/
/

Avvikelserapportering i hälso- och sjukvården

Effektiva rutiner för avvikelserapportering är nödvändigt för förbättringsarbete och ökad säkerhet i en organisation. Utan en ändamålsenlig avvikelserapportering kan organisationen och dess medarbetare inte lära av sina misstag.

Vården är skyldig att rapportera de allvarligaste avvikelserna till de nationella myndigheterna, vilka inom hälso- och sjukvården i första hand är Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Läkemedelsverket. På så sätt skapas förutsättningar för lärande och kunskapsutveckling om patientsäkerhet på nationell nivå.

Viktigt att veta om avvikelserapportering:

  • Rapportering av avvikande händelser är en av hörnpelarna i arbetet att förbättra kvalitet och säkerhet i vården.
  • Om du uppmärksammar riskfyllda tillbud i tid kan det förhindra att en patient skadas nästa gång en liknande situation uppstår. Därmed kan du också förhindra att du själv eller en arbetskamrat hamnar i en situation där en patient skadas.
  • En avvikande händelse är allt som inte stämmer med normal rutin och förväntade vårdförlopp. Det kan vara irriterande småstrul som tar tid från patientarbetet, ett tillbud med ett gånghjälpmedel eller en oväntad blödning vid en operation. I varje verksamhet ska det finnas en lokal anvisning om vilka typer av händelser som ska rapporteras som avvikelser.
  • En avvikelserapport ska i första hand fokusera på vad som har inträffat, inte på vem som var inblandad. Rapporten bör heller inte innehålla spekulationer om ”vems fel” det var.
  • Om du är med om ett tillbud eller en negativ händelse så hjälper det att direkt skriva ner några korta stödord och notera tidpunkter. Anteckningarna är bra att ha som underlag när du senare skriver avvikelserapporten.
  • En avvikelserapport kan skrivas på en fastställd blankett eller i ett datoriserat system, om det finns sådana i den verksamhet där du arbetar. Det går också bra att beskriva händelsen på ett vanligt papper.
  • Rapporten ska lämnas till den närmaste chefen eller till den som chefen utsett för uppgiften.
  • Fråga på enhetsmöte, arbetsplatsträff eller motsvarande vad som har hänt med den rapport du lämnat in. De verksamhetsansvariga är skyldiga att analysera avvikelserapporterna och vidta åtgärder för att förhindra en upprepning. Slutsatserna ska rapporteras tillbaka till berörd personal.
  • Om ni är flera som varit med om en händelse kan ni skriva en avvikelserapport tillsammans.
  • Glöm inte att ta hand om patienten! Den bland vårdpersonalen som har särskilt ansvar för patienten bör kontaktas. De ansvariga för vården är skyldiga att informera patienten om vad som hänt, och ge honom eller henne ett lämpligt omhändertagande.

Fel på medicintekniska produkter och biverkningar av läkemedel

Om en medicinteknisk produkt inte fungerat som avsett och en patient skadats eller löpt risk att skadas ska händelsen anmälas till tillverkaren och till Läkemedelsverket. Varje vårdgivare ska ha en lokal rutin för att hantera medicintekniska produkter. Där ska det också framgå vem som är ansvarig för att rapportera och anmäla fel och brister. Om vårdskadan eller tillbudet orsakas av att någon personal har hanterat produkten fel ska en anmälan göras enligt rutinerna för lex Maria.

Om en patient har fått oförutsedda biverkningar av ett läkemedel ska problemet anmälas till Läkemedelsverkets biverkningsregister. Anmälan kan göras av all hälso- och sjukvårdspersonal och av patienter.