Många kommuner använder standardiserade bedömningsinstrument som stöd för sina vårdplaner. Rapporten kartlägger denna användning, och visar att instrumenten är ganska spridda i missbrukarvården. Målet är en evidensbaserad praktik där vården alla huvudmän följer samma riktlinjer.
Föreliggande undersökning är genomförd under år 2006 och 2007 vid Centrum för socialvetenskaplig alkohol och drogforskning (SoRAD), Stockholms universitet på uppdrag av Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS). IMS har ett ansvar att förvalta, utveckla och kvalitetssäkra strukturerade bedömningsinstrument som stöd för de individuella vårdplaner som används i det sociala arbetet. Många kommuner har börjat använda standardiserade bedömningsinstrument men det saknas kunskap om vilka instrument som används och hur den information som därigenom samlas in kommer till användning.
IMS uppdrag att utveckla och ge stöd för en systematisk användning av standardiserade bedömningsinstrument utgör en del av statsmaktens ansträngningar att förbättra missbrukarvårdens kvalitet. Andra ansträngningar i den riktningen på senare år är Socialstyrelsens (2007) utveckling av Nationella riktlinjer för missbrukar- och beroendevården, som är ett försök att ta fram evidensbaserade metoder för denna vård. I de Nationella riktlinjerna utgör användningen av bedömningsinstrument en viktig del. Avsikten är att användningen av bedömningsinstrument skall möjliggöra säkrare bedömningar av klienternas problem för att dessa sedan skall kunna erbjudas lämplig evidensbaserad behandling. Detta sammanhang utgör en del inramningen av föreliggande kartläggning och fallstudier.
Undersökningens syfte är att kartlägga användningen av bedömningsinstrument inom landets missbrukarvård - med hänsyn till vilka instrument som används och till vad de används - inom kommunernas socialtjänst, den landstingsbaserade beroendevården och hem för vård och boende (HVB). Avseende såväl vuxna som unga missbrukare samt att genom fallstudier av två län med olika intensitet i användningen av bedömningsinstrument ge en fördjupad bild av hur användningen ser ut lokalt och ge en förståelse för eventuella problem och hinder kring användningen.
Vår kartläggning har visat att användningen av bedömningsinstrumenten är ganska spridd inom landets missbrukarvård. Av de kommunala enheter som har besvarat vår enkät uppger nästan 75 procent att de använder bedömningsinstrument i samband med utredning och bedömning i klientärenden. Vidare använder 55 procent något eller några bedömningsinstrument för uppföljning på individnivå medan 28 procent använder resultaten från bedömningsinstrument för att göra sammanställningar på gruppnivå. I stort sett var användningen lika spridd bland landstingsenheterna. Den enda skillnaden är att två procentenheter fler använder bedömningsinstrumenten för sammanställningar på gruppnivå. Bland HVB är användningen inte riktigt lika utbredd. Av de hem som vänder sig till vuxna har under de senaste tolv månaderna 50 procent använt bedömningsinstrument för bedömning, 30 procent för individuell uppföljning och 20 procent som underlag för gruppvisa sammanställningar. För de hem som riktar sig till unga är motsvarande siffror 35 procent för bedömning, 32 procent för individuell uppföljning och 19 procent för gruppvisa sammanställningar.
Vi frågade även vilka instrument enheterna använder. Bland de kommunala enheterna är ASI (Addiction Severity Index) det vanligaste, följt av svarskategorierna ”Annat”, ADDIS och ADAD. I gruppen ”Annat” dominerar DUR (Dokumentation utvärdering och resultat) vilket används av 16 enheter medan fem enheter rapporterar att de använder Integrerad utvärdering. Därutöver nämns ytterligare några instrument men dessa används av färre än fyra enheter. Bland Landstingsenheterna kan man se samma mönster. Där är dock svarskategorin "Annat" mer vanlig, något som 45 procent av enheterna anger. Av dessa nämner tre enheter AUDIT men för övrigt är det inga instrument som används av fler än en enhet. Bland HVBhemmen är svarsmönstret annorlunda. För vuxna missbrukare används ASI och DOK i störst utsträckning, ASI är vanligast för klientbedömningar medan DOK används mest för uppföljning. Lägger man samman båda användningssätten är DOK det mest använda instrumentet. För unga används ADAD i störst utsträckning.
När det gäller HVB kunde vi också ställa några frågor om hur länge bedömningsinstrumenten har använts och om det finns planer att påbörja användning av bedömningsinstrument. Att använda bedömningsinstrument visar sig vara en ganska ny företeelse bland HVB. De flesta har påbörjat användningen under 2000talet. Av de hem som inte använder bedömningsinstrument är det vidare ganska många som hävdar att de planerar att börja använda något instrument under de nästföljande tolv månaderna. Vidare framgår av enkäten till HVB att användningen av bedömningsinstrument är vanligare bland de större hemmen än bland de mindre.
Användningen av bedömningsinstrument tycks alltså vara spridd bland många kommuner och landsting. Nästa fråga blir då i vilken omfattning bedömningsinstrumenten används inom kommunerna. Är användningen spridd bland alla handläggare? Görs intervjuerna på en liten grupp klienter eller på alla klienter? Hur kan man förstå användningen? Vilka skäl uppges för användningen? Vilka hinder finns för ett utvecklat användande? Detta är frågor som vi tittade närmare på i den andra delen av undersökningen. Denna studie genomfördes i tre kommuner, Jönköping, Nässjö och Gävle. I den inledande ovan presenterade kartläggningen svarar Jönköping att man använder bedömningsinstrument i alla tre steg: klientbedömningar, individuella uppföljningar och sammanställningar på gruppnivå. Nässjö och Gävle däremot svarar att de använder bedömningsinstrument endast i de två första stegen.
Det finns anledning att fundera över hur valida svaren på frågorna om hur utbredd användningen av bedömningsinstrument är i de tre kommunerna. Alexanderson (2006) visar att man i princip måste titta i akter för att vara helt säker på huruvida bedömningsinstrument används eller ej, vilket vi inte gjorde. När intervjupersonerna tillfrågades om användningen fick vi ganska olika svar från olika personer. Ju mer konkreta frågor som ställdes desto mindre tycktes användningen av bedömningsinstrument vara. Om intervjupersonernas svar vägs samman tror vi att det kan ge en någorlunda riktig bild. I Jönköping och Nässjö tycks de flesta vara ense om att bedömningsinstrument används vid utredningar av nya klienter. Ambitionen i både Jönköping och Nässjö är att det därefter skall göras uppföljningar på alla aktuella klienter. Vissa respondenter säger att detta görs i relativt stor omfattning medan handläggarna indikerar att det görs relativt sällan. När det sedan gäller gruppsammanställningar har dessa gjorts vid en av öppenvårdsenheterna i Jönköpings kommun, således också i en relativt blygsam utsträckning. I både Jönköping och Nässjö väntar de dock på att få gruppvisa sammanställningar även över andra enheter. I Gävle har man inte samma officiellt uttalade mål med användningen av bedömningsinstrument. Initiativet till att använda bedömningsinstrument i Gävle socialtjänst kommer från en liten grupp handläggare på vuxensektionen. Något uttalat stöd för användningen finns inte uppifrån i organisationen. Ett fåtal individuella uppföljningsintervjuer har gjorts och ännu inga gruppsammanställningar.
För att försöka förstå möjligheter och problem kring användningen av bedömningsinstrumenten har vi använt oss av två olika modeller: nyinstitutionell teori och ett idealtypiskt användande. Nyinstitutionell teori bidrar med en användbar tolkningsram eftersom den förklarar den lösa kopplingen mellan vad man säger att man gör i en organisation - dvs. det som kan ha en legitimitetsskapande funktion - och vad man faktiskt gör. Ett sätt att få syn på denna skillnad är att fråga efter vad olika nivåer i organisationen förväntar sig av varandra. Det idealtypiska användandet av bedömningsinstrument innehåller huvudsakligen tre olika steg och användningsområden: inledande klientbedömningar, individuella uppföljningar samt gruppvisa sammanställningar. De gruppvisa sammanställningarna kan utföras antingen som tvärsnittsundersökningar eller som sammanställningar av förändringar av behandlingsresultatet över tid.
I Jönköping och Nässjö tycks det finnas ett ganska brett stöd fö