Bakgrund: Vid en given tidpunkt är omkring 1 000 personer i Sverige frihetsberövade med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). I cirka 80 procent av fallen är vården förenad med särskild utskrivningsprövning, vilket innebär att frigång, permission och utskrivning beslutas av förvaltningsdomstol och inte av den enskilde överläkaren. Trots att samhällets vårdåtagande är omfattande är mycket litet känt om patienterna och utfallet av den rättspsykiatriska vården. Socialstyrelsen beslutade därför att genomföra den utredning som ligger till grund för denna rapport.
Syfte: Att beskriva rättspsykiatrins patienter utifrån demografiska och psykiatriska aspekter, och att beskriva utfallet av vården främst med avseende på brottsåterfall under och efter avslutad rättspsykiatrisk vårdperiod. Syftet har vidare varit att identifiera faktorer som är kopplade till brottsåterfall samt hitta områden som är lämpliga för metodutveckling i syfte att, om möjligt, minska förnyad kriminalitet efter avslutad rättspsykiatrisk vård.
Metod: Socialstyrelsen genomförde en inventering den 27 september 1995 som innebar att samtliga chefsöverläkare inom den psykiatriska vården rapporterade de patienter som denna dag fick vård med stöd av LRV, och vars vård var förenad med särskild utskrivningsprövning. Patienterna har sedan följts fram till den 24 februari 1999, dvs. under en uppföljningstid på ca 3,5 år. Varje patient har noggrant kartlagts via Rikspolisstyrelsens person- och belastningsregister samt dödsorsaksregistret. Demografiska, psykiatriska och behandlingsrelaterade data har samlats in från vårdenheterna. Domar från länsrätt och kammarrätt som gäller upphörande av LRV-vården har granskats.
Resultat: Inventeringen identifierade totalt 699 patienter. Under uppföljningstiden avled 33 patienter och en patient kunde inte följas i registren pga. ofullständiga persondata. Denna rapport omfattar de återstående 665 patienterna (medelålder =37,3 år, SD =10,1, 7,8 % kvinnor). Såväl tidigare som aktuell brottslighet var omfattande och mer än 90 procent var dömda för ett våldsbrott som i nästan en fjärdedel av fallen rörde sig om våld med dödlig eller potentiellt dödlig utgång. Majoriteten hade en psykosdiagnos som huvuddiagnos där schizofreni var den vanligaste (37,6 %). Den näst största diagnosgruppen utgjordes av personlighetsstörningar (26 %). Missbruk av alkohol och/eller droger var huvud- eller bidiagnos i 37,9 procent av fallen. Majoriteten av patienterna (60 %) vårdades vid de specialiserade regionvårdsenheterna eller vid större enheter med 25 eller fler LRV-dömda patienter.
Patienterna har följts från inventeringsdagen den 27 september 1995 och fram till återfall i brott efter utskrivningen, eller som längst till den 24 februari 1999. Vid studiens slut hade 309 patienter skrivits ut från vården. Studien omfattar därmed 4 157 patientår med inneliggande vård (i genomsnitt 6,3 år per patient) och 623 patientår efter vårdens upphörande (i genomsnitt två år per utskriven patient).
Brottsligheten var hög under pågående vård och 27,9 procent av patienterna dömdes för nya brott. Mest anmärkningsvärt är att 30 individer dömdes för 43 grövre våldsbrott under perioden med rättspsykiatrisk vård (19 sexualbrott, 8 dråp, 7 mord och 9 fall av grov misshandel). Frekvensen grövre våldsbrott under pågående frihetsberövande inom rättspsykiatrin var 1 per 100 patientår i den studerade gruppen.
Vårdtiderna var långa, i genomsnitt 4,6 år, SD="4,1." Patienter som hade dömts för icke-våldsbrott hade signifikant längre medelvårdtid än de som var dömda för mord, dråp eller grov misshandel.
Efter utskrivningen från den rättspsykiatriska vården återföll 65 av 309 (21 %) patienter i någon form av brott som registrerades i polisens person-och belastningsregister. 33 av 309 (10,7 %) återföll i våldsbrott och 5 av 309 (1,6 %) i grövre våldsbrott (våldtäkt i 2 fall och grov misshandel i ytterligare 3 fall). Mer än hälften av de patienter som återföll i brott, 38 av 65 (58,5 %) dömdes till frihetsberövande påföljd, vilket för 15 personer utgjordes av fängelse och för ytterligare 23 av rättspsykiatrisk vård där vården var förenad med särskild utskrivningsprövning i 17 fall.
Patienter som återföll i brott var uteslutande män. Återfall i brott var inte kopplat till några vård- eller behandlingsrelaterade variabler såsom diagnos, vårdtidens längd eller den psykiatriska behandlingens utformning och innehåll. Uppföljning via psykiatrisk öppenvård eller socialtjänst minskade inte brottsåterfallen som inte heller var beroende av t. ex. boende efter utskrivningen.
Återfall i brott oavsett brottsrubricering var däremot kopplat till kort tid sedan utskrivningen, antal tidigare domar registrerade i person-och belastningsregistret, låg aktuell ålder, återfall i brott under pågående vård och aktuellt missbruk vid utskrivningen. Den enda faktorn som var kopplad till återfall i våldsbrott var aktuellt missbruk vid utskrivningen. Slutligen fanns ett signifikant samband mellan återfall i brott som resulterade i frihetsberövande påföljd och låg ålder vid första registreringen i Rikspolisstyrelsens person-och belastningsregister, samt aktuellt missbruk vid utskrivningen.
Ingen enskild vårdenhet eller vårdnivå var mer framgångsrik än någon annan i att förebygga brottsrecidiv efter utskrivning. De skillnader som kunde påvisas mellan de utskrivande vårdenheterna förklarades av en överrepresentation av prognostiskt ogynnsamma faktorer vid vissa enheter.
Med hjälp av ovanstående samband, baserat på främst icke-psykiatriska registerbaserade variabler, kunde modeller konstrueras för sannolikheten av brottsåterfall. Modellernas effektivitet är ungefärligt jämförbar med resultaten från de skattningsskalor för bedömning av risk för brottsåterfall (t. ex. HCR-20) som just nu lanseras inom svensk rättspsykiatri. Fortfarande är kraften i prediktionerna måttlig både för denna studies modeller av risk för återfall i brott och för skattningsskalorna. Studien visar att om förekomst av aktuellt missbruk (dvs. en av de starkare prediktorerna) ensamt fick fälla avgörande inför utskrivning från rättspsykiatrisk vård skulle man behöva frihetsberöva fyra personer inom vården för att förhindra ett våldsbrott efter utskrivning.
Slutsatser
Studien ger en förhållandevis pessimistisk bild av utfallet av den rättspsykiatriska vården i Sverige:
- Brottsligheten, inklusive den grova våldsbrottsligheten, var hög under pågående frihetsberövande inom rättspsykiatrin.
- De variabler som förutom missbruk var kopplade till brottsåterfall var av den typ att de rimligen ligger utanför vårdens möjligheter att påverka (dvs. kön, ålder, tidigare brottslighet samt andra tids- och åldersrelaterade faktorer).
- Med undantag för aktivt missbruk hade psykiatriska eller i övrigt vård- och behandlingsrelaterade variabler ingen påvisbar effekt på återfallsrisken efter utskrivning.
- Ett förbättrat resultat för den rättspsykiatriska vården är sannolikt beroende av en effektivare missbrukarvård.