När en allvarlig risk uppstått i vården eller en vårdskada har inträffat är det viktigt att gå till botten med händelsen för att hitta och åtgärda de bakomliggande orsakerna.
I alla modeller och verktyg för händelseanalys poängteras att man ska fråga ”Varför”. Frågan ska ställas så många gånger som det behövs för att hitta den bakomliggande orsak som måste åtgärdas för att förhindra en upprepning av händelsen.
För varje bakomliggande orsak som identifieras görs en ytterligare värdering genom kontrollfrågan: ”Minskar eller förhindras risken att en liknande händelse inträffar igen om denna orsak elimineras eller bevakas?”
Bakomliggande orsaker
Bakomliggande orsaker kan grupperas i olika orsaksområden som är generella och giltiga för alla typer av negativa händelser, vårdskador och risksituationer. De är:
-
Kommunikation och information
-
Utbildning och kompetens
-
Omgivning och organisation
-
Teknik, utrustning och apparatur
-
Procedurer, rutiner och riktlinjer
I den analysmetod Socialstyrelsen använder finns en rad kompletterande frågor att ställa för varje orsaksområde. Med dessa går det att mer exakt ringa in vilket eller vilka orsaksområden som är aktuella.
Orsaksområden
Genom att gruppera de bakomliggande orsakerna i något eller några olika orsaksområden underlättar man processen med att finna effektiva och ändamålsenliga åtgärder för att undanröja de brister man hittat.
Exempel:
En patient faller ur en patientlift på grund av att bärselen lossnar. Vid händelseanalysen finner man en serie bakomliggande orsaker. Orsakerna tillhör områdena Utbildning och kompetens respektive Procedurer, rutiner och riktlinjer. Effektiva åtgärder för att förhindra en liknande händelse bör alltså röra utbildning och instruktion till personalen samt översyn av arbetsrutin, användarmanual etc. för patientliften.