Då Alice fick sitt insulin i samband med kvällsmaten blev det av misstag dubbel dos. Undersköterskan som gav injektionen kände sig stressad och var inte van vid den typ av insulinpenna som Alice hade. Hon trodde inte att den första injektionen hade givit Alice något insulin och gav därför en dos till.
Publiceringsår: 2009
Artikelnummer: 2009-10-111
Format: Utskrift
Antal sidor: 4
Språk: Svenska
Socialstyrelsens fallstudier är analyser av händelser där patienter har skadats eller utsatts för risker i hälso- och sjukvården och som anmälts enligt Lex Maria. Analysen visar varför det gick fel och hur bristerna kan åtgärdas ur ett systemperspektiv. Ibland kan även ekonomiska aspekter belysas.
Rekommendationer
Sammanfattning
Läs hela sammanfattningen
