/
/

Strömavbrottet på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge den 7 april 2007 – KAMEDO-rapport 93

KAMEDO-rapporterna ges ut av Katastrofmedicinska observatörsstudier (KAMEDO) vid Socialstyrelsen. Utsända observatörer studerar de medicinska, psykologiska, organisatoriska och sociala aspekterna av katastrofer. Resultaten med fokus på erfarenheter presenteras i rapporterna.

Sammanfattning

Ett plötsligt och omfattande strömavbrott uppstod på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge på påskafton lördagen den 7 april år 2007 klockan 12.13. Ett jordfel i en högspänningskabel som förband två mottagningsstationer i sjukhuset slog ut 70 procent av dess elförsörjning. Felet utlöste automatiskt effektbrytare i ställverk och förbindelsen mellan

Mottagningsstationerna bröts. Därigenom blev den mottagningsstation som försåg större delen av sjukhuset spänningslös. Den andra mottagningsstationen var fortsatt ansluten till det yttre elnätet och kunde hela tiden försörja sjukhusets huvudbyggnad med elkraft. Huvudbyggnaden innehåller bland annat akutmottagningar, röntgen, apotek, butiker, kafé, utrymmen för besökare och sjukhusets driftcentral. Strömavbrottet varade i 1 timme och 22 minuter, men det tog lång tid innan verksamheterna kunde fungera

normalt igen.

Strömavbrottet innebar att många patienter blev utsatta för stora risker, framför allt på intensivvårdsavdelningen och andra avdelningar där kritiskt sjuka patienter vårdades. Ingen patient kom dock till skada vilket beror främst på det faktum att strömavbrottet inträffade en helgdag - mitt på dagen - när inga stora kirurgiska ingrepp pågick, och att det inte hade genomförts några större operationer dagarna innan storhelgen. Ett rådigt agerande från chefer och personal bidrog också till den lyckosamma utgången. Cheferna beordrade personalen från förmiddagsskiftet att stanna kvar samtidigt som ny personal anlände, vilket medförde att det fanns extra personal tillgänglig för övervakning av oroliga och vårdkrävande patienter.

Strömavbrottet medförde att många för patientsäkerheten kritiska medicintekniska

utrustningar inte fungerade. Rum utan dagsljus och utan nödbelysning blev helt mörklagda. Patienternas signalsystem för att kalla på hjälp slutade att fungera. Det gick inte att öppna läkemedelsförråd, omklädningsrum och andra lokaler med kodlås. Personalen fick tillkalla väktare för att öppna ett läkemedelsförråd och på en annan avdelning slog personalen sönder ett fönster för att få tag i nödvändig medicin. Nästan alla hissar stannade och matleveranser blev försenade.

Trycket i det centrala rörsystemet för andningsluft sjönk eftersom kompressorerna slutade att fungera trots att en av de tre kompressorerna hade spänning. Det berodde på att styrningen av kompressorerna och dess kylsystem var felkonstruerad. Personalen fick i stället ansluta reservgasflaskor. När dessa tog slut fanns det ingen möjlighet att få tag i nya flaskor. På operationsavdelningen var det inte möjligt att koppla in flaskor med andningsluft. Det innebar att personalen inte kunde använda operations- och sekretsugar.

Förberedelserna för två akuta operationer avbröts och patienterna skickades tillbaka till sina avdelningar. Dessutom fick personalen avbryta två dialyser i förtid. Strömavbrottet medförde att alla administrativa och vårdstödjande ITsystem upphörde att fungera. Särskilt kritiskt för patientsäkerheten var att patientjournalsystemet TakeCare, patientövervakningssystemet Clinisoft i intensivvården och operationsplaneringssystemet Orbit slogs ut.

Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge, S:t Eriks Ögonsjukhus, Södertälje sjukhus, vårdcentraler, geriatriska och psykiatriska sjukhus och avdelningar, kommunal och privat vård inom hela Stockholms läns landsting (SLL) använder patientjournalsystemet TakeCare. TakeCare används även på Visby sjukhus, vid vårdcentraler och i kommunal vård i Gotlands kommun. Det gick inte att använda patientjournalsystemet under 2,5 - 3 timmar.

De backupsystem, som avdelningarna blivit anvisade att använda för att klara avbrott i det centrala patientjournalsystemet TakeCare, användes endast undantagsvis. Dessutom var batterikapaciteten i de lokala datorer som användes för detta ändamål inte tillräcklig, eftersom TakeCare var ur funktion under en lång tid.

Under strömavbrottet uppstod stora svårigheter med att få kontakt med driftcentralen på sjukhuset eftersom den snabbt blev överbelastad av inkommande automatiska larm och telefonsamtal. De ansvariga utnyttjade inte sjukhusets katastrofplan för att hantera situationen. I stället bevakade den biträdande sjukhusdirektören, två av sjukhusets chefläkare och chefen för akutmottagningen utvecklingen. De tog tidigt beslutet att alla inkommande ambulanser skulle omdirigeras till sjukhuset i Solna och att ett mobilt reservkraftverk skulle hämtas från Solna. De underrättade övriga sjukhus; tjänsteman i beredskap (TiB) inom Stockholms läns landsting (SLL) kontaktades senare av SOS Alarm.

Vakthavande tekniker i driftcentralen kallade in driftpersonal med rätt elkompetens som kunde lokalisera felet och återställa elförsörjningen på sjukhuset.

Sjukhusets reservkraftsaggregat startade inte, vilket var helt riktigt eftersom felet uppstod i sjukhusets elektriska anläggning. Det fanns hela tiden spänning utifrån i det allmänna elnätet. En mindre del av sjukhuset drabbades därför inte, bland annat huvudbyggnaden med akutmottagningar, röntgen och driftcentralen. Om reservkraft hade producerats och kopplats in i detta läge skulle en kollision mellan reservkraften och ordinarie kraft utifrån ha kunnat orsaka ännu större problem.

Tekniker monterade ner högspänningskabeln med jordfelet och ersatte den med en ny under de närmaste dagarna efter händelsen. Kabeln togs i drift den 23 april.

Läs hela sammanfattningen

Publiceringsår: 2008
Artikelnummer: 2008-126-15
ISBN: 978-91-85999-60-6
Format: Bok
Antal sidor: 116
Språk: Svenska
Pris (inkl. moms): 136 kr

Kontakt

Mer hos oss

Kamedo-rapporter