/
/
/

Starkt stöd för nya riktlinjer för diagnostik av subaraknoidalblödning

den 24 april 2014 kl. 08:53 Debattartikel

Debattreplik av Bo Norrving, Per Wester, Katharina Stibrant Sunnerhagen, Kjell Asplund; samtliga experter i arbetet med nationella riktlinjer för strokevård samt Arvid Widenlou Nordmark, tf chef, enheten för nationella riktlinjer, Socialstyrelsen, publicerad i Läkartidningen 16-17/2014 samt Läkartidningen.se den 16 april 2014.

Anledningen till att Socialstyrelsen föreslår en förändring av diagnostiken av subaraknoidalblödning (Fakta 1) är att det nu finns ett starkt vetenskapligt underlag för att datortomografi utförd tidigt efter insjuknandet medger säker diagnos utan behov av ytterligare diagnostik med andra metoder såsom lumbalpunktion.

I granskningen ingick tre observationsstudier med totalt 3 881 patienter [1-3], varav en genomfördes prospektivt vid 11 kanadensiska akutmottagningar inom ramen för rutinsjukvård [2].

Den retrospektiva studien av Mark och medarbetare [4] som angav att 11 av 55 patienter med subaraknoidalblödning hade normal datortomografi trots att denna gjorts inom 6 timmar efter insjuknandet ingick också i det granskade materialet, men bedömdes ha vetenskapliga brister, vilket också påtalats i ett »letter to the editor« för tidskriften.

Sammantaget har Socialstyrelsen således bedömt att det vetenskapliga underlaget är starkt. Datortomografi utförd inom sex timmar efter insjuknande i åskknallshuvudvärk kan som enda metod säkert påvisa subaraknoidalblödning. Att då ändå utföra en lumbalpunktion är att utsätta patienten för onödiga risker för komplikationer och obehag som en sådan undersökning är förknippad med.

Att inte utföra lumbalpunktion i dessa fall innebär också att man frigör hälso- och sjukvårdens resurser till andra åtgärder. Men det är viktigt att poängtera att innan en förändring av diagnostiken kan genomföras måste sjukvården ha rätt kompetens på plats, vilket också framgår av det vetenskapliga underlaget.

Socialstyrelsens rekommendation innebär att efter insjuknande som inger misstanke om subaraknoidalblödning bör datortomografin utföras inom sex timmar och inte fördröjas. Den läkare som tar patientens anamnes och status bör ha neurologisk kompetens. Patienten ska inte ha några andra neurologiska symtom än åskknallshuvudvärk, inte ha några avvikelser i neurologstatus, inte ha varit medvetslös, och inte heller ha isolerad nackvärk eller feber.

Vidare bör frågeställningen subaraknoidalblödning tydligt framgå av remissen för datortomografi.

Ett grundläggande krav är också att datortomografin har tillräckligt god kvalitet och att personal med radiologisk kompetens bedömer datortomografin.

Om det har gått mer än sex timmar efter insjuknande och datortomografin är negativ ska undersökningen kompletteras med en lumbalpunktion. Detta gäller även inom sex timmar i de fall då ovanstående kriterier inte är uppfyllda.

Avslutningsvis: att ändra diagnostiken av subaraknoidalblödning är rätt ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Det är också rätt ur ett resursperspektiv. Men först är det alltså viktigt att den kompetenshöjning som kan behövas för att den nya rekommendationen ska kunna tillämpas kommer till stånd.

Socialstyrelsens reviderade riktlinjer för subaraknoidalblödningsdiagnostik vid åskknallshuvudvärk [5] har varit ute på offentlig remiss från december 2013 till januari 2014. Det slutliga dokumentet publiceras i slutet av våren i år. 

Referenser

1. Cortnum S, Sørensen P, Jørgensen J. Determining the sensitivity of computed tomography scanning in early detection of subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2010;66(5):900-2; discussion 3.

2. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277.

3. Backes D, Rinkel GJ, Kemperman H, et al. Time-dependent test characteristics of head computed tomography in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2012;43(8):2115-9.

4. Mark DG, Hung YY, Offerman SR, et al. Nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the setting of negative cranial computed tomography results: external validation of a clinical and imaging prediction rule. Ann Emerg Med. 2013;62(1):1-10 e1.

5. Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 – Stöd för styrning och ledning.

Kontakt