Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP)

Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae) utgör en av våra vanligaste infektionsrelaterade dödsorsaker. Uppkomsten av pneumokocker med nedsatt känslighet (sensitivitet) för penicillin (PNSP, penicillinnonsusceptible Streptococcus pneumoniae) och annan antibiotikaresistens har gynnats av ett högt antibiotikatryck och har blivit ett allvarligt hot mot folkhälsan. Det mesta talar för att det behövs flera insatser i samverkan för att möta detta hot. Flera samtidiga interventioner har dock gjort det svårt att bedöma vilken eller vilka åtgärder som har effekt och det är ett utvecklingsarbete som måste fortsätta. Det gäller inte minst uppföljning och utvärdering av olika typer av insatser för minskad smittspridning och handläggning av epidemiska utbrott på förskolor.

Med en ökande spridning av antibiotikaresistenta pneumokocker har knutits stora förhoppningar till en fortsatt utveckling av pneumokockvacciner. För att hantera resistensproblematiken krävs dock samtidigt ett framgångsrikt arbete för en optimal antibiotikaanvändning och kloka hygienrutiner inom vård och omsorg, liksom utbildning och andra preventiva åtgärder. Det gäller bl.a. studier av relationen mellan bärarskap och risken för invasiv pneumokocksjukdom. Av stor vikt är också en fortsatt utveckling av olika system, som t.ex. Svebar, för att bättre kunna övervaka AMR-utvecklingen.

PNSP skrevs år 2004 in i smittskyddslagen (2004:168), SmL, som en allmänfarlig sjukdom. Med hänsyn tagen till den inbyggda metodvariationen vid bestämning av MIC (Minimum Inhibitory Concentration, dvs. minsta hämmande koncentration) valdes ≥ 0,5 mg/L som gränsvärde för i Sverige anmälningspliktiga PNSP.

Under åren har olika satsningar gjorts i Sverige för att minska risken för spridning av PNSP i samhället och särskilt bland förskolebarn. I syfte att nå en nationellt likartad handläggning, har Socialstyrelsen sammankallat en arbetsgrupp för att ta fram ett uppdaterat kunskapsunderlag för PNSP. Med det som bakgrund kan Socialstyrelsen dra följande slutsatser:

• PNSP-status har betydelse för patientsäkerheten, bl.a. vid val av antibiotika, och ska tydligt framgå av patientens journalhandlingar, se sid. 30.
• Förskolor måste ha ett egenkontrollprogram, se sid. 32, och goda hygienrutiner, se bilaga 1 för hygienrekommendationer.
• Eradikeringsbehandling av bärarskap är sällan indicerat, se sid. 23.
• Det är viktigt med goda rutiner för pneumokockdiagnostik, inkl. nasopharynxodling vid terapisvikt eller antibiotikabyte, se sid. 21–22. Som underlag för s.k. empirisk behandling, se sid. 11. För serotypningar för att följa effekten av pneumokockvaccination, se sid. 13–14.
• Graden av smittsamhet, liksom behovet av olika insatser, måste alltid bedömas individuellt, se sid. 25–26, men att definiera någon tydlig, symtomrelaterad gräns för smittsamhet är inte möjligt.
• Vid PNSP med MIC över 1 mg/L är penicillin aldrig ett behandlingsalternativ, se sid. 23, varför MIC > 1 valts som definition för PNSP-anmälan enligt SmL.

Fynd av PNSP med MIC > 1 mg/L innebär att (se även fig.1 nedan)

• Smittskyddsanmälan ska ske, se sid. 29.
• Smittspårning ska genomföras för att utreda utbredningen av smittspridningen, se sid. 26–27.
• Förhållningsregler ska utfärdas, som bl.a. innebär att barn med pneumokocker med MIC över 1 mg/L ej vistas i förskola, se sid. 29.
• Tydlig dokumentation ska finnas i journalhandlingen och PNSP-status vid behov framgå av eventuella remisser, se sid. 30.
• Det är rekommenderat att behandlande läkare regelbundet tar prover på patienter som är bärare av pneumokocker med MIC > 1 mg/L, samt att dessa kontroller pågår så länge som patientens prover visar växt av pneumokocker med MIC > 1 mg/L och tills dess att patienten har varit PNSP-negativ i två konsekutiva nph-odlingar. Därefter bedömer läkaren om förhållningsreglerna och kontrollerna kan avskrivas, se sid. 30.

Vid fynd av PNSP med MIC ≤ 1 mg/L ska tydlig dokumentation finnas i journalen och pneumokockbärarskap vid behov framgå av ev. remisser. Det är rekommenderat att det finns rutiner på laboratoriet för att

• i laboratoriesvar till behandlande läkare ange ett MIC-värde för PNSP, dvs. alla pneumokocker med MIC > 0,06 mg/L
• ge behandlande läkare preliminärsvar vid fynd av invasivt PNSP-isolat, oavsett MIC-värde.

Även fynd av t.ex. pneumokocker med MIC ≤ 1 mg/L kan föranleda en tillfällig intervention, såsom vid en lokal spridning av en pneumokockstam med resistens mot flera antibiotikaklasser, se SmL 2 kap. 5 §.