/
/

Mot en effektivare kunskapsstyrning

Kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården.

Rapporten beskriver landstingens organisation och rutiner för kunskapsstyrning samt hur olika kunskapsunderlag från Socialstyrelsen, främst de nationella riktlinjerna, bereds och implementeras. I rapporten redovisas även förslag till hur Socialstyrelsen och övriga myndigheter samt landstingen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kan bidra till att underlätta och effektivisera den lokala kunskapsstyrningen.

Sammanfattning

Rapporten beskriver huvudmännens organisering och rutiner för kunskapsstyrning respektive hur de riktlinjer och kunskapsunderlag som emanerar från Socialstyrelsen, främst de nationella riktlinjerna, bereds och implementeras. Till grund för rapportens beskrivningar och slutsatser ligger en enkät till alla landsting/regioner, intervjuer med 24 personer inom huvudmännens administrativa ledningar och staber, sakkunniga och verksamhetschefer. Dessutom arrangerades ett utvecklingsseminarium där rapportens huvudsakliga teman diskuterades av initierade företrädare för huvudmännen, Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen. I rapporten redovisas även idéer och förslag till förbättringar där Socialstyrelsen och övriga myndigheter samt huvudmännen och SKL kan bidra till att underlätta och effektivisera den lokala kunskapsstyrningen.

Utformningen av den lokala kunskapsstyrningen och hur nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag implementeras är prioriterade områden hos huvudmännen idag. Det är ett pågående arbete och det finns ett stort intresse för hur andra huvudmän och organisationer hanterar dessa frågor. Viktiga områden är ordnat införande av nya teknologier, hur de sakkunniga organiseras och vilket uppdrag de har, respektive den administrativa ledningens beredning i samverkan med verksamheterna och de sakkunniga.

Utvecklingen inom området kräver en samsyn kring vad kunskapsstyrning innebär. Å ena sidan finns en stor överensstämmelse mellan huvudmännens syn på kunskapsstyrning. Denna härrör främst från dess syften, d v s att

·      kvalitetssäkrad kunskap sprids och används inom verksamheten

·      åstadkomma en evidensbaserad praktik

·      kliniskt och administrativt beslutsfattande bygger på bästa tillgängliga kunskap

Å andra sidan ligger betoningen ofta mer på ”kunskap” än på ”styrning” respektive för ”systemet för kunskapsledning- och styrning”. Gjorda avgränsningar lyfter i allmänhet fram implementering av riktlinjer och andra kunskapsunderlag, inte vad som krävs för att skapa och säkerställa att det finns system för långsiktig kunskapsbildning och kunskapsutveckling.

Den arbetsdefinition för kunskapsstyrning som diskuteras i rapporten betonar både styrningen av den infrastruktur som är nödvändig för att överhuvudtaget kunna ta fram riktlinjer och implementeringen av riktlinjer. Det innebär styr- och ledningssystem som å ena sidan skapar förutsättningar för och säkerställer att det finns system för långsiktig kunskapsbildning och kunskapsutveckling, d v s systematiskt uppföljning och utvärdering, bl a genom kvalitetsregister och öppna jämförelser, kliniskt forskning, riktlinje- och vårdprogramarbete samt utvecklings- och förbättringsarbete. Det innebär å andra sidan det att det finns styr- och ledningssystem som fastställer och leder processer för beredning, beslutsfattande och uppföljning av implementering av riktlinjer och övriga kunskapsunderlag. De senare ska bygga på bästa tillgängliga kunskap om vårdens effekter och kostnadseffektivitet. Frågeställningarna som legat till grund för föreliggande rapport innebär att implementering av riktlinjer och andra kunskapsunderlag står i förgrunden.

Den strategiska uppgiften på landstingsnivå torde vara att fastställa hur organisation och styr- och ledningssystem för kunskapsstyrning ska se ut samt att nära följa arbetet.

Landsting och regioner har olika förutsättningar för kunskapsstyrning. Stockholms läns landsting (SLL) och Västra Götalandsregionen (VGR) har betydande resurser för detta arbete. De har under senare år successivt format grundläggande strukturer och processer för implementering av nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag. SLL har också satsat stora resurser på kunskapsstöd till primärvården. VGR har prövat sin struktur och beredning sedan 2007, medan SLL relativt nyligen genom Sakkunnigkommittén har hittat sitt gränssnitt mellan sakkunnigorganisationerna och linjeorganisation. Region Skåne har ännu ingen sammanhållen organisation för kunskapsstyrning.

Merparten av landstingen har inte motsvarande resurser att systematiskt bereda och inkorporera nya kunskapsunderlag i verksamheten som de största. I vissa avseenden har dock den mindre organisationen en fördel genom snabbare beslutsvägar och den stora personkännedomen. I rapporten framträder en bild av att vissa landsting kommit längre i systematik eller kreativitet då man hittat former för beredning, sakkunnigorganisation, utformningen av de lokala kunskapsdokumenten och ledningen av de olika processerna samt beslutsfattande och uppföljning. En strategi bland många av de normalstora landstingen har varit att utveckla arbetet inom ramen för sjukvårdsregionens samlade resurser. Detta har skett i bland annat Uppsala-Örebroregionen.

En viktig slutsats är att kunskapsstyrningen ställer stora krav på analyskapacitet och processledning inom de centrala ledningsstaberna. Ordnat införande, och aktiv utmönstring, av medicinska teknologier är en viktig del av en fungerande kunskapsstyrning. Frågor som berörs i rapporten är om de nätverk SKL stödjer kan samordna nödvändig beredning i större utsträckning och om berörda myndigheter kan underlätta huvudmännens beredning genom hur riktlinjer och kunskapsunderlag utformas och samordnas. Alldeles oavsett om detta kan ske eller inte, behöver många enskilda huvudmän se över sin administrativa kompetens och numerär inom området.

Den allt större processorienteringen och försöken att komma ifrån den gamla typen av vårdprogram till förmån för faktadokument, kortfattade handböcker och andra mer koncisa alster pekar på en ny situation även i vården. Ökade produktionskrav innebär att tiden för att ta in kunskap och ny information är mindre än tidigare, varför använda kunskaps- och beslutsstöd måste vara mycket konkreta och lätt tillgängliga.

”För lite och för sent”

Sjukvårdshuvudmännen är kritiska mot den splittrade statliga kunskapsstyrningen och har starka förväntningar på att Socialstyrelsen, SBU, Läkemedelsverket och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) samordnar sitt arbete ytterligare. Det finns också starka förväntningar på att nationella kunskapsunderlag som stöd för huvudmännens beslut om ordnat införande av nya metoder och utmönstring av ineffektiva ska tas fram i samverkan mellan myndigheterna. Kraven på samordning gäller såväl valet av områden för kunskapsöversikter och riktlinjer samt genomförandet som hur myndigheterna samordnar sin kommunikation. Med tanke på de resurser som finns på den nationella nivån borde man kunna ge hälso- och sjukvårdshuvudmännen ett bättre samordnat stöd i kunskapsstyrningen, framför allt fler och snabbare utvärderingar av medicinska teknologier.

Övriga väsentliga iakttagelser och förslag

Nedan redovisas översiktligt några av de iakttagelser, analyser och förslag som framkommit i enkätsvaren och mejslats fram i diskussioner med företrädare för olika huvudmän samt genom utvecklingsseminariet.

·      Huvudmännen behöver ett gemensamt språk i sitt utvecklingsarbete kring kunskapsstyrningen. Det innebär bl a en gemensam syn på vad kunskapsstyrning är. En ge­nomgång av kunskapsstyrningsbegreppet och ett förslag till definition redovisas i rapporten.

·      Huvudmännens kritik kring bristande myndighetssamordning inom kunskapsstyrningen slår delvis tillbaka på den egna organiseringen av läkemedelskommitté/de olika terapigrupperna å ena sidan och den organbaserade sakkunnigorganisationen å den andra. Landstingen behöver analysera nuvarande organisationsprinciper och samverkan samt överväga hur arbetet kan drivas utifrån mer gemensamma utgångspunkter. 

·      Huvudmännen är nöjda med Socialstyrelsens nuvarande och kommande relativt heltäckande nationella riktlinjer. Det är viktigare att dessa uppdateras än att nya breda riktlinjer tas fram. Däremot finns starka önskemål om riktlinjer/vägledning inom mer begränsade områden.

·      Det finns förväntningar på att SKL ska vara en tydlig kravställare på myndigheter och departement, inte minst kring myndighetssamordningen. SKL ska inte göra myndighetsuppgifter genom att ha en egen kunskapsproduktion. Däremot ska man stödja de nätverk, här främst Nationella samordningsgruppen för kunskapsstyrning (NSK), som har en viktig roll i prioriteringen av gemensamma insatser för att stödja utvecklingen av den lokala kunskapsstyrningen. Det handlar främst om att ensa perspektiv och hitta sätt att använda huvudmännens samlade beredningsresurser effektivt. Erfarenhetsutbyte och seminarier/utbildningar kan också vara ett stort stöd i nuvarande utvecklingsfas.

·      Ett område att analysera ytterligare är chefers behov av kunskaper och arbetsmodeller inom kunskapsledning. Ordnat införande innebär att huvudmännens administrativa ledning alltmer involveras i beslut om verksamhetens innehåll. På den administrativa ledningsnivån finns varken behov av eller möjligheter att detaljstyra verksamheten, men däremot ett stort behov av att definiera ”strategisk innehållsledning”. Ett sådant utvecklingsarbete borde resultera i utbildnings- eller seminarieaktiviteter för medlemmarna.

·      SKL har också en viktig roll när det gäller om eller när elektroniska beslutsstöd ska utvecklas gemensamt. Genom beställarfunktionen för nationell IT finns upparbetade kanaler för detta. Pågående utvecklingsarbete kring den elektroniska journalen leder till väsentligt effektivare registrering och bättre uppföljning. Detta sker genom att journalinformationen passas in i tydliga mallar som anpassats till det särskilda sjukdomsområdet. Södra Älvsborgs sjukhus har t ex utvecklat en hjärtjournal som bygger på de nationella riktlinjerna och som nu implementeras i hela VGR. Genom beställarfunktionen för nationell IT vid SKL drivs även ett projekt för att från denna automatiskt kunna överföra vissa uppgifter direkt till kvalitetsregistret RiksHIA.

·      Det finns skillnader i systematik och arbetssätt mellan huvudmännen då det gäller beredningen av nationella riktlinjer. De huvudmän som har rutiner och en organisation för ordnat införande använder dessa i handläggningen. De som inte har det får värdefulla erfarenheter. Riktlinjerna ger ett gott stöd i denna process och tycks ha bidragit till att ribban höjts även för andra beslutsunderlag. Det som är kostnadsneutralt lämnas till verksamhetens chefer för att med stöd av professionerna besluta om och att hantera. De förändringar som innebär ökade kostnader bereds för att därefter beslutas av politisk nämnd eller på högsta tjänstemannanivå. Den ökade ambitionsnivån kring ordnat införande och att identifiera och besluta om kostnadsförändringar innan de inträffar, innebär en ny styrsituation som även kräver en förbättrad ekonomisk uppföljning. Det gäller framför allt kostnaderna för enskilda patientgrupper och olika insatser.

·      Kunskapsstödet till primärvården lyftes fram som en viktig fråga av flera huvudmän. Genom sitt breda åtagande, många vårdgivare och enheter är det ofta svårt att nå ut med nya nationella riktlinjer till allmänläkare och annan personal på vårdcentralerna. Det gäller särskilt för de patienter som inte primärbehandlas i primärvården. Dessutom tycks införandet av vårdval skapat en osäkerhet hos huvudmännen för hur kunskapsstyrning och annan styrning av denna verksamhet ska ske.

 

SLL har utvecklat ett elektroniskt kunskapsstöd till primärvården – Viss.nu. Detta används visserligen redan idag av allmänläkare i flera delar av landet, men frågan är om denna typ av kunskapsstöd bör utvecklas på nationell nivå. Saken bör utredas vidare och även frågan om kunskapsstödet bör övergå till att vara ett intelligent beslutsstöd och integreras i journalsystemet.

Läs hela sammanfattningen

Omslag på Mot en effektivare kunskapsstyrning

Publiceringsår: 2009
Artikelnummer: 2009-10-124
Format: POD
Antal sidor: 67
Språk: Svenska
Pris (inkl. moms): 90 kr

Kontakt

Christina Kärvinge
075-247 30 00