/
/
/

"Fluoxetin bör ibland användas vid depression hos unga"

den 9 mars 2017 kl. 11:50 Debattartikel

Debattreplik i Läkartidningen av Arvid Widenlou Nordmark, enhetschef Socialstyrelsen, Eva Arlander, enhetschef Läkemedelsverket med flera. Publicerad den 9 mars 2017.

Göran Högberg anser att föreslagna riktlinjer och rekommendationer för behandling av depression leder till icke evidensbaserad och riskfylld medicinering av barn och unga. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket väljer att svara i en gemensam replik.

Depression är vanligt. Efter puberteten är förekomsten densamma som hos vuxna. Depression är den vanligaste förklaringen till funktionsnedsättning och självmord. Studier av depression är komplicerade då tillstånd och svårighetsgrad är heterogena [4] och då placebosvaret ofta är stort.

Socialstyrelsen och Läkemedelsverket rekommenderar att psykosocial och farmakologisk behandling kompletterar varandra utifrån depressionsgrad, sjukdomsfas och patientens preferens. Medelsvår till svår depression som kvarstår trots inledande psykopedagogisk basbehandling bör behandlas med fluoxetin. När depressionen mildrats behöver ungdomarna hjälp för att återupprätta en fungerande tillvaro med familj, kamrater, skola och fritid. Detta kan ske via psykopedagogisk basbehandling eller via KBT och interpersonell psykoterapi. Användning av psykopedagogisk basbehandling stöds av att många ungdomar även vid medelsvår–svår depression svarar ganska snabbt på enkel depressionsspecifik psykosocial intervention samt att placebosvaret i senare randomiserade kontrollerade studier (RCT) har ökat från 35 till 40 procent i äldre studier med flouxetin till uppemot 60 procent vid studier publicerade efter 2010.

En väl genomförd diagnostik följt av 4–8 veckors psykopedagogisk basbehandling och kvarstående medelsvår–svår depression identifierar patienter som sannolikt svarar bra på fluoxetin. Göran Högberg anger att »number needed to treat« (NNT) är 10, vilket gäller för oselekterade RCT [15]. Utifrån den selektionsprocess som vi rekommenderar är data från TADS-studien mer relevanta [16]. NNT för respons efter 12 veckor med fluoxetin var då 4, med kombinationsbehandling fluoxetin och KBT 3 och med KBT 12. I det akuta skedet av depression ger inte KBT någon nämnvärd tilläggseffekt. KBT kan med fördel användas senare i behandling för att förebygga återfall eller vid förhöjd risk att insjukna i depression.

Läkemedelsverket lyfter fram behovet av skärpt observans på suicidalitet vid behandling med antidepressiva. En Cochraneanalys visar en ökad risk för självmordsbenägenhet på 4 procent jämfört med 2,5 procent för placebo. Detta gäller främst ökade tankar på döden eller på att skada sig, eller ett ytligt självskadebeteende – inte suicidhandlingar. Nyare studier har inte visat någon ökad suicidalitet, vilket antyder att även depressionens svårighetsgrad påverkar riskbilden.

Göran Högberg anger att i TADS-studien »genomförde 15 procent av ungdomarna som behandlades med fluoxetin självmordshändelser«. Detta är en felaktig tolkning eftersom de flesta suicidala händelser var tankar. Ordet »genomförde« får dem att låta som att det var suicidförsök. Dessutom räknade studien in både 3 månaders RCT och 6 månaders fortsatt öppen studie där de allra flesta patienterna valde att få kombinationsbehandling. Det saknas belägg för att behandling med antidepressiva läkemedel ökar risken för självmord. Evidensen pekar snarare i motsatt riktning.

Läkemedelsbehandling är ett alternativ vid medelsvår till svår depression hos barn och ungdomar som när det används ändamålsenligt – och efter noggrann bedömning av risk–nyttabalansen – kan hjälpa många patienter.

Eva Arlander, enhetschef, Läkemedel i användning, Läkemedelsverket

Arvid Widenlou Nordmark, enhetschef, nationella riktlinjer, Socialstyrelsen

Håkan Jarbin, Lars von Knorring, Lise-Lotte Risö Bergerlind, Tord Ivarsson; samtliga är experter i arbetet med behandlingsrekommendationer och nationella riktlinjer

Kontakt

Presstjänsten
075-247 30 05