/
/

Knä mer lovande än tänder

den 12 maj 2016 kl. 11:00 Debattartikel

Debattreplik av Carl-Erik Flodmark, docent i pediatrik, medicinskt sakkunnig, Andreas Cederlund, odont dr, sakkunnig i tandvård, Marcus Gry, teknisk doktor; enhetschef, epidemiologi och metodstöd och Lars-Torsten Larsson, docent, avdelningschef; samtliga Socialstyrelsen. Publicerad på Läkartidningens webbplats 12 maj 2016.

Socialstyrelsens metaanalys visar att undersökning av knäled och fotled med magnetkamera, MR, kan minska risken för att ett barn misstas för en vuxen. Jämfört med tandröntgen sjunker den från 10–12 procent till 3 procent för pojkar och 7 procent för flickor [1].

Detta kan bero på att fotled och knäled mognar vid 21 respektive 24 års ålder jämfört med 17–19 år för tänder och händer, vilket gör 18-årsgränsen lättare att identifiera. I det tyska system som skribenterna nämner vägs flera tillväxtzoner ihop, men hur zonerna i knäled och fotled ska vägas ihop måste besvaras av ytterligare studier [2].

Socialstyrelsen har analyserat 1 400 artiklar om radiologisk bilddiagnostik. De mest högkvalitativa studierna har valts ut med sökord och sedan värderats.

Vi har även tagit del av en ännu opublicerad systematisk översikt av tandundersökningar från Malmö högskola där litteratursökningarna utförts med hjälp av SBU:s informationsspecialister. Slutsatsen är att tänder inte kan användas för att avgöra 18-årsgränsen. Så debattörernas önskan att SBU ska göra en likartad värdering håller på att gå i uppfyllelse.

Socialstyrelsen kräver 80 procents samstämmighet mellan olika bedömare. Nyckelben når 75 och tänder 60–85. På senare tid har inte alla individer i forskningen som rör tänder undersökts av två bedömare. Interbedömarreliabiliteten riskerar då att överskattas. Därför kan en ny metod – »mognadsindex« (maturityindex) – inte bedömas. Vårt underlag innehåller främst studier med Demirjians metod, även om debattörerna inte noterat att Socialstyrelsen känner till den (bilaga 10).

Demirjians, Kullmans och Mincers metoder för tänder ger 10–12 procents risk att missta ett barn för att vara vuxet. Den tyska beräkningsmodellen bör teoretiskt leda till att osäkerheten minskar, men vi har hittills inte funnit vetenskapligt underlag [2]. Inte heller översikten av Liversidge är baserad på dubbelgranskning i rimlig utsträckning. Av 300 individer dubbelgranskades bara 30 [3].

Debattörerna antyder att DT nyckelben skulle vara bättre än MR. Andelen rörelseartefakter vid magnetkamera är 12 procent, och ytterligare 35–40 procent av materialet kan inte bedömas [4]. Det är osannolikt att DT av nyckelben skulle vara bättre, vilket bekräftats vid en första genomgång av abstrakt, även om en djupare analys krävs.

Utfallet för MR av knäled och fotled var däremot lovande, varför vi föreslår en valideringsstudie. Avsikten är att bekräfta resultaten och kunna öka precisionen ytterligare genom att väga samman fyra tillväxtzoner. Vi såg bättre potential i ett nytt system med nya principer. Av detta skäl nämndes inte ett tidigare system där röntgen av händer, tänder och nyckelben vägs samman [2].

Strålsäkerhetsmyndigheten anser att för att strålning ska vara berättigad vid rättsliga undersökningar måste nyttan för personen eller samhället vara större än den skada den beräknas orsaka. »Med tanke på metodens osäkerhet är det inte berättigat att endast använda röntgenunderökning som underlag för åldersbestämning i det aktuella åldersintervallet« [5]. Tveksamheten rör inte individ- utan populationsdosen. Enligt Migrationsverket kom i fjol cirka 17 000 ensamkommande med uppgiven ålder på 16–17 år.

Det intressanta är hur bra en åldersbedömning kan förutsäga om någon är över eller under 18 år. Socialstyrelsen har försökt hitta statistiska jämförelser som är lätta att förstå och jämföra. Det går att göra beräkningar på olika sätt, men inga avgörande skillnader har hittats mellan våra och debattörernas. Olika studier kan inte direkt jämföras och beräkningarna ger endast en indikation på vilka tillväxtzoner och tanddata (som mognadsindex) som är av särskilt intresse att studera vidare.

Barnläkare och tandläkare med mångårig praktisk erfarenhet av att göra åldersbedömningar har ingått i projektet, liksom två oberoende experter från Svensk förening för pediatrisk radiologi. Rapporten fick även stöd från Tandläkarförbundet och Barnläkarföreningen vid dialogmötet den 20 april.

Socialstyrelsen räknar med att MR bör kunna införas snabbare än vad debattörerna uppskattar. Frågan ligger nu på regeringens bord.

Carl-Erik Flodmark, docent i pediatrik, medicinskt sakkunnig

Andreas Cederlund, odont dr, sakkunnig i tandvård

Marcus Gry, teknisk doktor; enhetschef, epidemiologi och metodstöd

Lars-Torsten Larsson, docent, avdelningschef

 

Läs repliken i Läkartidningen. Repliken är ett svar på debattartikeln "Rapport om medicinsk åldersbestämning »ett hafsjobb« " 

Referenser:

1. Underlag för dialogmöte 2016-04-20 för projektet medicinsk åldersbedömning. Vetenskaplig utvärdering enligt Grade-systemet av befintlig litteratur samt förslag till ordnat införande av diagnostiska metoder. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016.
2. Schmeling A, Dettmeyer R, Rudolf E, et al. Forensic age estimation. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(4):44-50.
3. Liversidge HM, Marsden PH. Estimating age and the likelihood of having attained 18 years of age using mandibular third molars. Br Dent J. 2010;209(8):E13.
4. Vieth V, Schulz R, Brinkmeier P, et al. Age estimation in U-20 football players using 3.0 tesla MRI of the clavicle. Forensic Sci Int. 2014;241:118-22.
5. Strålsäkerhetsmyndigheten informerar om regler för användning av röntgen för åldersbestämning [pm]. 25 sep 2015. Stockholm: Strålsäkerhetsmyndigheten; 2015.

Kontakt

Presstjänsten
075-247 30 05