/
/

Gemensamt språk för en ändamålsenlig och strukturerad dokumentation

I denna rapport redovisas resultatet från delprojektet Gemensamt språk, som var en del av regeringsuppdraget kring nationellt fackspråk för vård och omsorg (2007-2011).

Sammanfattning

Idag saknas det till stor del en nationellt fastställd terminologi och struktur för att det göra det möjligt att dela information på ett säkert och entydigt sätt över professionella och organisatoriska gränser. Detta var en av anledningarna till att regeringen i maj 2007 gav Socialstyrelsen ett uppdrag som bestod av två delar – nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk för vård och omsorg – för att stödja utvecklingen av en enhetlig och ändamålsenlig vård- och omsorgsdokumentation. Uppdraget ingår i den större satsningen på nationell eHälsa för vård och omsorg. I denna rapport redovisas resultatet från delprojektet Gemensamt språk, som var en del av nationellt fackspråk för vård och omsorg.

Syftet med delprojektet har varit att stödja utvecklingen av ett gemensamt fackspråk inom vård och omsorg för att skapa en entydig, enhetlig och jämförbar information. I uppdraget har det också ingått att identifiera och analysera informationsinnehåll för att ge grund för en ändamålsenlig vård- och omsorgsdokumentation, och att undersöka hur begrepp, termer, Snomed CT, ICF och andra klassifikationer, samt kodverk, kan stödja utvecklingen av ett gemensamt fackspråk och en ändamålsenlig strukturerad dokumentation. Delprojektet har framför allt varit verksamt inom olika regeringsuppdrag och andra nationella projekt för att täcka perspektiven hälso- och sjukvård och socialtjänst, öppen och sluten vård, somatisk och psykiatrisk vård samt inom olika åldersgrupper.

Dokumentation i kärnprocessen

I dagens dokumentation är det vanligt med fritext och att varje profession dokumenterar utifrån sin egen roll i vård- och omsorgsprocessen. Doku-mentationen motsvarar inte alltid de nationella kraven och rekommenda-tionerna, utifrån t.ex. nationella riktlinjer, föreskrifter eller lokala, regionala och nationella verksamhetsuppföljningsbehov. När det nationella fackspråket används i ändamålsenlig strukturerad dokumentationen bidrar det till att informationen kan återanvändas för olika syften på ett säkert sätt. Strukturen och fackspråket kan bidra till att förenkla den lokala dokumentationen, ge en ökad kvalitet samt ge förutsättningar för att utveckla en evidensbaserad kunskap och praktik.

 
Individens behov i centrum – sätta mål och följa resultat

Att identifiera individens behov utifrån aktuellt hälsotillstånd och avsett hälsotillstånd (= målet) är en metod för behovsbedömning som Socialstyrelsen tidigare prövat. Metoden, som även har använts i detta delprojekt, har fördelen att den lyfter fram individens behov och ger bättre möjlighet att följa resultat. ICF har varit utgångspunkten för att beskriva hälsotillstånd i detta delprojekt. Det är idag ingen självklarhet inom vården och omsorgen att mål sätts tillsammans med den enskilde.

En erfarenhet från delprojektet är att professioner ofta ser ett värde i att sätta mål tillsammans med den enskilde. Den upplevda nyttan är bland annat att det ger vägledning för både personal, den enskilde och närstående om vad som ska uppnås. Tidigare forskning visar att det även är motivationsskapande för den enskilde att ha uppsatta mål.

När planerade åtgärder dokumenteras kan andra berörda professioner, individen själv eller närstående ta del av den informationen. Det ger även bättre möjlighet att bedöma vad som faktiskt utförts utifrån gjord planering.
Dokumentationen som den ser ut idag täcker inte behovet av att kunna följa resultatet av vården och omsorgen kring den enskilde. Genom att sätta mål och dokumentera de åtgärder som planeras och genomförs samt följa resultat ökar möjligheten att bättre värdera resultatet av vården och omsorgen på lokal såväl som nationell nivå. Det ger även möjlighet att studera effektiviteten hos vården och omsorgen som bedrivits.

Utveckling av nationellt fackspråk

Under projektarbetet blev det tydligt att de verksamhetsföreträdare som deltog i olika aktiviteter inte alltid menade samma sak med en term. För flera deltagare blev detta en ny och oväntad insikt. Risken för att samma termer tolkas på olika sätt ökar behovet av att definiera eller beskriva begreppets innebörd och innehåll. Det är särskilt viktigt idag när information alltmer överförs digitalt mellan olika verksamheter och personalgrupper.

Utvecklingen av ett gemensamt språk inom olika verksamheter förutsätter samarbete mellan berörda professioner samt sakkunniga kring gällande regelverk. De som deltar behöver ha en förståelse för verksamhetens kärnprocess samt för vilken information som dokumenteras idag. Dessutom måste det finnas en förmåga att analysera processen och den information som krävs för att täcka behoven i den optimala kärnprocessen. Det gemensamma språket ska täcka den information som ska dokumenteras utifrån dessa fyra perspektiv:

  • den individbaserade vård- och omsorgsdokumentationen
  • verksamhetsuppföljning på olika nivåer
  • kunskapsbaserad vård och omsorg, t.ex. riktlinjer
  • styrning och ledning, t.ex. föreskrifter.

Delprojektet lämnar ett förslag på ett gemensamt fackspråk för dokumenta-tion inom följande områden: äldre personers behov och insatser inom socialtjänsten; förfaranden i samband med in- och utskrivning från slutenvård; barn- och skolhälsovård; inventering av behov för personer med psykiska funktionsnedsättningar samt kodning av funktionstillstånd vid rehabilitering inom slutenvård. Därutöver pågår redan en utveckling av ett gemensamt fackspråk inom den kommunala hälso- och sjukvården.

De olika delarna i det nationella fackspråket har olika syften, och bidrar tillsammans i utvecklingen av ett gemensamt fackspråk för professioner inom avgränsade verksamhetsområden. Slutsatsen från delprojektet är att ICF kan användas som gemensamt språk och struktur inom flera verksamheter för att beskriva funktionstillstånd, sätta mål, beskriva behov samt följa resultat utifrån den biopsykosociala modellen.

Läs hela sammanfattningen
Gemensamt språk för en ändamålsenlig och strukturerad dokumentation

Publiceringsår: 2012
Artikelnummer: 2012-5-24
Format: POD
Antal sidor: 75
Språk: Svenska
Pris (inkl. moms): 0 kr