En rapport om tillsyn ger inte en representativ bild av den svenska hälso- och sjukvården, socialtjänsten, stödet och servicen till personer med funktionsnedsättning eller Statens institutionsstyrelses (SiS) verksamhet. Tillsynens uppgift är att granska bristerna i vården och omsorgen. Den här rapporten presenterar bilden av det som inte fungerar och som har anmälts till eller granskats av Socialstyrelsen.
Några viktiga iakttagelser från tillsynen
Vård och omsorg om barn och unga
Socialstyrelsen har under 2010 genomfört en rad insatser för att införliva ett barnperspektiv i tillsynen och för att stärka barns och ungdomars ställning i samhällets vård och omsorg.
Att få ta del av barnens och ungdomarnas egna upplevelser och åsikter är en viktig del av tillsynen. Socialstyrelsens inspektörer har samtalat med de ungdomar som så önskat och som haft möjlighet till det. På så sätt har 1 628 barn och ungdomar kommit till tals under året. Ytterligare 118 barn och ungdomar har kontaktat Socialstyrelsen genom det särskilda telefonnumret som inrättats för barn som är placerade i samhällsvård.
De flesta unga ger en relativt positiv bild av det hem för vård eller boende (HVB) eller SiS särskilda ungdomshem där de vistas. Många är övervägande positiva, medan andra är kritiska både till vårdinnehåll och bemötande. Barn och ungdomar som bor i bostad med särskild service enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) verkar trivas i sina boenden, men det finns även här undantag.
Den pågående utvecklingen inom HVB-vården är positiv. Verksamheternas kunskap om de krav som ställs är generellt sett god. Men det finns fort-farande stora kvalitetsskillnader mellan olika hem, bl.a. när det gäller personalens kompetens. Kontrollen av nyanställd personal måste också skärpas, för att kraven i lagstiftningen ska uppfyllas.
Brister i rättssäkerhet, delaktighet och säkerhet förekommer oftare på boenden för ensamkommande flyktingbarn än i övriga HVB. Kunskap saknas om att samma lagstiftning gäller för dessa barn och alla andra barn som placeras av kommunen.
SiS utvecklingsarbete börjar ge resultat. Flertalet verksamheter beskriver att de numera arbetar medvetet för att förebygga hot- och våldssituationer. Antalet avskiljningar har också minskat.
Säkerhetsarbetet behöver förbättras i bostäder med särskild service för barn och ungdomar enligt LSS. Det gäller såväl rutiner som metoder för att förebygga allvarliga händelser. Integritetskränkande begränsningsåtgärder förekommer.
Kunskap saknas om hur hälso- och sjukvårdsfrågor ska hanteras på HVB, SiS-institutioner och särskilda boenden för barn och ungdomar enligt LSS. Det finns bl.a. oklarheter om hur läkemedel ska hanteras. Många verksamheter efterfrågar stöd i ambitionen att bedriva en säker vård. Ungdomar på SiS-institutioner har svårt att få den hjälp de behöver från hälso- och sjuk-vården, särskilt från barn- och ungdomspsykiatrin.
Det är oklart vem som ansvarar för insatser till barn mellan 6 och 18 år med psykisk ohälsa och samverkan mellan olika aktörer brister.
Överbeläggningar på neonatalavdelningarna, som främst är ett storstadsproblem, medför allvarliga patientsäkerhetsrisker. Andra sådana risker vid vård av barn på sjukhus har samband med läkemedelshanteringen.
Vård och omsorg om äldre
Information till enskilda personer om deras rättigheter enligt socialtjänstla-gen är bristfällig. Äldre känner i regel inte till att de kan ansöka om insatser som ligger utanför kommunens riktlinjer. Alltfler kommuner fattar dessutom beslut om serviceinsatser utan individuell behovsbedömning. Biståndsbeslut i form av rambeslut ökar och det sker en förskjutning så att beslut fattas av den verksamhet som ska genomföra insatserna i stället för av myndigheten. Detta är inte rättssäkert, men speglar en ambition att öka den enskildes val-frihet.
Kommuner och landsting har i de flesta fall upprättat gemensamma rutiner för samverkan i vårdkedjan vid utskrivning från slutenvård. De överenskomna rutinerna tillämpas dock inte alltid. Det finns också brister i informationsöverföringen mellan sjukhuset och primärvården. Information om läkemedel stämmer inte alltid och epikrisen överlämnas sent.
Omsorgen är alltför kollektiv, vilket begränsar möjligheterna att låta den enskildes behov och intressen styra verksamheten. I många särskilda boendeformer sker inte schemaplanering utifrån enskildas behov, utan den enskilde måste anpassa sig till verksamhetens rutiner och bemanning. Detta framkommer också vid de samtal som Socialstyrelsens inspektörer fört med äldre personer om deras upplevelser av vården och omsorgen, liksom i den nationella undersökning som Socialstyrelsen genomför inom vården och omsorgen av äldre.
Aktiviteter som efterfrågas är framförallt promenader, samtal och social samvaro med personal. De boende upplever att de måste anpassa sig efter verksamheten och att de får göra avkall på önskemål om stöd till aktiviteter som ger stimulans och glädje i vardagen. Det finns också äldre personer som beskriver att de ibland känner att de är till besvär.
Förväxlingar och feldosering av läkemedel, bl.a. av insulin och waran är vanliga riskhändelser i hemsjukvårdens anmälningar enligt lex Maria. Socialstyrelsens bedömning är att detta ofta beror på brister i följsamhet till rutiner och kommunikations- och rapporteringsstörningar mellan inblandad personal. Det handlar också om att vård- och omsorgspersonal med delegering för att överlämna läkemedel inte har fått adekvata instruktioner och om kompetensbrist. Den systematiska uppföljningen av delegeringar sköts inte som den ska och kontrollen av hur rutiner fungerar är otillräcklig.
Brister i omvårdnad och medicinska ställningstaganden som leder till fördröjd behandling framkommer också. Medicinska ställningstaganden överlämnas till vård- och omsorgspersonal med begränsad kunskap och insikt om enskildas sjukdomstillstånd. Sjuksköterska finns inte på plats för stöd och handledning i tillräcklig omfattning utan tillkallas som konsult av vård- och omsorgspersonal som bedömer när patientens tillstånd kräver detta.
Den nationella tillsynen av vård och omsorg om äldre som genomförts visar dock att de verksamheter som inspekterats under sommaren 2010 mestadels har säkerställt att vikarier, såväl sjuksköterskor som vård- och omsorgspersonal, har tillräcklig kompetens i relation till de boendes hälso- och sjukvårdsbehov.
Äldre personer vid drygt sex av tio inspekterade särskilda boenden med demensinriktning lämnas inlåsta utan uppsikt kortare eller längre tid under natten. Detta trots att flera av dem inte kan använda trygghetslarm för att tillkalla personal. Bemanningen är vid flertalet boenden inte tillräcklig för att tillgodose äldres behov av trygghet och säkerhet nattetid.
I den nationella tillsynen av vård och omsorg om äldre har framkommit att två tredjedelar av de verksamheter som inspekterats under sommaren inte uppfyller föreskriften om ledningssystem inom socialtjänsten.
Insatser vid missbruk och beroende
I många verksamheter inom missbruks- och beroendevården saknas en tydlig styrning och uppföljning från både huvudmän och vårdgivare såväl inom hälso- och sjukvård som socialtjänst.
Rekommenderade metoder enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården används i stor utsträckning. Metoderna tillämpas dock inte alltid på avsett sätt.
Samverkanssvårigheter som uppmärksammats rör främst samverkan mellan olika delar inom hälso- och sjukvården.
Barns behov uppmärksammas som regel inom missbruks- och beroende-vården, men behöver liksom andra närståendes behov synliggöras bättre.
En separat rapport om tillsynen på missbruks- och beroendeområdet kommer att lämnas till regeringen senast den 1 juni 2011.
Vård och omsorg vid psykisk ohälsa
Det finns i viss utsträckning överenskommelser som reglerar samverkan mellan kommuner och landsting kring personer med psykisk funktionsnedsättning. Viktiga samverkansområden saknas dock i överenskommelserna.
De nya lagbestämmelserna från 1 januari 2010 om att kommunen tillsammans med landstinget ska upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från båda huvudmännen har inte fått genomslag i granskade kommuner och landsting. Granskningen visar att i 76 personers akter och journaler från socialtjänst och hälso- och sjukvård finns endast två individuella planer. En individuell plan är tänkt att tydliggöra för vård- och omsorgstagaren vilka krav som kan ställas på en kommun och ett landsting när det gäller insatser och vem som ansvarar för respektive insats.
Bostäder med särskild service enligt socialtjänstlagen (SoL) till personer med psykisk funktionsnedsättning finns i de granskade kommunerna, men inte i tillräcklig omfattning. Även boendestödet är otillräckligt och erbjuds i huvudsak på vardagar under dagtid. Kommunerna kan i regel erbjuda någon form av sysselsättning till målgruppen, men den behöver vara mer varierad.
Socialstyrelsens granskningar av lex Maria-anmälningar om självmord visar att riskbedömningar görs i för liten omfattning. Bristen på riskbedömningar inom primärvården framstår som särskilt oroande. Många personer med depression söker sig dit och depression är en allvarlig sjukdom med påtaglig risk för självmord.
Det finns brister när det gäller att uppmärksamma och behandla somatisk sjukdom hos personer med psykiatriska diagnoser. Människor med psykiatriska tillstånd har en ökad förekomst av riskfaktorer i sin livsstil. Den soma-tiska sjukdomen upptäcks ofta senare och personer med psykisk sjukdom har ofta svårare att följa ordinationer.
Flera ärenden som rör ECT-behandling uppmärksammades i Socialstyrelsens tillsynsverksamhet under 2009 och 2010 – både genom enskilda klagomål och lex Maria anmälningar. Patienter klagade bl.a. på att de fått omfattande och bestående minnesstörningar i samband med behandlingen. Socialstyrelsen har mot den bakgrunden under 2010 inlett ett nationellt projekt för tillsyn av ECT-behandling.
Insatser för vuxna personer med funktionsnedsättning
Av Socialstyrelsens tillsyn framgår att det i flera avseenden finns allvarliga brister i stödet till personer med funktionsnedsättningar enligt LSS. Socialstyrelsen bedömer att tillsynen inom funktionshindersområdet behöver förstärkas.
Handläggningen vid ansökan om insatser enligt LSS är passiv och förhalas på olika sätt. Det gäller framför allt insatserna kontaktperson, ledsagarservice och bostad med särskild service. När ett beslut har fattats ska det i princip verkställas omedelbart. Trots det kan personer med funktionsnedsättning få vänta länge innan deras beslut verkställs. Det förekommer också att vissa personer drabbas av både lång handläggningstid och lång väntetid på att beslutet ska verkställas.
Individuella genomförandeplaner kan vara ett bra verktyg för att stärka den enskildes inflytande och delaktighet i insatser enligt LSS. Tillsyn runt om i landet visar att fullständiga genomförandeplaner, som är grunden för en individuell planering och ett individualiserat arbetssätt, fortfarande saknas i många verksamheter. Den enskildes delaktighet i upprättandet av genomförandeplaner är också bristfällig.
Antalet boende i gruppbostäder är numera ofta fler än det av Socialstyrelsen rekommenderade antalet, tre till fem. I extremfall kan det bo upp till tolv personer i samma gruppbostad.
Det utbud av stimulans och fritidsverksamhet som erbjuds i gruppbostäder är ofta torftigt. Enskildas önskemål om aktiviteter utanför bostaden måste planeras i förväg för att kunna genomföras. Det sker en anpassning till kollektiva lösningar och verksamhetens organisation snarare än till enskildas individuella behov.
Begränsningar och tvångsåtgärder i olika former förekommer i verksamheter enligt LSS, främst i gruppbostäder. Oftast handlar det om att de boendes rörelsefrihet i bostaden begränsas genom att dörrar till kök och gemensamhetsutrymmen, som ska vara tillgängliga utan restriktioner, låses under vissa tider på dygnet när personalen inte kan vara där.
I ett par verksamheter har Socialstyrelsen uppmärksammat inslag av tvång i form av s.k. fasthållning och nedläggning. I ett par andra ärenden framkommer att enskilda personer under flera år utsatts för frihetsberövande som innebär påtvingade kroppsliga ingrepp.
Hanteringen av läkemedel sker inte alltid på ett patientsäkert sätt i gruppbostäderna. Kommunens sjuksköterskor ser sig mer som konsulter som kommer på begäran av vård- och omsorgspersonalen än som patientansvarig sjuksköterska.
Hälso- och sjukvård och tandvård
Liksom vid tidigare granskningar under 2000-talet har Socialstyrelsen kon-staterat att det även 2010 varit vanligt med överbeläggningar och så kallade utlokaliserade patienter vid sjukhusen.
Tillståndet med överbeläggningar har av allt att döma på flera håll accepterats som ett normaltillstånd. Utredningar och bedömningar för att identifiera och analysera patientsäkerhetsrisker i samband med överbeläggningar görs inte.
Standardiserade bedömningsinstrument – Triagemetoder – för att kategorisera patienter tillämpas på ett sätt som inte alltid är patientsäkert och används snarare som styrinstrument än som stödrutiner. Personalen ser inte till helheten och patientens kliniska bild. Om de parametrar som har mätts inte signalerar allvar, men patienten ändå verkar dålig, litar man mer på triage och andra provsvar än på sin bild av patienten. Trots att det finns en speciell akutjournal är dessutom dokumentationen ofta otillräcklig.
I ärenden som rört både den somatiska specialistsjukvården och primärvården kan vissa mönster urskiljas. Ofta handlar det om en kombination av bristande rutiner för informationsöverföring, samverkan, kontinuitet och kommunikation. Bristande lyhördhet inför patient och anhöriga och en ytlig och/eller ofullständig utredning och bedömning av den ansvariga läkaren förekommer också. Ibland är det uppenbart att läkaren saknat tillräcklig kompetens på området. I andra fall är det svårare att förstå varför omhändertagandet blivit så torftigt.
Problem med en fragmentiserad hälso- och sjukvård och införandet av alltfler valfrihetssystem understryker behovet av stöd till patienter i deras kontakter med hälso- och sjukvården för att få en sammanhållen vårdkedja.
Avgörande för kvaliteten i läkarens arbete vid en vårdcentral tycks vara att det finns rutiner för introduktion och planering av läkarens tjänstgöring, snarare än att läkaren är anställd som vikarie eller hyrläkare. Vissa vårdcentraler tycks emellertid, med tanke på kostnaden för hyrläkaren, planera in så många patientbesök som möjligt på bekostnad av introduktionen och möjligheten att delta i vårdcentralens allmänna möten. Hyrläkaren får då inte samma information och fortbildning som övriga läkare.
Men ett omfattande beroende och anlitande av hyrläkare medför bristande kontinuitet, vilket i sin tur minskar patientsäkerheten. Brist på läkarmedverkan i vårdens utvecklingsarbete innebär också, om än indirekt, risker för patientsäkerheten.
Sedan 2006 har det skett en betydande utveckling av vårdhygienen inom hälso- och sjukvården för att på så sätt förbättra patienternas säkerhet. Det gäller såväl på central nivå inom landstingen som vid sjukhuskliniker och vårdcentraler. Ett antal kvalitetshöjande funktioner, som Socialstyrelsen rekommenderar, har noterats.
Blodcentralerna har numera kontroll över hela vårdkedjan. Tillsynen av vävnadsinrättningar har påbörjats. Det framgår bl.a. att Socialstyrelsens föreskrifter inte tillämpas fullt ut.
Trots bra kvalitetsrutiner vid apoteken återkommer vissa fel. Rutiner för kontroll när läkemedel expedieras följs inte alltid och datajournaler och receptsystem kan inte alltid kommunicera med varandra vid förskrivning av läkemedel.
Inom tandvården har tillsynen uppmärksammat brister i hygien och journaldokumentationen. Vårdgivarna skiljer inte på ekonomiska åtgärdskoder, som behövs till Försäkringskassan, från uppgifter om utförd vård, dvs. rena daganteckningar.
Tillsyn av hälso- och sjukvårdspersonal
Socialstyrelsens tillsyn omfattar både hälso- och sjukvårdens verksamhet och dess personal. De vanligaste tillsynsorsakerna gäller legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som antingen skriver ut stora mängder narkotika eller andra beroendeframkallande läkemedel eller som själva är missbrukare och därför inte kan utöva sitt yrke på ett tillfredsställande sätt. Allvarlig oskicklighet i själva yrkesutövningen är ovanligt.
Socialstyrelsens åtgärder
Det är viktigt att understryka att det är vårdgivarens och verksamhetens eget ansvar att åtgärda fel, lära av erfarenheterna och sedan ständigt förbättra sina system. En långtgående decentralisering av ansvar och befogenheter i en organisation utan ledningssystem kan emellertid få till följd att landsting och kommuner avhänder sig möjligheten att styra vården och omsorgen. Den centrala förvaltningen reduceras till en ”bank” som betalar ut medel för drif-ten. Den nödvändiga styrningen i form av mål eller ramar för kvalitet och utförande saknas. Ofta måste ett påpekande som kommer från tillsynen påverka ledningssystemet.
När Socialstyrelsen iakttar brister i sin tillsynsverksamhet som strider mot lag eller föreskrift ställs krav på att vårdgivarna och verksamheterna genomför nödvändiga förändringar. Det kan ibland ta tid att genomföra förbättringar. Stora personalgrupper kanske berörs eller särskilda boenden behöva byggas om. Effekter syns sällan samma år som tillsynen genomförs utan många gånger krävs det ny tillsyn för att få svar på om bristerna åtgärdats. Vid en ny tillsyn kan det uppdagas att brister som påtalats inte har åtgärdats, såsom det tidigare framförts till Socialstyrelsen. En slutsats är att återkom-mande tillsyn ofta behövs för att nå resultat.
Om inte bristerna åtgärdas kan Socialstyrelsen även förtydliga kravet med lagstöd (utfärda förelägganden), återkalla verksamhetens tillstånd eller för-bjuda fortsatt verksamhet.
Under 2010 har Socialstyrelsen inom ramen för sin verksamhetstillsyn fattat 7 750 beslut och genomfört 2 156 inspektioner och besök.
Socialstyrelsen erfarenheter från tillsynen är också av stor vikt för myn-dighetens arbete att utveckla övriga styrmedel för att medverka till att kvali-teten och säkerheten förbättras i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det handlar om normgivning, kunskapsstyrning och uppföljning och utvär-dering.
Som exempel kan nämnas Socialstyrelsens arbete med att ta fram ett program för säkerhet och trygghet för placerade barn. Nya föreskrifter och allmänna råd och en handbok kommer att tas fram, liksom vägledning och utbildningsmaterial. Samtliga avdelningar på Socialstyrelsen är involverade i arbetet.
Vidare bedrivs inom Socialstyrelsens avdelning för regler och tillstånd ett arbete med att ta fram föreskrifter och en handbok om insatsen med särskild service för barn och ungdomar enligt LSS.
Inom Socialstyrelsens avdelning för kunskapsstyrning pågår ett arbete med att ta fram en vägledning till kommuner och enskilda utförare om lokala värdighetsgarantier för insatser till äldre.
Slutligen kan nämnas att Socialstyrelsens avdelning för statistik och utvärdering, i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), genomför ett projekt kring öppen jämförelse och utvärdering av överbelägg-ningar. Målet är att dels kontinuerligt kunna följa upp överbeläggningar och dess effekter på patientsäkerhet och vårdkvalitet, dels underlätta Socialstyrelsens tillsyn av landets sjukhus. Tillsynsavdelningen medverkar i projektet. Erfarenheter från tillsynens granskningar utgör ett viktigt kunskapsunderlag samtidigt som de indikatorer för uppföljning av överbeläggningar som ska tas fram förväntas underlätta tillsynens framtida granskning av enskilda sjukhus.