I rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet redovisas landstingens resultat för var och en av indikatorerna i rangordnande diagram. Någon sammanvägd rangordning av landsting, genom ett samlat mått på kvalitet och effektivitet, görs inte.
Denna rapport är den femte i serien Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Årets rapport innehåller 134 indikatorer. Antalet indikatorer har successivt ökat sedan den första rapporten. För ett antal av dem beskrivs utvecklingen över tid, vilket gör det möjligt att lyfta fram förbättringar eller försämringar.
Öppna jämförelser har påverkat landstingen och bidragit till deras styrning av hälso- och sjukvården. Enligt olika uppföljningar har de öppna jämförelserna bidragit till att frågor om medicinsk kvalitet på ett mer påtagligt sätt än tidigare blivit en angelägenhet inte bara för den medicinska professionen utan även för landstingsledningarna. I flertalet landsting finns numera en landstingsgemensam och formaliserad verksamhetsuppföljning med stort fokus på mätbara indikatorer och mål. Indikatorerna i Öppna jämförelser har som regel god status och ger därför viktiga bidrag till landstingens kvalitetsuppföljning, men de är långtifrån den enda källan till sådan uppföljning. En utmaning för landstingen är att, i egen regi eller i samarbete med andra, utveckla sin kapacitet att arbeta med detta slag av kunskapsstyrning.
Rapporten har en beskrivande karaktär och spänner över många delar av hälso- och sjukvården. I rapporten redovisas landstingens resultat för var och en av indikatorerna i rangordnande diagram. Någon sammanvägd rangordning av landsting, genom ett samlat mått på kvalitet och effektivitet, görs inte. Resultaten skall tolkas med hänsyn till datakvalitet och andra aspekter som förs fram i den förklarande texten. Resultaten ger signaler om frågor att studera och värdera i en lokal analys.
Det är inte möjligt att ge en rättvisande eller heltäckande bild av läget i svensk hälso- och sjukvård enbart baserat på rapportens indikatorer, men i det följande lyfts några av rapportens resultat fram.
En allmän observation är att rikets och därmed de flesta landstings resultat förbättrats för merparten av de närmare hundra indikatorer där två mätperioder redovisas. Detta framgår av sammanställningen i slutet av rapporten, där pilar anger om resultaten förbättrats eller försämrats.
Lägre och bättre förskrivning av antibiotika
Alla landsting minskar sin användning av antibiotika (indikator 125), även om det i flera landsting är långt kvar till det mål som Strama lanserat, högst 250 recept per 1 000 invånare. Andelen behandlade kvinnor är fortfarande klart högre än andelen män. Andelen barn som ges det rekommenderade förstahandsvalet penicillin V som antibiotika vid luftsvägsinfektion ökar (126). I flera landsting är ökningen sedan 2006 mycket påtaglig. Ännu större förbättringar kan noteras för andelen kvinnor som behandlas med kinoloner vid urinvägsinfektion (127). Sedan 2006 har andelen minskat med närmare tio procentenheter, till cirka 15 procent. Skillnaderna mellan landstingen är måttliga, men alla har en bit kvar till Stramas mål på högst 10 procent.
Hjärtinfarkt- och strokevård – göra rätt och nå bra resultat
Hjärtinfarktvårdens positiva utveckling fortsätter. Antalet infarkter minskar stadigt. Detta gäller dels alla infarkter, dels den mindre gruppen av så kallade stora infarkter, ST-höjningsinfarkter. Andelen döda inom 28 dagar efter infarkt (64, 65) minskar år för år och är nu bland sjukhusvårdade patienter nere i cirka 13 procent, från att ha varit över 30 procent för tjugo år sedan. Ännu syns inga tecken på att den positiva trenden är på väg att brytas.
Andelen patienter som får den behandling som nationella riktlinjer rekommenderar (67, 68, 69) har ökat mycket påtagligt de senaste åren. Även om inte alla infarktpatienter ingår i denna redovisning, som baseras på kvalitetsregistret Swedeheart, så är detta ett intressant exempel på vad uppföljning av kvalitet kan betyda för hälso- och sjukvårdens förändring. Alla tre måtten ingår i Swedehearts årligen publicerade kvalitetsindex för hjärtinfarktvård.
Strokevården uppvisar en likartad utveckling, om än mindre markerad. Antalet strokefall minskar något. Dödligheten 28 dagar efter sjukhusvårdad stroke minskar, medan den är konstant för stroke där döda utanför sjukhus inkluderas (75, 76).
För flera av processmåtten uppvisas en positiv utveckling. Till exempel ökar andelen patienter som vårdas på strokeenhet stadigt (77). Skillnaderna mellan landsting har minskat. Andelen trombolysbehandlade i den aktuella målgruppen har ökat från en låg nivå (78). Enligt kvalitetsregistrets Riks-Strokes egen redovisning ökar andelen strokepatienter som ges blodfettssänkande behandling påtagligt, medan den för blodtrycksbehandling redan ligger på en hög nivå.
För strokepatienter med förmaksflimmer rekommenderas behandling med blodförtunnande läkemedel, i syfte att förebygga ny stroke (79). Andelen behandlade ökar och uppgår i årets redovisning till knappt 64 procent, men det är kvarstående påtagliga skillnader mellan landsting.
Läkemedelsbehandling av äldre
Tre indikatorer speglar läkemedelsanvändning hos äldre. Andelen äldre med tio eller fler läkemedel (124) har minskat med över fem procentenheter mellan 2006 och 2009, till knappt 11 procent. Skillnaderna mellan landstingen har minskat. Även andelen äldre med riskfyllda kombinationer av läkemedel (123) har minskat under samma period, men i lägre grad. Detsamma gäller andelen äldre med tre eller flera psykofarmaka (97).
Beräkningsmetodiken är inte densamma för de olika åren, men bör hålla för slutsatsen att det skett en stor minskning av andelen äldre med tio eller flera läkemedel.
Läkemedelsbehandling vid MS och reumatiod artrit
Multipel Skleros (MS) och reumatoid artrit (RA) är båda kroniska sjukdomar som utöver patienters lidande orsakar stora samhällskostnader. Det finns läkemedelsbehandling med god effekt. Vissa av läkemedlen har höga kostnader, vilket bidrar till den uppmärksamhet dessa behandlingar har i den offentliga debatten. Användning av biologiska läkemedel vid RA (50) varierar stort mellan landsting, liksom användningen av bromsmedicin vid skovvist förlöpande respektive sekundärprogressiv MS (133, 134). Tolkningen av de redovisade skillnaderna försvåras av att förekomsten av MS och RA i de olika landstingen är okänd, samt av att val av läkemedel vid RA beror på resultaten för den individuelle patienten och inte lätt kan översättas till rekommendationer för antal behandlade på befolkningsnivå.
Psykisk ohälsa
Indikatorerna är i hög grad hämtade från Socialstyrelsens mera omfattande rapport Öppna jämförelser och utvärdering 2010 – Psykiatrisk vård. Flera av dem speglar omhändertagandet av patienter med psykisk ohälsa även utanför den specialiserade psykiatriska vården. Personer som har vårdats inom psykiatri, vårdas i somatisk undvikbar slutenvård i betydligt högre utsträckning än den övriga befolkningen (99). Andelen äldre som vid val av läkemedel ges det rekommenderade sömnmedlet är lågt och bör kunna öka (98). Andelen återinskrivna inom 28 dagar efter slutenvård för schizofreni är 16-17 procent, för kvinnor respektive män (100). Parallellt med utvecklingen av kvalitetsindikatorer baserade på hälsodataregister vid Socialstyrelsen, pågår utveckling av Nationella Kvalitetsregister för psykiatri.
Framsteg och brister i diabetesvården
Indikatorerna om diabetesvården knyter väl an till de nya nationella riktlinjerna för diabetes. Ett intryck av de indikatorer som redovisas är att patienterna i diabetesvården i för låg utsträckning når uppsatta behandlingsmål, trots en positiv utveckling över tid och även en ökad läkemedelsbehandling. Även om andelen har ökat varje år, når för få patienter med typ 2-diabetes en önskad nivå på systoliskt blodtryck (58). Fyra av tio har för högt blodtryck och löper en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Trots en ökad andel som behandlas med blodfettssänkande läkemedel nås mål för LDL-kolesterol enbart av drygt 40 procent av patienterna (59). En ny indikator visar användningen av läkemedlet metformin bland diabetespatienter med njursjukdom, vilket kan medföra risker och därför bör uppmärksammas (63).
Underbehandling att uppmärksamma
Utöver ovan nämnda indikatorer finns ett antal som påvisar påtaglig underhandling och särskilt bör uppmärksammas. En av dessa är osteoporosbehandling för kvinnor med benskörhetsfraktur (48). En ökad andel behandlade skulle minska risken för framtida fraktur och kunna medföra stora hälsoekonomiska vinster. Andelen protesoperade vid höftfraktur har successivt ökat (75), men en ytterligare ökning är
motiverad. Inom dialysvården har det senaste året en viss förbättring skett avseende metod vid kärlaccess (85), men en ytterligare ökning av andelen patienter med AV-fistel eller AV-graft bör i många landsting ske, enligt kvalitetsregisterföreträdare.
Patientrapporterade resultat
Både internationellt och i Sverige finns ett ökat intresse för patientrapporterade resultat av den behandling man fått. Rapporten innehåller flera sådana mått. Höftprotesopererade patienter skattar sin hälsovinst ett år efter operationen (44); i princip samtliga enheter deltar i denna insamling av data. Två indikatorer visar patientrapporterad hälsoeffekt av behandling vid reumatoid artrit (51, 52). Kvinnor som opererat bort livmodern eller opererats för livmoderframfall bedömer om efterförloppet till operationen förlöpte utan komplikationer eller oväntade händelser (35, 36). Ytterligare sådana mått i rapporten är patientrapporterat resultat av septumplastik (114), liksom strokepatientens värdering av sin funktionsförmåga efter stroke (81). Det är önskvärt att flera patientrapporterade resultatmått inkluderas i framtida Öppna jämförelser.
Justering för patientsammansättning vid hjärtinfarkt
En viktig aspekt vid kvalitetsjämförelser, framförallt när sjukhus jämförs, är att patienterna kan vara olika svårt sjuka, trots att diagnosen är densamma. Patientsammansättningen vid sjukhusen kan skilja sig åt.
I rapporten redovisas, vid sidan av den ordinarie resultatredovisningen, ett arbete för att utveckla metoder för att justera för patientsammansättning vid analys av dödlighet efter hjärtinfarkt. Det grundläggande motivet är att kvalitetsjämförelser skall spegla vårdgivarens aktiviteter och vårdprocesser, inte egenskaper hos patienterna. Det räcker då som regel inte att justera för ålder.
Indikatorn dödlighet 28 dagar efter hjärtinfarkt visas efter justering för utbildningsnivå och annan tidigare sjuklighet hos patienterna (sidan 63 och framåt), både för landsting och för sjukhus. Justeringens effekt på de inbördes positionerna mellan sjukhus och landsting jämförs med resultaten då enbart åldersjustering gjorts.
Slutsatsen är att det för något landsting och för vissa sjukhus sker påtagliga förändringar, men i de flesta fall är förändringarna måttliga. Vissa centrala faktorer som anses påverka dödligheten efter infarkt har inte kunnat inkluderas i analysen, som typ av hjärtinfarkt och tiden mellan symtomdebut och ankomst till sjukhuset.
För ökad förståelse av patientsammansättningens betydelse krävs ytterligare metodutveckling och jämförelse mellan olika metoder. Både för hjärtinfarkt och för andra sjukdomar pågår även inom flera Nationella Kvalitetsregister sådant utvecklingsarbete. Redovisningen i denna rapport skall ses som ett steg i denna metodutveckling. Ingen slutsats dras om hur rättvisande den justerade redovisningen är.