/
/
/

Influensan 2012-2013 visar behovet av skydd för riskgrupper i alla åldrar

den 15 januari 2014 kl. 09:00 Debattartikel

Debattartikel av Annika Linde och Hélène Englund, Folkhälsomyndigheten, Per Hederström, NU-sjukvården, och Gunnar Nylén, Socialstyrelsen, i Läkartidningen den 15 januari 2014.

Sammanfattat

Influensasäsongen 2012–2013 var ovanligt svår. 213 personer rapporterades intensivvårdade till följd av influensa. Två tredjedelar hade influensa A(H1N1)pdm09 (svininfluensa), och en tredjedel hade annan influensa A eller B.

En majoritet hörde till riskgrupp för svår influensasjukdom. Trots detta var endast en minoritet av dem vaccinerade.

Säsongsutfallet visar behovet att skydda personer i riskgrupperna.

Nytt för säsongen 2013–2014 är att alla gravida i andra och tredje trimestern rekommenderas influensavaccin.

Influensavaccin är säkert. Även om det inte ger fullständigt skydd mot sjukdom, kan det rädda liv och minska vårdbelastning.

Läkare har en viktig roll för att uppmana och motivera till vaccination.

Under 2012–2013 drabbades vi i Sverige av omfattande utbrott med tre influensavirus: A(H1N1)pdm09  (svininfluensa), säsongsinfluensa A(H3N2) och säsongsinfluensa B. Sedan A(H1N1)pdm09-pandemin 2009 har dessa tre virustyper cirkulerat i någon grad varje år. Det unika med säsongen 2012–2013 var att alla tre gav upphov till många och svåra sjukdomsfall. Topparna avlöste varandra i tät följd, och vi hade påtaglig influensaaktivitet under 18 veckor (Figur 1).

I november 2012 startades datainsamling genom ett nytt system: Svenska intensivvårdsregistret – influensaregistrering (SIRI). Ansvarig intensivvårdsläkare fyller vid influensafall oavsett subtyp i ett speciellt formulär som tagits fram av Svenska intensivvårdsregistret och Smittskyddsinstitutet och rapporterar därigenom avidentifierade data. Parallellt rapporteras enligt smittskyddslagen alla sjukhus- och intensivvårdade fall av influensa A(H1N1)pdm09 med full identitet till SmiNet.

Genom samanalys av dessa register har vi konstaterat att minst 213 influensapatienter intensivvårdades säsongen 2012–2013. Samtliga hade laboratorieverifierad influensa, och för minst två tredjedelar av dem var influensainfektionen huvudorsak eller bidragande orsak till vårdbehovet.

Knappt två tredjedelar av de intensivvårdade patienterna med influensa hade A(H1N1)pdm09 (143 personer) och resterande dryga tredjedel hade influensa typ A(H3N2) eller B (36 respektive 34 personer) (Tabell I). Totalt var 72 procent av de intensivvårdade under 65 år. Av de 137 personer som följts upp i SIRI avled 33 (24 procent) efter i medeltal 14 dagars IVA-vård. 17 av de döda var under 65 år, varav 11 hade influensa A(H1N1)pdm09, 4 influensa A(H3N2) och 2 influensa B. Bland såväl yngre som äldre gav influensa A(H3N2) den högsta andelen döda, totalt 34 procent av 36 vårdade patienter.

Yngre drabbas oftast av A(H1N1)pdm09

De olika influensatyperna drabbar olika åldersgrupper och det illustreras tydligt av data från säsongen 2012–2013 (Figur 2). Incidensen för svininfluensaviruset A(H1N1)pdm09 var högst hos mycket små, influensanaiva barn som fötts efter 2009 och hos vuxna under 65 år. Bland äldre barn upp till 15-årsåldern har hög vaccinationstäckning och många sjukdomsfall 2009 givit ett gott skydd [1]. Äldre verkar ha immunitet mot detta virus sedan tidigare, och såväl 2009 som 2012–2013 insjuknade få av dem, men de äldre som ändå blev sjuka fick ofta allvarlig sjukdom.

Under 2012–2013 intensivvårdades 143 personer med influensa A(H1N1)pdm09 jämfört med 136 pandemiåret 2009 (Tabell I), och 46 personer avled inom 1 månad efter insjuknandet jämfört med 45 personer 2009. Siffrorna är alltså jämförbara trots att det totala antalet laboratorieverifierade fall 2012–2013 bara var ca 25 procent av de drygt 11 000 som rapporterades under pandemin.

En delförklaring kan vara att färre personer med lindrig sjukdom provtogs under säsongen 2012–2013. Dessutom har åldersspektrumet för insjuknande ändrats; generellt har relativt sett fler äldre personer drabbats efter pandemin [2].

Influensa B kan ge svår sjukdom i alla åldrar

Genom rapporteringen i SIRI vet vi att minst 34 personer intensivvårdades 2012–2013 på grund av influensa B (Tabell I). De flesta var mellan 40 och 64 år gamla. 4 dödsfall bland personer under 65 år med influensa B har kommit till vår kännedom, men eftersom sjukdomen inte är anmälningspliktig kan vi inte ta fram någon siffra för totalt antal avlidna på samma sätt som för A(H1N1)pdm09.

A(H3N2) drabbar även äldre och dödar därför flest

Säsongsinfluensa A(H3N2) ger ofta besvärlig typisk influensasjukdom men sällan influensaorsakad lunginflammation hos yngre personer. De äldre förblir de mest sårbara vid infektion med influensa, och de drabbas framför allt hårt av A(H3N2). De år då mycket influensa A(H3N2) har cirkulerat har mellan 1 000 och 2 000 personer över 65 år avlidit till följd av influensa. Bakteriell lunginflammation och hjärtinfarkt eller hjärtsvikt är de vanligaste dödsorsakerna vid influensa hos äldre [3, 4].

Av de totalt 36 intensivvårdade influensa A(H3N2)-fall som rapporterades till SIRI under 2012–2013 var nästan 50 procent över 65 år (Tabell I). En större andel av de yngre med influensa A(H3N2) hörde till riskgrupper än för övriga virustyper.

Jämförbara data saknas för influensa A(H3N2) och B

Intensivvårdsdata för influensa A(H3N2) och B saknas från tidigare år, och därför kan ingen belastningsjämförelse göras för dessa influensatyper. Fortsatt uppföljning av intensivvårdade fall är därför mycket viktig för att fastställa om säsongen 2012–2013 var unik eller om vi har en trend mot fler fall av yngre personer med svår influensasjukdom.

Vaccin rekommenderas till yngre i riskgrupper samt äldre

De som avlider till följd av influensa inom intensivvården är bara en liten del av dem som avlider under en influensasäsong. Genom modellering har det beräknats att mellan ca 150 och 2 200 personer har avlidit till följd av influensa årligen från 2001 till 2012 [5]. Av dessa sammantaget 11 000 dödsfall inträffade 95 procent bland personer över 65 år, och 5 procent var mellan 45 och 64 år.

Vi har inga säkra siffror på hur många i befolkningen som hör till de definierade riskgrupperna. I intervjustudier under säsongerna 2003–2005 angav ca 12 procent av de tillfrågade under 65 år att de hörde till minst en riskgrupp [6]. Sedan dessa undersökningar gjordes och till följd av pandemin 2009 [7] har Socialstyrelsen inkluderat gravida i andra och tredje trimestern, personer med extrem obesitas (BMI >40) och barn med flerfunktionshinder i  de medicinska riskgrupperna (Fakta 1). Folkhälsoinstitutet anger att ca 14 procent av befolkningen har BMI >29,9 [8], och maximalt hälften av dem (7 procent)  tillhör en riskgrupp enligt Socialstyrelsens definition. Gravida i andra eller tredje trimestern utgör under en influensasäsong knappt 1 procent. 

Sammantaget tillhör uppskattningsvis högst 20 procent av befolkningen en medicinsk riskgrupp.

Av de intensivvårdade under 65 år 2012–2013 rapporterades 66 procent tillhöra minst en medicinsk riskgrupp. 66 procent av de svårt sjuka kom alltså från maximalt 20 procent av befolkningen. Intensivvård var därmed mer än tre gånger vanligare bland unga personer i än utanför riskgrupper.

Säsongsutfallet 2012–2013 borde vara ett incitament för vården att rekommendera influensavaccination till unga i riskgrupper.

Gravida kvinnor rekommenderas vaccination

Gravida har till och med säsongen 2012–2013 ansetts vara skyddade mot influensa A(H1N1)pdm09 om de vaccinerats med pandemivaccinet 2009 och har därför inte rekommenderats vaccin om de inte haft någon medicinsk riskfaktor. Av de intensivvårdade med influensa A(H1N1)pdm09 föregående säsong var sex kvinnor gravida och två hade vaccinerats 2009 med Pandemrix.

Socialstyrelsen bedömde inför säsongen 2013–2014 att skyddet av vaccinationen 2009 inte längre var fullgott och rekommenderade därför vaccination av alla gravida i andra eller tredje trimestern så länge A(H1N1)pdm09 fortsätter att orsaka svår lunginflammation. Vaccinationerna sker under den tid vaccinationskampanjerna pågår i landstingen. Informationsmaterial om vaccination av gravida till stöd för barnmorskor finns på Socialstyrelsens webbplats [9].

Vaccinet skyddar, men inte helt

De avdödade, spjälkade influensavacciner som används mest i Sverige ger skydd mot de tre influensastammar som cirkulerar. Enligt stora metastudier minskar influensavaccination risken för immunkompetenta vuxna att få influensa med i medeltal 73 procent om ingående stammar överensstämmer med dem som cirkulerar [10]. Många personer med immundefekter får också acceptabelt skydd, även om effekten kan vara något sämre än hos immunfriska [11]. För att skydda personer med kraftigt nedsatt immunförsvar rekommenderas vaccination också av deras närkontakter.

Hos äldre ger influensavaccin ca 50 procents skydd mot att över huvud taget insjukna när cirkulerande virustyper matchar vaccinstammarna [12]. Effekten avtar med stigande ålder. Men vaccination ökar ändå signifikant äldres chans att överleva säsongen. Under influensasäsong har 39 procent färre av vaccinerade än av ovaccinerade äldre visats avlida, oavsett dödsorsak [12]. De vaccinerade har också större chans att slippa en lång och besvärlig sjukdomsperiod som många aldrig återhämtar sig från.

Antiviral behandling kan vara ett värdefullt komplement till vaccination för vissa patienter [13]. Studier som jämför olika utfall hos behandlade och obehandlade har visat att tidigt insatt antiviral behandling kan minska risken för mycket svår sjukdom orsakad av influensa A(H1N1)pdm09 [14]. Behandling bör därför ges så tidigt som möjligt till personer i riskgrupper som insjuknar i influensa och till alla med mycket svår influensasjukdom även om de inte hör till en riskgrupp [15].

Vårdens inställning viktig för vaccinationstäckningen

Förra säsongen visade än en gång att personer i riskgrupper löper så stor risk att drabbas av allvarlig influensasjukdom att vaccination i hög grad är motiverad. Trots överrisken verkar de flesta unga i riskgrupper och mer än hälften av personer över 65 år i Sverige avstå från vaccin (Tabell I).

Vi vet att läkarens attityd och åtgärder är mycket viktiga för att påverka vaccinationsviljan [16]. Vi tror att många svenska läkare som ansvarar för patienter i riskgrupperna inte är medvetna om behovet av vaccination hos sina patienter, och sannolikt är det störst risk att de nytillkomna riskgrupperna glöms.

Säsongsvaccinet mot influensa skiljer sig från det vaccin som användes under pandemin 2009 och har sedan 1940-talet givits till många miljarder människor utan att man sett överrisk för narkolepsi eller andra svåra biverkningar [17]. Samtliga studier av influensavaccination av gravida, inklusive studier i samband med pandemin 2009, har visat att vaccinationen varit säker för både kvinna och foster [18].

I Sverige rekommenderas influensavaccination till färre grupper än i de flesta länder i Europa [19], eftersom vi valt bort flera grupper där risk och nytta inte är helt säkerställda. För en person med en medicinsk riskfaktor enligt Socialstyrelsens rekommendationer är den potentiella nyttan med vaccinet mycket stor i jämförelse med risken för biverkningar, och en vaccination kan vara skillnaden mellan liv och död under vintersäsongen.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. 

Fakta 1 Riskgrupper

Medicinska riskgrupper för vilka Socialstyrelsen rekommenderar årlig influensavaccination [15]

  • Personer >65 års ålder
  • Gravida kvinnor i andra och tredje trimestern
  • Personer med kroniska sjukdomar: 
    kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom

instabil diabetes mellitus

kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering)

kronisk lever- eller njursvikt 

astma (för barn och ung­dom gäller svår astma [grad 4] med funktionsnedsättning)

extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen

flerfunktionshinder hos barn. 

Referenser

1. Morner A, Brave A, Kling AM, et al. Pandemic influenza A(H1N1)pdm09 seroprevalence in Sweden before and after the pandemic and the vaccination campaign in 2009. PLoS One. 2012;7:e53511.

2. Borja-Aburto VH, Chowell G, Viboud C, et al. Epidemiological characterization of a fourth wave of pandemic A/H1N1 influenza in Mexico, winter 2011–2012: age shift and severity. Arch Med Res. 2012;43:563-70.

3. Warren-Gash C, Smeeth L, Hayward AC. Influenza as a trigger for acute myocardial infarction or death from cardiovascular disease: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2009;9:601-10.

4. Metersky ML, Masterton RG, Lode H, et al. Epidemiology, microbiology, and treatment considerations for bacterial pneumonia complicating influenza. Int J Infect Dis. 2012;16(5):e321-31.

5. Smittskyddsinstitutet. Influenza in Sweden – Season 2011–2012. Solna: Smittskyddsinstitutet; 2013. Artikelnr: 2013-101-4.

6. Kroneman MW, van Essen GA. Variations in influenza vaccination coverage among the high-risk population in Sweden in 2003/4 and 2004/5: a population survey. BMC Public Health. 2007;7:113.

7. Punpanich W, Chotpitayasunondh T. A review on the clinical spectrum and natural history of human influenza. Int J Infect Dis. 2012;16(10):e714-23.

8. Folkhälsan i Sverige. Årsrapport 2012. Stockholm/Östersund: Socialstyrelsen/Folkhälsoinstitutet; 2012. Artikelnr: 2012-3-6.

9. Socialstyrelsen. Vaccination av gravida mot influensa. Kunskapsöversikt för hälso- och sjukvårdspersonal. Artikelnr: 2013-10-8.

10. Jefferson TO, Rivetti D, Di Pietrantonj C, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD001269.

11. Kunisaki KM, Janoff EN. Influenza in immunosuppressed populations: a review of infection frequency, morbidity, mortality, and vaccine responses. Lancet Infect Dis. 2009;9:493-504.

12. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD004876.

13. Läkemedelsverket. Behandling och profylax av influensa med antivirala medel. 27 aug 2013 [citerat 26 sep 2013]. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Influensa-profylax-med-antivirala-medel

14. Muthuri SG, Myles PR, Venkatesan S, et al. Impact of neuraminidase inhibitor treatment on outcomes of public health importance during the 2009-2010 influenza A(H1N1) pandemic: a systematic review and meta-analysis in hospitalized patients. J Infect Dis. 2013;207(4):553-63.

15. Socialstyrelsen. Rekommendationer för profylax och behandling av influensa. Reviderad 2013-06-19. Artikelnr: 2013-6-37.

16. Holm MV, Blank PR,Szucs TD. Developments in influenza vaccination coverage in England, Scotland and Wales covering five consecutive seasons from 2001 to 2006. Vaccine. 2007;25:7931-8.

17. Smittskyddsinstitutet. Säkerhet vid vaccinering med säsongsinfluensavaccin. 1 okt 2013, uppdaterad 7 nov 2013 [citerat 10 jan 2014]. http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/vaccinationer/vacciner-a-o/influensa/sakerhet-vid-vaccinering-med-sasongsinfluensavaccin

18. Blanchard-Rohner G, Siegrist CA. Vaccination during pregnancy to protect infants against influenza: why and why not? Vaccine. 2011;29:7542-50.

19. Mereckiene J, Cotter S, D’Ancona F, et al. Differences in national influenza vaccination policies across the European Union, Norway and Iceland 2008–2009. Euro Surveill. 2010;15(44).

Summary

The influenza season 2012–2013 in Sweden was long-lasting and severe due to the circulation of three types of influenza virus: A(H1N1)pdm09, seasonal influenza A (of which all subtyped were H3N2) and influenza B. A total of 213 influenza patients (2,2/100 000 inhabitants) were reported treated in intensive care units (ICUs): 143 with A(H1N1) pdm09, 36 with A(H3N2) and 34 with influenza B. During the pandemic in 2009, 136 patients were reported from ICUs. Seventy-two percent of the ICU-patients were below 65 years old, and of those 66 percent belonged to at least one medical risk group. Nineteen percent of patients less than 65 years old and 53 percent of patients above 65 years old had been vaccinated before the influenza season. Twenty-four percent of the patients in ICU died. The 2012–2013 season demonstrates the need to improve influenza vaccination coverage in all risk groups. Medical personnel are of paramount importance in motivating patients.

Kontakt

Presstjänsten
075-247 30 00