Den 1 februari 2006 trädde den föreskrift(1) i kraft, som innebär att vårdgivare enligt lex Maria är skyldiga att anmäla alla självmord som patienter begår i anslutning till kontakt med hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har granskat samtliga beslut i lex Maria-ärenden som fattats fram till och med den 7 maj 2009, och som gäller självmord som begåtts mellan 2006 och 2008. Granskningen omfattar 992 patienter.
Syftet med lex Maria-förfarandet är framför allt att man i den berörda verksamheten ska lära sig av de eventuella misstag som man begått. Andra syften är att
- åstadkomma objektiva utredningar av händelser
- se till att patienter och deras närstående får klarhet i vad som hänt och hur eventuella vårdskador uppkommit
- sammanställa och sprida erfarenheter nationellt, och därmed minska risken för upprepning.
(1) SOSFS 2005:28, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt lex Maria.
Sammanställningen bygger på de uppgifter som rapporterats in till Socialstyrelsens databas för varje enskilt beslut. Den är ingen analys, utan snarare en komplettering till 2007 års rapport, som tog upp ärenden beslutade fram till april 2007 med händelsedatum (datum för självmorden) under 2006. I rapporten redovisade Socialstyrelsen sina slutsatser, som i stort sett är desamma även i denna sammanställning. För att undvika upprepning i sammanställningen hänvisar därför Socialstyrelsen till rapporten. Vidare säger inte variablerna i inrapporteringen till databasen något om vårdens organisation eller innehåll, och Socialstyrelsen har därför inte kunnat dra några slutsatser om detta.
Slutsatser
De systembrister som Socialstyrelsen har identifierat är i stort sett desamma som tidigare. Genom att bristerna har identifierats kan vårdgivarna arbeta på ett systematiskt sätt för att undanröja eller minska dem, vilket i sin tur förhoppningsvis kan bidra till att antalet självmord som är kopplade till hälso- och sjukvården minskar.
Trots att den information som har samlats in är ofullständig och knapphändig i en del avseenden, har det ändå gått att urskilja vissa mönster när det gäller systembristerna:
1. Anmälningsbenägenheten är fortsatt låg
I 2007 års rapport visade det sig att minst 40 procent av alla som begått självmord hade haft kontakt med hälso- och sjukvården under de fyra veckorna före dödsfallet. Siffran kan dock antas vara betydligt högre än 40 procent. Detta beror på att många personer med depression i första hand söker sig till primärvården, och data från primärvården ingick inte i beräkningen.
Vad kan Socialstyrelsen göra?
• Verka för att primärvården ska rapportera in öppenvårdsstatistik till Socialstyrelsen.
• Informera anhöriga om att de ska underrätta eventuella vårdgivare om ett självmord inträffat.
Vad kan vården göra?
• Följa upp patienter som inte infinner sig till bokade besök.
• Skapa rutiner så att information om självmord når till exempel den anmälningsansvariga chefsläkaren eller någon annan person som har en central position i landstinget.
2. Andelen patienter som begår självmord på vårdavdelningar har ökat
Uppgifterna visar att 20 procent av patienterna var i slutenvård när de begick självmord. Från 2006 till 2007 ökade den inrapporterade andelen patienter som begick självmord på vårdavdelningar från 6 till 9 procent. Till skillnad från ute i samhället, där övervakningen och tillsynen är minimal, bör det gå att undvika självmord i slutenvården. Det gäller särskilt de patienter som har en uppenbart förhöjd risk att begå självmord. De måste kunna få vård som motsvarar deras risk.
Vad kan Socialstyrelsen göra?
• Inspektera varje vårdenhet på plats där självmord har begåtts.
Vad kan vården göra?
• Regelbundet gå igenom avdelningarnas fysiska säkerhet, liksom rutinerna för vård av självmordsnära patienter.
3. Differentialdiagnostiska överväganden saknas i många fall
De flesta patienter som begår självmord är deprimerade, men det framgår sällan om depressionen är av bipolär natur eller inte. I en tredjedel av fallen saknas det uppgifter om diagnos.
Vad kan Socialstyrelsen göra?
• Se till att alla journaler innehåller uppgifter om diagnos, även om diagnoserna är preliminära.
Vad kan vården göra?
• Använda den kunskap som finns tillgänglig i depressionsdiagnostiken.
• Skapa rutiner så att uppgifter om diagnos alltid förs in i journalerna, även om diagnoserna är preliminära.
4. Vårdprogram används inte alltid, fastän de finns
Forskning (2) visar att vårdprogram för självmordnära patienter är ett led i ett effektivt förebyggande arbete. Vårdprogrammen utgör kunskapsunderlag och fungerar som stöd vid riskbedömningar vid olika diagnoser, till exempel ångest, depression och beroendesjukdom.
(2) Manchester University (2006), Avoidable Deaths: Five Year Report of the National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness.
Vad kan Socialstyrelsen göra?
• Påtala behovet av vårdprogram vid beslut och inspektioner.
• Se till att vårdprogram finns och används inom vården.
Vad kan vården göra?
• Utveckla och använda vårdprogram.
5. Vårdplaner saknas ofta
Vårdplaner är en förutsättning för att självmordsbenägna patienter ska kun-na vårdas på ett säkert sätt. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27) ska vårdplaner också upprättas. Kravet på vårdplaner gäller dock bara personer som vårdas enligt de psykiatriska tvångsvårdslagarna. För patienter som vårdas frivilligt och enbart är aktuella inom öppenvården finns det fortfarande inget författningsstöd för upprättande av vårdplaner.
I den här sammanställningen saknades det vårdplaner för 68 procent av patienterna. Det är en stor andel, men kanske kan siffran till viss del förklaras av att akuta patienter inte hunnit få någon vårdplan eller att vårdplaneringen kan ha framgått i löpande journaltext som Socialstyrelsen inte fått ta del av.
Vad kan Socialstyrelsen göra?
• Se till att vårdplaner finns och används inom vården. Vårdplaner ska bifogas till varje lex Maria-anmälan.
• Ta initiativ till författningsstöd för vårdplaner också inom öppenvården.
Vad kan vården göra?
• Skapa rutiner så att det upprättas en vårdplan för varje patient som söker sig till vården.
6. Riskbedömningar görs i för liten omfattning
I flera av de ärenden som Socialstyrelsen har granskat har bedömningen av patientens självmordsrisk varit otillfredsställande. Ibland har det inte gjorts någon bedömning alls. Ibland har bedömningen inte varit tillräckligt utförlig eller omsorgsfull, eller också har den inte visat att patienten varit självmordsbenägen. Den totala andelen riskbedömningar är densamma som tidigare; det görs med andra ord någon form av bedömning i ungefär hälften av fallen. Dock har andelen strukturerade riskbedömningar ökat från 5 procent år 2006 till 10 procent år 2008.
Vad kan Socialstyrelsen göra?
• Påtala behovet av riskbedömningar vid beslut och inspektion.
• Se till att det finns lättillgängliga rutiner för riskbedömning, som används inom vården.
Vad kan vården göra?
• Tydliggöra och efterleva rutinerna.
Kvalitetsarbete och patientsäkerhet
Det finns fortfarande stora skillnader mellan vårdens och Socialstyrelsens bedömningar av de bakomliggande orsakerna till självmord. Ett syfte med anmälningarna är därför att återföra den information som har samlats in till vården. Fastän informationen till vissa delar är ofullständig och knapphändig går det ändå att urskilja vissa mönster i systembristerna. Genom att bristerna identifieras kan vårdgivarna arbeta systematiskt för att undanröja eller minska dem, vilket i sin tur borde bidra till att antalet självmord i anslutning till vården minskar. Kritiska granskningar av händelser lyfter fram faktorer som kanske inte direkt har orsakat händelserna, men som man kan dra lärdom av. Att återföra erfarenheter till organisationen tycks vara ett av de svåraste målen att uppnå(3).
(3) Clarke, I (2008), Learning from Critical Incidents. Advances in Psychiatric Treatment, vol.14, s. 460–468.
Vad kan Socialstyrelsen göra?
• Ge vården regelbunden återkoppling om vad Socialstyrelsen kommit fram till när den granskat ärenden. Diskutera tillsammans med vården hur man kan åtgärda eventuella brister.
• Påtala åtgärdsförslag om sådana inte finns angivna.
• Se till att erfarenheterna tas till vara.
Vad kan vården göra?
• Skapa egna system för att upptäcka och åtgärda brister, samt följa upp att bristerna verkligen blir avhjälpta.
Framtiden
Hälso- och sjukvården måste fortsätta att utbilda sin personal i självmordsprevention. Kunskapen om vårdplanering och vårdprogram måste öka. Vårdprogram måste också införas och användas i större utsträckning, precis som de evidensbaserade kunskaper om diagnostik och behandlingsmetoder som finns tillgängliga.
En studie har visat att en stor del av alla självmord sker inom ett år efter ett tidigare självmordsförsök(4). I minst 45 procent av de fall som Socialstyrelsen har granskat har patienterna också vårdats för tidigare självmordsförsök. Ur preventionssynpunkt är det därför av stor vikt att följa upp och vårda personer som försökt ta sina liv och samtidigt har en psykisk sjukdom. Till skillnad från ute i samhället, där övervakningen eller tillsynen är minimal, bör det gå att undvika självmord i slutenvården. Det gäller särskilt de patienter som har en uppenbart förhöjd risk att begå självmord. De måste kunna få vård som motsvarar deras risk.
För att förstå och kunna förebygga självmord bättre behövs det bredare analyser av händelserna än vad som sker i anslutning till vården. De utredningar som görs i samband med lex Maria-anmälningar kommer nämligen oftast till stånd om den avlidne haft kontakt med vården inom fyra veckor före dödsfallet. Vården har inte heller möjlighet att göra en vidare händelseanalys, som omfattar andra samhällsaktörer. I den folkhälsopolitiska propo-sitionen En förnyad folkhälsopolitik (Prop. 2007/08:110) föreslår regeringen att även självmord som inte rapporteras enligt lex Maria ska utredas, och den har därför tillsatt en utredare som ska analysera förutsättningarna för att skapa en nationell funktion för händelseanalyser och gemensamma utredningar vid självmord. Eftersom de självmord som anmäls enligt lex Maria endast omfattar cirka en tredjedel av alla självmord, anser Socialstyrelsen att en sådan funktion vore av största intresse. Då skulle man kunna få bättre kunskap om vilka variabler som påverkar den dödliga utgången, och därmed ett bättre underlag för att kunna avgöra var de förebyggande insatserna gör bäst nytta. Tills regeringen tar beslut i denna fråga fortsätter dock Socialstyrelsen att samla in och sammanställa data från vården, väl medveten om de brister som finns i inrapporteringen och hanteringen av informationen.
(4) Tidemalm et al. (2008), Risk of Suicide after Suicide Attempt according to Coexisting Psychiatric Disorder, BMJ, 337: a2205.
Vad kan Socialstyrelsen göra?
• Förenkla och effektivisera inrapporteringen till databasen.
Vad kan vården göra?
• Kvalitets- och patientsäkerhetsanpassa vården.