När en patient skadas eller riskerar att skadas i hälso- och sjukvården är det av stor betydelse att de inblandade får möjlighet att gå igenom och analysera vad som hänt.
Händelseanalysen behövs dels för att de inblandade ska kunna lära av just denna händelse och gå vidare i sitt arbete, men också för att man på organisationsnivå ska kunna lära sig om bakomliggande orsaker till risker i verksamheten. En händelseanalys gör det också möjligt att hitta de mest effektiva åtgärderna för att undanröja orsakerna, så de inte finns kvar och leder till en upprepning av den farliga situationen. Detta sätt att analysera och lära av erfarenheter används sedan länge i högriskverksamheter som flyg- och kärnkraftsindustrin.
Systemperspektiv
Grunden för en händelseanalys är att det som inträffat betraktas ur ett systemperspektiv. Det betyder att man utgår från att det är brister i organisationen som i de allra flesta fall är den grundläggande orsaken. Med ett systemperspektiv lägger man inte skulden för en händelse på den enskilda individen utan på organisationens sätt att fungera.
Även då människor är som mest alerta kan de lätt förbise, missuppfatta eller missförstå situationer. Detta brukar kallas den mänskliga faktorn och innebär att alla människor under vissa omständigheter kan göra fel. Ett systemperspektiv på säkerhet i sjukvården innebär att rutiner, arbetsmiljö, bemanning, ledarskap och organisation utformas så att eventuella misstag hos vårdpersonalen fångas upp i tid, och inte leder till att patienter skadas.
Första steget i en händelseanalys är att det händelseförlopp man vill granska kartläggs i detalj. Därefter identifierar analysteamet vilka orsaker som funnits till de olika stegen i förloppet. Genom att ställa frågan ”Varför” för varje orsak som identifieras, kan teamet göra en djupgående analys av bakomliggande faktorer till det som hänt. Det är först när man gör en sådan analys som de verkligt effektiva och ändamålsenliga åtgärderna kan beskrivas.
I Socialstyrelsens Fallstudier finns en bank av exempel på hur en händelseanalys kan se ut inom skilda områden i hälso- och sjukvården.
Riskanalys & Händelseanalys - Handbok för patientsäkerhetsarbete beskriver på ett metodiskt och övergripande sätt hur man genomför riskanalyser och händelseanalyser. Handboken är framtagen av Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, Stockholms läns landsting och Landstinget i Östergötland.