Socialstyrelsen har av regeringen fått i uppdrag att genomföra tillsyn av hur riskbedömningar hanteras inom den psykiatriska vården inom landstingen. Samtidigt pågår ett uppdrag från regeringen att göra en kunskapssammanställning om vård och stöd till flickor som skadar sig själva.
Socialstyrelsen hade tidigare planerat en nationell verksamhetstillsyn vad gäller bedömningar av självmordsnära personer. Detta har lett till att det inom Socialstyrelsen även pågår en översyn av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2002:4) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria samt om lokal avvikelsehantering, med tanke bland annat på att förbättra verksamheternas internutredningar och kvalitetsutveckling vid fullbordade självmord.
Dessa tre huvudinriktningar har Socialstyrelsen sammanfört i en gemensam verksamhetstillsyn som rör omfattningen och inriktningen av riskbedömningar i den psykiatriska vården. Detta gäller dels patientens farlighet för sig själv på grund av självmordstankar och självmordsplaner eller avsiktligt självskadande beteende, dels farlighet för någon annan genom aggressivt och våldsamt beteende.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har av regeringen fått i uppdrag att sammanställa den kunskap som i dag finns om riskbedömningar av patienters farlighet för andra. Socialstyrelsens kartläggning och SBU:s kunskapssammanställning kan gemensamt komma att utmynna i riktlinjer för vården om hur riskbedömningar bör genomföras, i synnerhet när det gäller risk för annan. Tillsynen har skett i flera moment:
• Enkäter har skickats ut till samtliga psykiatriska verksamheter inom landstingen med frågor om hur och i vilken omfattning riskbedömningar sker.
• Utvalda journaler har granskats.
• Besök har gjorts i utvalda verksamheter med intervjuer av ledning och personal.
Inom den psykiatriska vården görs dagligen riskbedömningar, vilka ser olika ut beroende på var i organisationen där de utförs. Det skiljer exempelvis på omfång och innehåll i bedömningen beroende på om den sker på en akutmottagning, där man ofta saknar den information om patienten som skulle behövas för en noggrann bedömning, eller om den sker inom slutenvården, där man oftare haft tid på sig att samla in uppgifter från andra vårdgivare samt från närstående, förutom från patienten själv.
Inom slutenvården finns olika behov av bedömningar. På en så kallad allvårdsavdelning, med patienter som varken är aggressiva eller har missbruksproblem, görs inte riskbedömningar när det gäller patientens farlighet för andra lika ofta som på en vårdenhet där patienter vårdas enligt de psykiatriska tvångsvårdslagarna. På denna sistnämnda typ av avdelningar görs däremot regelbundna självskaderiskbedömningar. Exempelvis skall risken för återfall i brott för patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård, särskilt för dem som vårdas med särskild utskrivningsprövning, enligt lag bedömas inför varje utskrivning, permission eller annan friförmån, vilket också i stor utsträckning efterlevs.
Medvetenheten om behovet av att göra bedömningar är hög. Av Socialstyrelsens undersökning framgår att det i stor utsträckning sker bedömningar av eventuell risk eller fara för att patienten skall komma att skada sig själv eller andra. Dessa bedömningar görs i huvudsak kliniskt, oftast enligt någon form av mall. Däremot är det få som använder sig av en strukturerad checklista, guide, stege eller motsvarande instrument.
Av Socialstyrelsens tillsyn framgår dock också att medvetenheten och kunskapen inom vården om läkares anmälningsskyldighet enligt vapenlagen är låg. Socialstyrelsen har fått regeringsuppdrag att följa just den utvecklingen och redovisa uppdraget senast den 30 juni 2006.
Det är ännu inte belagt att ökad kontroll och ökad inlåsning skulle minska risk för våldsbeteende hos psykiskt störda. Däremot bör omhändertagandet, vården och stödet som erbjuds patienterna intensifieras och förbättras. De som har bedömts ha en ökad risk att begå våldsbrott bör identifieras, följas upp och få ett intensivt stöd. Risken att patienterna begår våldsbrott mot andra måste, i den mån det är möjligt, bedömas lika metodiskt som man i dag bedömer risken att patienten kommer att begå självmord.
En riskbedömning skall ses som ett led i en hel kedja av åtgärder för att minska ett riskbeteende. Begreppen riskprevention och risk- och behovsanalys i stället för begreppet riskbedömningar säger egentligen mer vad processen går ut på. Med begreppet riskprevention tydliggörs nämligen att det inte enbart handlar om att göra en riskbedömning, utan att det framför allt handlar om den process som efter bedömningen skall förhindra att identifierade risker uppkommer.
För att göra bedömningar av risk för patienters farlighet för sig själv eller annan behövs kompetens, utbildning och sist men inte minst förutsättningar för att vidta riskpreventiva åtgärder när behov av detta föreligger. avvaktan på SBU:s rapport anser Socialstyrelsen att det av patientsäkerhetsskäl bör finnas rutiner inom den specialiserade psykiatriska vården för riskbedömningar i följande tre avseenden, utifrån den kunskap som finns i dag:
• självskadebeteende
• självmordsnära personer
• farlig för annan.