Inom hälso- och sjukvården inträffar dagligen händelser som avviker från det som är förväntat. Det kan vara allt från händelser med katastrofala följder till incidenter som i första hand medför irritation eller förseningar.
De allvarligaste negativa händelserna är sådana som kan leda till bestående vårdskador eller i allra värsta fall orsakar eller bidrar till att patienten avlider. De mindre allvarliga tillbuden minskar ofta effektiviteten i vården och verkar stressande på personalen. Därmed kan de indirekt leda till sämre vård. Säkerhetsforskningen visar också att olyckor i komplexa system inte sällan är en kombination av små fel som vart och ett för sig sällan medför någon fara men som tillsammans utgör en säkerhetsrisk.
Effektiva rutiner för avvikelserapportering är nödvändigt för förbättringsarbete och ökad säkerhet i en organisation. Utan en ändamålsenlig avvikelserapportering kan organisationen och dess medarbetare inte lära av sina misstag.
Vården är skyldig att rapportera de mest allvarliga avvikelserna till de nationella myndigheterna vilka inom hälso- och sjukvården, i första hand Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. På så sätt skapas förutsättningar för lärande och kunskapsutveckling om patientsäkerhet på nationell nivå.
I det här avsnittet får du mer information om
-
att rapportera avvikelser
-
anmälningssystemet enligt Lex Maria
-
rapporteringsskyldighet gällande medicintekniska produkter och läkemedelsbiverkningar
I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOSFS 2005:12 finns beskrivet hur arbetet med kvalitet och säkerhet kan bedrivas.
