Riktlinjerna omfattar ett 50-tal rekommendationer för socialtjänst och hälso- och sjukvård. De baseras på ett omfattande underlag från experter på till exempel förebyggande arbete och behandling för alkohol- eller narkotikaproblem.
Sedan år 2002 har Socialstyrelsen aktivt arbetat med att ta fram riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Riktlinjerna gäller både medicinska och sociala insatser som ges inom kommunernas socialtjänst och landstingens beroendevård. Det är också första gången i riktlinjesammanhang som Socialstyrelsen på detta sätt försöker förena två huvudmäns verksamheter. Här ska också sägas att riktlinjerna inte helt följer den struktur som gäller för de riktlinjer som enbart riktar sig till hälso- och sjukvård. Ett viktigt skäl är att missbruks- och beroendevård omfattar ett stort verksamhetsfält, där kunskapsnivå, traditioner och arbetssätt är mycket olika. Frånvaron av en gemensam plattform som riktlinjerna kunde utgå från har därför saknats och arbetet har i mångt och mycket fått karaktär av ett pionjärarbete, där till exempel gemensamma begrepp och definitioner varit en viktig del.
Dokumentet sammanfattar Socialstyrelsens nuvarande kunskap om de metoder och tekniker som använts inom området fram till och med halvårsskiftet 2004. En samlad redovisning av det här slaget har ett stort värde och kan tjäna som en grund för fortsatt utvecklingsarbete och för kommande kunskapssammanställningar.
Arbetet bygger i huvudsak på de översikter och analyser som fem expertgrupper utarbetat. Dessa utgår i sin tur i stor utsträckning från de kunskapsöversikter som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) respektive Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) har gjort. Dock har expertgrupperna i flera fall gjort kompletterande litteratursökningar.
Experternas material som fortsättningsvis benämns ”faktaunderlaget” finns tillgängligt på Socialstyrelsens hemsida. Det är ett mycket stort material som omfattar drygt 500 sidor.
Faktaunderlaget har legat till grund för innehållet i föreliggande dokument. Det inleds med en beskrivning av arbetets utformning och genomförande. Vidare ges här förslag på gemensamma begrepp och termer. Efter inledningen presenteras samtliga rekommendationer. De har samlats i tablåer som följer samma struktur som de områden som experterna behandlat. På det följer en redovisning av varje sakområde. Till de senare har också fogats ett kapitel om samsjuklighet, dvs. där både missbruk/beroende och psykiatrisk (eller somatisk) störning/sjukdom föreligger.
Dokumentet omfattar också några bilagor, bl.a. en mer utvecklad diskussion om metodiken när det gäller att ta fram systematiska kunskapsöversikter. Här finns även en bilaga om lokal och regional uppföljning. Det handlar om det arbete som gjorts för att utarbeta kvalitetsindikatorer eller kvalitetskriterier för hela missbruks- och beroendevården. Det arbetet är ännu inte avslutat och Socialstyrelsen räknar med att återkomma med mer precisa förslag. Särskilt angeläget är att ta fram sådana kvalitetskriterier som kan ge information om specifika riktlinjer.
Gemensamma termer och begrepp
I det inledande kapitlet ges bl.a. en översiktlig information om hur arbetet med riktlinjerna organiserats, instruktionerna till experterna och en diskussion bl.a. om riktlinjernas tillämpbarhet och räckvidd.
Ett mer omfattande avsnitt handlar om behovet av gemensamma termer och begrepp för de båda huvudmännens verksamhet, men naturligtvis även för arbetet med målgruppen generellt. Vissa begrepp har utmejslats som centrala i våra försök att tala eller finna ett gemensamt språk. Vår ambition i detta avsnitt har varit att lyfta fram några begrepp och försöka klargöra Socialstyrelsens uppfattning. Samtidigt ska avsnittet ses som en diskussion som både kan inleda en utveckling mot allt större tydlighet och bilda startpunkt för ett vidare terminologiarbete. De begrepp vi särskilt velat uppmärksamma handlar om hur vi benämner den verksamhet i socialtjänst och hälso- och sjukvård som bedriver vård och behandling. Vidare försöker vi reda ut begreppen behandling, psykosocial behandling och psykosocialt stöd. En annan fråga är hur vi ska benämna personer som har ett problematiskt förhållande till alkohol och narkotika, liksom vad vi menar när vi pratar om missbruk eller beskriver det. Slutligen diskuterar vi sjukdomsbegreppet och ett förslag till ett alternativt synsätt.
Rekommendationer
I kapitel 2 har de sammanlagt 53 rekommendationer som följer av faktaunderlagen samlats. Avsikten är att ge en översiktlig information om vilka de är och på vilka grunder de utarbetats. Gemensamt för rekommendationerna är att vi redovisar vilka målgrupper som omfattas av rekommendationen och vilken slags åtgärd det handlar om. Vidare redovisas åtgärdens dokumenterade effekt (effekt har kompletterats med testets tillförlitlighet och utförande för de åtgärder som avser bedömningsinstrument och dokumentation, se tabell 1). Information ges också om det vetenskapliga stöd - evidens - som i dagsläget finns för den framhållna effekten. Därutöver redovisas en ekonomisk bedömning, dvs. de eventuella slutsatser som kan dras om åtgärdens kostnadseffektivitet.
Implementering
Kapitel 2 avslutas med ett avsnitt som vi valt kalla implementering. Det handlar här om de förutsättningar vi bedömt vara centrala för att Socialstyrelsens riktlinjer ska få genomslag i verksamheterna. Det är en diskussion som tar sin utgångspunkt i ett antal seminarier med forskare och experter. Det är särskilt tre områden som uppmärksammas: organisation, kompetensutveckling och ekonomi eller kostnadseffektivitet. Eftersom dessa områden i liten utsträckning har varit föremål för forskning med inriktning på effekterna för missbruks- och beroendevård har diskussionen och de slutsatser som dragits varit av konsensuskaraktär. Man har alltså uppnått enighet om vad som är centralt och bör uppmärksammas.
När det gäller organisation handlar det i stor utsträckning om specialisering och samverkan, men även om att skapa system inom både socialtjänst och hälso- och sjukvård för att tidigt nå personer med riskkonsumtion eller som har en begynnande missbruksproblematik.
Det finns en stor enighet om behovet av kompetensutveckling och att det kan antas vara avgörande för möjligheterna att utveckla missbruks- och beroendevården. Vår uppfattning är det handlar om fortbildning, om specifika utbildningsinsatser och om behovet av förändringar i grundutbildningen. Slutligen ser vi mot bakgrund av den stora bristen på ekonomiska utvärderingar av behandling och svårigheterna att jämföra behandlingar med varandra att verksamheterna måste bli bättre på att redovisa vad de gör. Försök att utveckla metoder och tekniker måste beledsagas av en mycket striktare redovisning av bl.a. vilka mål behandlingen har, vilken målgrupp som omfattas och behandlingens innehåll. En sådan stringens ger samtidigt ett underlag för analyser av kostnader och effekter.
Upptäckt och förebyggande verksamhet
Det är numera ett väl känt faktum att kort rådgivning inom primärvård, akutmottagningar, men även psykiatrimottagningar och sannolikt även företagshälsovård är en effektiv metod för att minska alkoholkonsumtionen hos patienter med begynnande alkoholproblem. En bidragande orsak är att hälso- och sjukvårdspersonal får tillfälle att samtala med patienten innan problemen hunnit utvecklas till allvarligare somatiska, psykiska eller sociala problem. Det handlar med andra ord om möjligheten att upptäcka problemen tidigt, men också om att erbjuda en form av dialog med patienten som uppfattas som respektfull. Två samtalstekniker som har god evidens är FRAMES och MI. FRAMES är inriktad på rådgivning och kräver en grundläggande kunskap om alkohol. MI är orienterad mot att stödja patientens reflexion kring sina motiv för vissa beteendemönster och ställer krav på längre utbildning och träning.
En annan metod för att identifiera och påverka alkoholkonsumtion som prövats i Sverige med framgång är screening med biofeedback. Metoden bygger på att man använder en biologisk markör kompletterad med ett frågetest och återkoppling med provtagning vid regelbundna samtal med patienten. Vid all screening kan man utgå från att inte bara riskabla alkoholvanor identifieras, utan även mer omfattande alkoholproblem. För dessa personer bör det självkl