skadade som fördes till skadelegevakten eller själva sökte sig dit för lättare skador. Oslo skadelegevakt tog emot många personer med lättare skador, vilket avsevärt avlastade Ullevål sjukhus som då kunde fokusera på dem med svårare skador.
Med tanke på händelsens art misstänkte man tidigt att fler attentat skulle kunna inträffa. Detta innebar att man i Oslo hade en hög beredskap och tillgång till stora resurser när larmet om skjutningar på Utøya kom.
Den prehospitala insatsen i samband med massakern på Utøya präglades av svårigheter som geografin gav upphov till, oklarhet avseende personalens säkerhet och problem med radiosambandet i området. Den stora tillgången på ambulanshelikoptrar gjorde dock att man snabbt kunde mobilisera både narkosläkare och annan personal med stor vana av att arbeta prehospitalt, liksom extra utrustning. När de skadade började evakueras från ön kunde man därför snabbt göra en kvalificerad bedömning av deras tillstånd och skicka dem vidare till sjukhus, antingen med markambulans till de lokala sjukhusen eller med helikopter till Ullevål sjukhus.
Det akuta omhändertagandet på Ullevål sjukhus kom redan från början att organiseras på ett effektivt sätt. Inom 15 minuter var akutmottagningen utrymd. Tillkommande personal fördelades snabbt av ledningen till flera traumateam. En erfaren traumakirurg genomförde i akutmottagningens entré triagering av skadade och fördelning till olika rum. Varje enskild skadad undersöktes och behandlades av ett traumateam utan någon väntetid. Beslut fattades tidigt om vilka patienter som krävde akuta operationer. Cirka 2,5 timme senare började de skadade från Utøya anlända till Ullevål. Då pågick fortfarande operationer av några av de skadade från bombattentatet, men vid det laget kunde man öppna fler operationssalar varför resursproblem kunde undvikas.
Även det postoperativa omhändertagandet kunde ske utan brist på personal eller utrustning. Intensivvårdsplatser frigjordes genom att man i Oslo universitetssjukhus katastrofledning beslöt att omlokalisera patienter mellan de olika sjukhusen. Därutöver beslutade man att all annan akutkirurgi, utom svåra traumafall, skulle utföras på de andra sjukhusen inom Oslo universitetssjukhus till dess man hade klarat av den akuta fasen av operationer samt nödvändiga reoperationer.
Utøya ligger inom Vestre Vikens helseforetaks upptagningsområde. Inom Vestre Viken HF finns sjukhusen i Ringerike, Bærum och Drammen, som alla utlöste katastroflarm kort efter det att man hade fått kännedom om skottlossning på ön. Ringerike sjukhus ligger närmast och har, med tanke på sjukhusets storlek, en hög traumakompetens. Sjukhuset tog emot 35 patienter, varav några med livshotande skador. Sjukhusen i Bærum och Drammen tog emot ett mindre antal skadade. Den totala kapaciteten i regionen var mycket god och samtliga skadade kunde omhändertas på ett medicinskt adekvat sätt. Av de som kom till Ringerike sjukhus var det några som dygnet efter fördes till Ullevål sjukhus för fortsatt vård, medan andra med lindrigare skador fördes till sina hemsjukhus i andra delar av Norge.
Av alla som togs om hand på sjukhus var det endast en person som avled efter mottagandet. Den avlidne bedöms ha haft sådana skador att livet inte gick att rädda. Vidare är det i princip omöjligt att enbart på basis av obduktionsprotokoll svara på frågan huruvida några av dem som avled hade kunnat räddas genom snabbare tillgång till avancerad sjukvård, men beskrivningen av skadorna tyder på att det absoluta flertalet avlidit i direkt anslutning till skadans uppkomst eller mycket kort tid därefter (sekunder—minuter).

Psykosocialt stöd

Det norska regeringskansliets företagshälsovård (Bedriftshelsetjenesten, BHT) fick en viktig roll i stödet till de drabbade i bombattentatet. BHT samlade personalen på ett hotell i närheten av regeringskvarteret dagen efter händelsen och höll där informationsmöten och gruppsamlingar. Dessutom ordnade de återkommande informationsmöten efterhand på de olika departementen, med efterföljande informella möten. Alla drabbade som ville fick genomgå en hälsoundersökning, också de som inte var på plats i samband med explosionen.
Sundvolden Hotel, som ligger nära Utøya, rekvirerades tidigt som stödcentrum och där samlades Hole kommuns kristeam för att möta anländande ungdomar. Fokus blev först att få de drabbade att känna sig trygga och att tillgodose basala behov såsom kontakt med anhöriga, dusch, värme, klädombyte, dryck och mat. Personalen försökte också registrera de överlevande. I början hade man stora problem med att försöka organisera personal som självmant hörde av sig för att hjälpa till. Kommunens ledning och katastroforganisation gjorde stora insatser för att hantera situationen, liksom många andra i kommunens administration samt all annan extern insatspersonal. Under söndagen satte man in externa resurser för att genomföra en s.k. debriefing med insatspersonalen. Dessutom identifierade man ett stödbehov bland alla de frivilliga som hade försökt undsätta de drabbade.
Ungdomar från hela landet deltog i lägret på Utøya och därför blev många kommuner involverade i det efterföljande psykosociala stödet. Från Karasjok kommun kom till exempel tolv ungdomar som har fått krisstöd genom kommunens kristeam och primärvårdsläkare. Strax efter händelsen ordnade kommunen också en kafékväll där alla drabbade och deras närstående kom i kontakt med distriktspykiatriske sentre (DPS), som alla har haft kontakt med efteråt. Med uppskattningsvis tio anhöriga per drabbad påverkades sammanlagt nästan fem procent av Karasjok kommuns befolkning av händelsen direkt eller indirekt. Det innebär en stor belastning för kommunen och visar att små kommuner är utsatta och beroende av regionala resurser vid stora händelser.
Efter samråd med Fylkesmannen (motsvarande den svenska länsstyrelsen) fick Tønsbergs kommun koordineringsansvaret för åtta kommuner inom Vestfold fylke när det gäller det psykosociala stödet till de drabbade och deras närstående. Sammantaget handlade det om 19 skadade och tre avlidna. De olika kommunala kristeamen stöttade varandra och DPS blev tidigt inkopplat. Efter en vecka genomförde man gruppmöten för de drabbade och försökte då hålla isär närstående till skadade och till förlustdrabbade. Vid dessa gruppmöten deltog också personal från barn- och ungdomspsykiatrin. Senare genomfördes ytterligare gruppmöten där bland annat polisen och personal från Röda Korset deltog.
I Oslo finns kristeam och primärvård i alla 15 stadsdelar. Efter händelsen öppnade kristeamen olika kristelefoner och såg till att ungdomsmottagningar och fritidsgårdar fick längre öppettider under den första tiden. Information förmedlades också via Oslo kommuns webbplats. Kommunen upprättade ett kriscentrum i Folkets hus med bland annat personal från den kommunala legevakten. Stadsdelarna hänvisade vid behov till DPS och till andra delar av specialistpsykiatrin. Stöd erbjöds också till skolor och klasser vid behov.
Ett stödcentrum för anhöriga till de skadade öppnades på patienthotellet vid Ullevål sjukhus, och på Rikshospitalet ordnades ett anhörigcentrum för förlustdrabbade anhöriga i väntan på identifiering av de avlidna. Det fanns också ett speciellt kristeam för de skadade som vårdades på sjukhuset, vilket delades upp i ett team för varje patient och dennes närstående. Personal ur behandlingsteamet hade kontakt med patienterna när det var möjligt och lämnade information och förmedlade praktiskt och emotionellt stöd efter behov. Man hade också som mål att avlasta den somatiska personalen gällande kontakter med anhöriga så att de förra kunde fokusera på omvårdnaden av patienten.
RVTS Øst, som är ett regionalt centrum med uppgift att främja hälsa och livskvalitet hos individer som varit utsatta för bland annat traumatiska händelser, fick i uppdrag att stödja personalen på universitetssjukhuset med gruppsamtal. Centrumet genomförde också informationsmöten med personalen för att bland annat informera om ledaransvar och förmedla skriftligt material om normala reaktioner och sätt att bemästra dem. RVTS Øst gav också handledning åt företagshälsovården på sjukhuset.
Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) fick en viktig roll som expertstöd och rådgivningsorgan åt Helsedirektoratet. Flera personer vid detta kunskapscenter ingick i Helsedirektoratets expertgrupp.
Helsedirektoratet konstaterade tidigt att mycket fokus skulle behöva läggas på planering för och uppföljning av det psykosociala stödet till förlustdrabbade och anhöriga. Nya riktlinjer för detta hade utarbetats och kunde publiceras. Vidare kallades representanter för ett stort antal samarbetsorganisationer till ett möte, och bland dem utsåg direktoratet en expertgrupp som skulle ge förslag på sätt att samordna de psykosociala insatserna. Expertteamet föreslog att alla drabbade och deras anhöriga, samt förlustdrabbade från Utøya, skulle följas upp i sina respektive hemkommuner samt att de drabbade i regeringskvarteret skulle följas upp genom den lokala företagshälsovården. Fylkesmannen fick i uppgift att i de olika fylkena följa upp kommunernas åtgärder. Helsedirektoratet sände också ut inbjudningar till tre centrala samlingar för de förlustdrabbade anhöriga till offren på Utøya, och man planerade regionala samlingar för överlevande.

Kommunikation och mediehantering

Skadeplatsen vid regeringskvarteret blev efter direktiv från Oslopolisens insatsledare avspärrad för att hålla allmänheten och medierna utanför det drabbade området. Polisen höll tre presskonferenser på skadeplatsen, och vid några tillfällen kunde pressfotografer ta bilder vid en inre avspärrning. Det bedömdes vara viktigt att tillgodose mediernas behov av egna bilder, delvis för att minska andelen publiceringar av privata bilder som togs på plats. De avlidnas kroppar täcktes innan pressfotograferna släpptes in. Från och med kl. 18.30 på kvällen sköttes all mediehantering rörande attacken mot regeringskvarteret via Oslo polishus.
Efter de första rapporterna om skjutningar på Utøya aktiverades dels de kommunala legevakterna, dels de närbelägna sjukhusen och då främst Ringerike sjukhus. Medierna hade tidigt luftburen bevakning vid ön, men få medierepresentanter fanns närvarande när ungdomarna evakuerades från ön och fördes via kajplatsen till uppsamlingscentrumet på Sundvolden Hotel.
Kommunläkaren i Hole kommun samordnade kommunikationen och mediehanteringen på Sundvolden Hotel. Kommunens ordförande blev talesman på hotellet, och under kvällen den 22 juli mötte han det internationella medieuppbådet utanför hotellet med information från en polisinspektör och kommunläkaren inne på Sundvolden. Några ungdomar lämnade hotellet för att handla i närbutiken eller på bensinmacken intill, och blev då snabbt villebråd för de många journalisterna. I några fall gjordes radio- och TV-intervjuer som senare har blivit omdiskuterade, eftersom många av ungdomarna fortfarande var kraftigt psykiskt påverkade av händelserna och knappast kunde överblicka konsekvenserna av sin mediemedverkan. En utmaning för stödpersonerna inne på Sundvolden var att försöka stilla ungdomarnas iver att lägga ut sina berättelser på Facebook, där de enkelt kunde plockas upp av journalister.
På Ullevål sjukhus blev medietrycket mycket stort en timme efter explosionen vid regeringskvarteret. Enligt kommunikationsberedskapsplanen ska sjukhuset öppna flera telefonlinjer i sådana lägen, men pressjouren hade bara möjlighet att bemanna en linje och kunde därför inte svara på alla samtal från medierna. Oslo universitetssjukhus, som Ullevål tillhör, använde Twitter bland annat för att efterlysa blodgivare och kalla till presskonferenser. Sjukhusområdet spärrades av och ett presscentrum upprättades inom sjukhusområdet. Inomhus vidtog personalen en del improviserade avspärrningsåtgärder, bland annat en gräns i form av röd tejp på golven som journalister inte fick överträda. Dessutom hängdes vita lakan över fönster som insynsskydd mot fotografer. Den första kvällen hölls tre presskonferenser. Vid två av dem medverkade sjukhusets tillförordnade administrative direktör och en överläkare på kirurgkliniken. Reportrar och fotografer på sjukhusområdet fick uppdaterad information via Twitter och SMS. Sent på kvällen kom statsministern till Ullevål och höll på egen begäran en presskonferens där. Överläkaren från sjukhuset deltog även vid det tillfället.
Den 23 juli kom ett stort antal journalister till Ringerike sjukhus där de anvisades till ett provisoriskt pressrum inne på sjukhuset. Detta innebar att journalister kom mycket nära både personal och patienter. Medier tilläts, efter patienters medgivande, att intervjua och fotografera patienterna inne på sjuksalarna. De berörda sjukhusen och akutmottagningarna hade alla svårt att avstyra patienternas egna initiativ till mediekontakter – att avråda var inte alltid tillräckligt.

Erfarenheter

Hälso- och sjukvård

Utifrån de uppgifter som framkommit om hälso- och sjukvårdens hantering av händelserna dras följande slutsatser:
• Det är viktigt med väl utvecklade katastrofplaner, helst utprovade genom katastrofövningar såsom i Norge. Sådana planer har med stor sannolikhet en avgörande betydelse för att i en katastrofsituation kunna omhänderta drabbade med högsta möjliga medicinska kvalitet.
• Klara normer för när katastroflarm ska aktiveras är viktiga, men vid ovanliga händelser bör tröskeln vara låg – hellre ett larm för mycket än ett larm som aktiveras för sent eller inte alls.
• När ett katastroflarm har utlösts är det ofta besvärligt att via traditionella telefonlinjer eller telefonkedjor snabbt kalla in personal. Denna svaghet har i Sverige ytterligare accentuerats under senare år genom att många landsting och regioner centraliserat telefonväxelverksamheten, vilket inneburit en reducering av antalet telefonister. Möjlighet att skicka ut mass-SMS eller andra liknande inkallelsesystem kan vara till stor hjälp.
• Ambulanssjukvården i Oslo har dygnet runt tillgång till en resurs som är specialutbildad för att leda arbetet på skadeplats. Denna resurs skapar goda förutsättningar för ett effektivt arbete på skadeplatsen, liksom möjligheten att snabbt via läkarbil eller ambulanshelikopterverksamhet kunna få ut erfarna läkare som är vana vid att arbeta i den prehospitala miljön.
• Den 22 juli var det omöjligt för ledningspersoner att leda den stora insatsen och samtidigt dokumentera arbetet. Tekniskt stöd för att lösa dokumentationsproblemet för beslutsfattare på olika nivåer är önskvärt.
• En sammanhållen luftambulanstjänst för både helikoptrar och flygplan är betydelsefull för krishanteringsförmågan, både genom den faktiska transportkapaciteten och genom förmågan att förstärka ambulanssjukvårdens personella resurser. I Norge finns en sammanhållen organisation för luftambulansverksamheten, och den bedöms ha betytt mycket för hanteringen av händelserna den 22 juli. Sverige saknar motsvarande organisation.
• I akutläget är det ibland svårt att avgöra vilka områden som är säkra för hälso- och sjukvårdspersonalen att arbeta i. Detta problem behöver generellt analyseras ytterligare, liksom hur sjukvården ska samverka med andra aktörer som kan genomföra hälso- och sjukvårdsinsatser på skadeplatsen, exempelvis polisen.
• Det är väsentligt att den verksamhet som normalt tar hand om svåra skador, såsom explosions- och skottskador, också tar hand om dessa skador i en katastrofsituation. Det är olämpligt att sprida svårt skadade till andra sjukvårdsenheter som saknar den traumakunskap eller erfarenhet som behövs, och även i en allvarlig händelse med ett stort antal skadade vore det att sänka de kvalitetskrav man i dag bör ställa i ett land som Norge eller Sverige.
• Det mycket adekvata mottagandet på exempelvis Ringerike sjukhus illustrerar tydligt vikten av att sjuksköterskor och läkare genomgått traumautbildning (för kirurger Advanced Trauma Life Support® och Definitive Surgery Trauma Care™) för att sjukhuset ska kunna vara mottagande vid händelser av den här typen. Kriterier för vilka kurser akut- och operationspersonal har genomgått bör etableras.
• Detonations- och skottskador kan vara mycket allvarliga och kräva snabbt omhändertagande och akut operation. Detta förutsätter en snabb och adekvat triagering, både på skadeplatsen och vid ankomsten till sjukhuset.
• I en katastrofsituation kan det vara mycket effektivt att ha tillgång till olika akutmottagningsresurser med inriktning på lättare respektive svårare skador, vilket illustreras väl av uppdelningen mellan Oslo skadelegevakt och Ullevål sjukhus vid händelserna den 22 juli. Sjukhusakuter och enheter som Oslo skadelegevakt bör finnas med i de regionala katastrofplanerna och de bör larmas på samma sätt som andra enheter.
• Skott- och detonationsskador kräver ofta upprepade operationer, ibland flera veckor efter skadetillfället. Detta bör man ta hänsyn till i katastrofledningen, vilket gjordes inom Oslo universitetssjukhus.

Psykosocialt stöd

Utifrån de uppgifter som framkommit om det psykosociala stödet efter hän-delserna den 22 juli 2011 dras följande slutsatser:
• De norska samhälleliga instanser som varit föremål för denna studie verkar i huvudsak ha kunnat möta de drabbades behov av psykosocialt stöd under akutfasen och den första tiden efter händelserna.
• Lärdomar från tidigare händelser avseende beredskap och planering är av stor vikt för att kunna hantera psykosocialt stöd vid en allvarlig händelse. Genom sådana lärdomar, särskilt från tsunamin 2004, hade Norge förbättrat beredskapen på området. Psykosociala stödinsatser kunde i regel genomföras lokalt, regionalt och centralt trots att händelserna var omfattande och inträffade i semestertider.
• Interventioner i akutfasen för de drabbade och insatspersonalen bör vara uppdaterade så att de stämmer med moderna, internationella rekommendationer. Det är rimligt att vetenskapligt utvärdera interventionerna, särskilt om man på bred bas och med allmänna medel genomför interventioner med ett begränsat vetenskapligt stöd.
• En nationell kartläggning av de befintliga resurserna för att ge evidensbaserade behandlingar till traumatiserade och personer med förlustrelaterade anpassningsstörningar i förberedande syfte är önskvärd.
• Beskrivningar av det stöd som genomfördes i de kommuner som studerats inom ramen för denna rapport visar på ett stort engagemang för att stödja drabbade, samt att man i kommunerna dragit viktiga lärdomar för framtiden.
• Oslo universitetssjukhus belastades hårt men kunde ändå upprätthålla en hög grad av professionalitet när det gäller psykosocialt stöd till de skadade, deras närstående och de förlustdrabbade.

Kommunikation och mediehantering

Utifrån de uppgifter som framkommit om kommunikation och mediehantering kopplad till hälso- och sjukvårdens verksamhet dras följande slutsatser:
• Kommunikationsberedskap är en mycket viktig del av den allmänna krisberedskapen. En beredskapsplan ska inkludera funktionsbeskrivningar, rutiner för intern och extern kommunikation, mediehantering på skadeplats och sjukhus samt beredskap för att hantera ett internationellt medieuppbåd. Oslo universitetssjukhus HF:s beredskapsplan för kriskommunikation kan tjäna som förebild.
• Mediernas larm- och informationsfunktion vid allvarliga händelser är betydelsefull. En annan viktig larmfunktion har medborgarna själva eftersom SMS, Twitter- och Facebookmeddelanden via mobiltelefoner ofta är snabba vägar till många mottagare av olika slag: drabbade, anhöriga, vänner, medier och även personal vid sjukhus, poliser och andra myndigheter.
• Intern uppföljning av mediebevakningen bör ske under akutfasen och den närmaste tiden efter. En funktion i kriskommunikationsstaben bör ha till uppgift att intensivt följa medierapporteringen och återrapportera viktiga delar till organisationen, som man gjorde på Oslo universitetssjukhus. Detta är viktigt för att följa upp hur sjukvården gestaltas i medierna och för att uppmärksamma eventuella faktafel i rapporteringen.
• För ett gott utfall i medierna är det viktigt med en väl lämpad talesman till presskonferenser och liknande. Lugn, saklighet, trovärdighet, empati och tydlig kompetens är egenskaper som ofta värderas, både av medier och av allmänhet. Högsta krisledningen bör utse en eller flera talesmän.
• Varje sjukhus beredskapsplan bör innehålla förhållningssättet till patientintervjuer. Det underlättar om personalen kan hänvisa till regler, vilket kan ge både personalen och patienterna en viss respit i förhållande till medierna.

Läs hela sammanfattningen

Publiceringsår: 2012
Artikelnummer: 2012-8-6
ISBN: 978-91-87169-61-8
Format: Bok
Antal sidor: 168
Språk: Svenska
Pris (inkl. moms): 140 kr

Kontakt

Mer hos oss

Kamedo-rapporter