TAR-syndromet

  • Diagnos: TAR-syndromet
  • Synonymer: Trombocytopenia-absent radiussyndromet, Thrombocytopenia with absent radius syndrome

Innehåll


Publiceringsdatum: 2014-10-15
Version: 4.0

ICD-10

Q87.2

Sjukdom/skada/diagnos

TAR-syndromet är ett medfött syndrom som karaktäriseras av ett lågt antal blodplättar och avsaknad av strålbenet i underarmarna. Namnet TAR är en initialförkortning bildat av det engelska namnet thrombocytopenia with absent radius syndrome. Trombocyter är ett annat ord för blodplättar, trombocytopeni betyder att det finns i ett lågt antal, radius är latin för strålben och absent att det saknas. Andra avvikelser i skelettet förekommer och andra organ kan också påverkas.

Sjukdomen beskrevs första gången 1929 av H Gross, C Groh och G Weipple. Den första större kartläggningen av 40 personer med syndromet gjordes 1969 av den kanadensiska genetikern Judith Hall.

Förekomst

Studier visar att förekomsten skiljer sig åt mellan olika länder. Det föds cirka 4 barn med TAR-syndromet per en miljon födda, vilket motsvarar ungefär ett barn med syndromet vartannat år i Sverige. Uppskattningsvis finns det omkring 20-30 personer med syndromet i landet.

Orsak till sjukdomen/skadan

TAR-syndromet orsakas av förändringar (mutationer) i genen RBMA8A, på kromosom 1(1q21.1). RBMA8A är en mall för tillverkningen av (kodar för) ett protein benämnt Y14, som stimulerar trombocytbildning. Hos en övervägande majoritet av personer med TAR-syndromet är produktionen av Y14 otillräcklig, vilket leder till för få trombocyter. Mängden Y14 i trombocyterna är omkring hälften av den normala hos föräldrar till barn med syndromet, och endast en fjärdedel hos barnen själva.

De flesta med syndromet har en förlust (deletion) av hela RBMA8A tillsammans med en mindre förändring av DNA-sekvensen av den andra genkopian RBMA8A. Hos ett fåtal där en deletion inte kan påvisas, har man i stället funnit att båda kopiorna av RBMA8A har en förändrad DNA-sekvens. I bägge fallen är bägge kopiorna av RBMA8A utslagna och fungerar inte.

Det är inte känt hur låg produktion av Y14 som orsakar de typiska skelettmissbildningarna eller varför dessa varierar mycket mellan olika personer med TAR-syndromet.

Ärftlighet

Hos de flesta (50-75 procent) uppkommer syndromet genom autosomal recessiv nedärvning, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents sannolikhet att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då syndromet. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte syndromet och blir inte heller bärare av den muterade genen.

Figur. Autosomal recessiv nedärvning

Om en person med en autosomalt recessivt ärftligt syndrom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte är bärare av den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen men får inte syndromet. Om en person med en autosomalt recessivt ärftligt syndrom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är det 50 procents sannolikhet att barnet får syndromet, och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den muterade genen.

Hos omkring en fjärdedel med syndromet uppkommer deletionen av kromosom 1 som en nymutation (en förändring av arvsanlagen uppträder för första gången hos personen själv och är inte nedärvd från någon av föräldrarna). Föräldrar till ett barn med en nymutation har därför låg sannolikhet att på nytt få ett barn med syndromet. Den nyuppkomna förändringen i arvsmassan (genomet) hos barnet blir dock ärftlig, och som vuxen riskerar hon/han att föra den muterade genen vidare till sina barn som då blir symtomfria anlagsbärare.

Symtom

Redan vid födseln syns den karaktäristiska avsaknaden av strålbenet (radius) i båda underarmarna, vilket gör armarna korta. Armlängden varierar dock betydligt mellan olika personer med syndromet. Handlederna är ofta kraftigt vinklade åt tumsidan av underarmen och tummarna är ofta något underutvecklade. Till skillnad mot andra tillstånd där strålbenet saknas har personer med TAR-syndromet alltid tummar. Den korta armlängden och händernas vinkel påverkar barnets räckvidd. Händernas greppstyrka blir också nedsatt.

Andra avvikelser i skelettet i armar och händer kan också finnas, till exempel underutveckling eller förändring av det andra underarmsbenet (ulna), förändrat eller förkortat överarmsben (humerus) samt skelettavvikelser i händerna.

Ungefär hälften av barnen med syndromet har skelettförändringar i benen och fötterna. Knäna kan vara felställda, knäskålarna kan ha en avvikande placering och korsbanden kan saknas. Knälederna är därmed instabila och gör att hjulbenthet eller kobenthet ofta utvecklas under uppväxten. Ibland är höftleden ur led (höftledsluxation). Mindre förändringar på revben, ryggrad och käkar förekommer också. Det finns ett samband mellan förändringarna på underarmarna och övriga förändringar. Ju fler underarmsförändringar, desto fler förändringar finns det på övriga delar av kroppen.

Alla barn med syndromet har ofta från födseln lågt antal trombocyter, vilket ger symtom i form av blödningar från hud och slemhinnor. Vanligast är näsblödningar och blödningar från munnens slemhinnor. Blåmärken, blod i avföringen eller blodiga kräkningar kan också förekomma. Ibland kan det låga antalet trombocyter orsaka hjärnblödning. Under det första levnadsåret har ungefär 90 procent av alla med syndromet symtom i form av mindre blödningar i huden eller blödningar från mag-tarmkanalen. Någon gång uppkommer även svåra blödningar. Antalet trombocyter minskar och ökar under det första levnadsåret, men efter 14-15 månaders ålder stabiliseras i regel antalet. I vuxen ålder är antalet trombocyter ofta normaliserat.

En del av barnen producerar också för många vita blodkroppar. Perioder med förhöjt antal vita blodkroppar finns under första levnadsåret och påminner då om blodbilden vid leukemi, genom att antalet trombocyter är lågt och antalet vita blodkroppar är högt. Ibland får barnen också förhöjt antal eosinofila blodkroppar, en sorts vita blodkroppar. För högt antal eosinofila blodkroppar har samband med utveckling av bland annat astma och allergier. Nästan hälften av barnen med TAR-syndromet utvecklar också med åren allergier, framför allt mot komjölk. Denna allergi ger ibland besvärliga symtom från mag-tarmkanalen, som kräkningar, diarré och buksmärtor. Allvarliga allergireaktioner kan förekomma.

Det finns också vissa barn med syndromet som har lågt antal röda blodkroppar, vilket då medför blodbrist (anemi). Detta kan delvis förklaras av blödningar under det första levnadsåret. Även denna typ av förändring av blodets sammansättning tycks försvinna med ökad ålder.

Medfött hjärtfel finns hos knappt en tredjedel av barnen. Det vanligaste hjärtfelet är ett hål i skiljeväggen mellan förmaken (atrium-septumdefekt, ASD). Ett annat hjärtfel, som är ovanligare men också förekommer, är Fallots tetrad. Det är en kombinationsmissbildning, som bland annat innebär förträngning av lungpulsåderns klaffar (pulmonalisstenos) och ett hål i skiljeväggen mellan kamrarna (kammarseptumdefekt, VSD). Det är främst graden av förträngning av lungpulsådern som avgör hur allvarliga symtomen blir.

Cirka 20 procent av barnen har medfödda förändringar i urinvägarna, vanligen i urinledarna. I regel behöver dessa inte åtgärdas.

De flesta personer med TAR-syndromet är kortare än andra familjemedlemmar vid motsvarande ålder, men kortväxtheten orsakas inte av brist i den egna produktionen av tillväxthormon eller andra hormonella förändringar.

Ibland är levern och mjälten förstorad, men detta tycks inte medföra någon ökad sjuklighet.

Livslängden för personer med syndromet är vanligtvis normal. Enstaka barn avlider dock på grund av blödningar under de två första levnadsåren, då trombocytopenin är mest uttalad.

Diagnostik

Misstanke om diagnosen uppstår vanligtvis redan vid barnets födelse, på grund av armarnas karaktäristiska utseende. Diagnosen ställs utifrån kombinationen av avsaknad av strålben i underarmarna samtidigt som tummarna finns samt att antalet trombocyter är lågt. För att kunna fastställa diagnosen behöver det göras en röntgenundersökning av skelettet och en undersökning av blodet med såväl analys av antalet vita och röda blodkroppar som antalet trombocyter. Ofta görs en undersökning av benmärgen för att utesluta annan orsak till lågt antal trombocyter.

Vid ultraljud under graviditeten upptäcks ibland TAR-syndromet på grund av skelettavvikelser i underarmarna.

DNA-baserad diagnostik är i de flesta fall möjlig. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Genetisk vägledning omfattar information om sjukdomen och dess ärftlighetsgång, bedömning utifrån släktträdsanalys av sannolikheten för andra i familjen att insjukna samt information om diagnostik och behandling. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/åtgärder

Det finns ingen behandling som botar TAR-syndromet, men symtomen kan behandlas på olika sätt. Åtskilligt kan göras för att stödja barnen under uppväxten och så mycket som möjligt kompensera för funktionsnedsättningarna.

Behandling med kortison eller immunglobuliner har ingen effekt, till skillnad från vid vissa andra sjukdomar med lågt antal trombocyter. Däremot kan det under perioder med mycket lågt antal trombocyter någon enstaka gång bli aktuellt att tillföra trombocyter och/eller röda blodkroppar (blodtransfusion).

Olika åtgärder behövs under nyföddhetsperioden för att minska risken för svåra blödningar, till exempel extra varsamhet vid skötseln av barnet. Det är också viktigt att försöka undvika att barnet får infektioner, eftersom särskilt virusinfektioner med allmänsymtom som hög feber ytterligare sänker det redan låga antalet trombocyter. Vid virusinfektioner med allmänpåverkan och hög feber kan barnen behöva sjukhusvård, och trombocyter ges förebyggande. Omfattande kapillärblodprovstagning (stick i fingret) bör undvikas, eftersom stickställena ofta fortsätter att blöda länge. Vaccinationer bör undvikas under första levnadsåret om barnet har extremt lågt antal trombocyter, därför att detta medför risk för blödning under huden och i muskler.

Alla nyfödda med syndromet bör hjärtundersökas. Medfött hjärtfel upptäcks oftast under barnets första levnadsdygn och diagnostiseras vanligtvis med hjälp av ultraljudsundersökning. Typen av hjärtfel och svårighetsgraden avgör vilken behandling som är nödvändig. En del hjärtfel går att operera.

Undersökning av urinvägarna med ultraljud bör också göras för att konstatera om det finns några förändringar. Vid behov opereras missbildningarna.

Eftersom det är vanligt med allergier vid TAR-syndromet är det viktigt att en utredning görs. Genom så kallade pricktest i huden (misstänkta allergiframkallande ämnen prickas med en tunn nål in i huden) och blodprover går det att påvisa vad en person är allergisk mot och bedöma svårighetsgraden av allergin.

Skelettavvikelser i händer och armar samt fötter och ben bör tidigt bedömas av en handkirurg respektive en ortoped med kunskap om TAR-syndromet. Hur man bäst förebygger felställningar i knäleder och uppnår bästa möjliga handfunktion samt rörelseomfång i armarna varierar mellan olika personer med syndromet. Vid felställningar i ben och knän bör stabiliserande skenor (ortoser) provas ut tidigt och successivt bytas ut. Hand- och armmissbildningar bedöms av en handkirurg, som då tar ställning till vilken behandling som kan vara bäst. I bedömningen ingår att bevara möjligheterna att utveckla bästa möjliga greppförmåga, rörelseomfång och räckvidd. Både behandling med ortoser och i vissa fall operation kan vara aktuellt.

Det är viktigt att uppmuntra barn med syndromet att använda sina händer så mycket som möjligt. Även om greppet är svagare jämfört med andra barn kan barn med TAR-syndromet utveckla en relativt god greppförmåga. Många av barnen klarar sig med hjälpmedel och anpassningar, och med stigande ålder hittar man lösningar på räckviddsproblemen. En svårighet som alla med syndromet har är att klara toalettbesök, eftersom armarna är korta. Det finns tekniska hjälpmedel som underlättar vid toalettbesök, till exempel toalettstolar med inbyggd spol- och torkfunktion, se under rubriken Praktiska tips.

Habiliteringsinsatser finns att få för de barn som behöver och planeras då utifrån varje barns behov och sker i samverkan med personer i barnets omgivning. I ett habiliteringsteam ingår olika yrkeskategorier med särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stöd och behandling sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. Information om samhällets stöd samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i ges också. Ett nära samarbete sker också med kommunen, som utifrån graden av funktionsnedsättningar kan ge stöd i olika former för att underlätta vardagslivet.

Det är viktigt att tillgodose behovet av medicinskt, psykologiskt och socialt stöd, liksom information till den närmaste omgivningen samt personal i förskolan och skolan. Familjen bör erbjudas psykologiskt stöd när diagnosen ställs och även senare. Barnen och ungdomarna själva bör också vid behov erbjudas fortlöpande stöd utifrån ålder och mognad.

I vuxen ålder klarar sig de flesta med TAR-syndromet bra. Vanligtvis hittar man sin egen lösning för att studier, arbete, vardag och fritid ska fungera. Den som behöver kan få hjälpmedel utprovade och hjälp med tekniska anpassningar av bil, bostad och arbete. Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Praktiska tips

De flesta barn med TAR-syndromet klarar sin påklädning så småningom, men det kan ta tid. Påklädningen kan förenklas genom att till exempel tröj- och skjortärmarna har rätt längd. Man kan korta av dem och sy på en mjuk kant eller manschett. Det är viktigt att händerna är fria.

För att underlätta att ta av sig byxor och kjolar kan man till exempel sy in en resår i linningen eller välja byxor och kjolar som redan har detta.

Stora knapphål och knappar samt hängslen i stället för skärp och bälte underlättar också.

Speciella toalettstolar med spol- och/eller torkfunktion underlättar toalettbesök och kan provas ut i samband med bostadsanpassning. Det finns också olika typer av förlängare som gör det lättare att till exempel tvätta och kamma sig samt griptänger som förenklar att nå saker.

Ytterligare tips finns att få via TAR Syndrome Support Groups webbplats, www.ivh.se/TAR/. Det går också bra att kontakta Kerstin Wennström, se under rubriken Intresseorganisationer.

Resurser på riks-/regionnivå

Enheter för barnkardiologi finns på barnklinikerna vid regionsjukhusen.

Hjärtoperationer av barn görs vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg och vid Skånes Universitetssjukhus i Lund.

Handkirurgkliniker finns på universitetssjukhusen, förutom i Stockholm där handkirurgkliniken finns på Södersjukhuset.

EX-Center, Röda korsets sjukhus, Box 7023, 170 07 Stockholm, tel 08-791 14 00, e-post info@ex-center.org, www.ex-center.org
EX-Center är ett nationellt rehabiliterings- och kunskapscenter på riksnivå för barn och vuxna med multipla extremitetsskador, som medfödda missbildningar eller amputationer av mer än en extremitet (armar och ben). Målgruppen är främst personer med neurosedynskada och dysmeli samt personer som amputerats. Även personer som har en funktionsnedsättning med liknande problematik kan vända sig till EX-Center.

Resurspersoner

Överläkare Anna Gerber Ekblom, handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset, 118 83 Stockholm, tel 08-616 20 31, e-post anna.gerber-ekblom@sodersjukhuset.se.

Professor Göran Elinder, Sachsska Barnsjukhuset, 118 86 Stockholm, mobil 0735-87 18 66, e-post goran.elinder@ki.se.

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

--

Intresseorganisationer

Det finns ingen förening för TAR-syndromet i Sverige, men svenska familjer är välkomna i den engelska föreningen TAR Syndrome Support Group, www.ivh.se/TAR/. Kontaktperson för svenska familjer är Kerstin Wennström, e-post kerstin.wennstrom@ivh.se.

Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Sturegatan 4 A (besöksadress), Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-764 49 99, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, www.sallsyntadiagnoser.se, verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar.

RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, S:t Eriksgatan 44 (besöksadress), Box 8026, 104 20 Stockholm, tel 08-677 73 00, fax 08-677 73 09, e-post info@riks.rbu.se, www.rbu.se.

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

--

Forskning och utveckling (FoU)

--

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

På TAR Syndrome Support Groups webbplats, www.ivh.se/TAR/, finns information om syndromet på engelska.

Litteratur

Albers CA, Paul DS, Schulze H, Freson K, Stephens JC, Smethurst PA et al. Compound inheritance of low-frequency regulatory SNP and a rare null mutation in exon-junction complex subunit RBM8A causes TAR syndrome. Nat Genet 2012; 44: 435-439.

Cox H, Viljoen D, Versfeld G, Beighton P. Radial ray defects and associated anomalies. Clin Genet 1989; 35: 322-30.

Donnenfeld AE, Wiseman B, Lavi E, Weiner S. Prenatal diagnosis of thrombocytopenia absent radius syndrome by ultrasound and cordocentesis. Prenat Diag 1990; 10: 29-35.

Hall JG. Thrombocytopenia and absent radius (TAR) syndrome. J Med Genet 1987; 24: 79-83.

Hall J, Levin J, Kuhn JP, Ottenheimer EJ, van Berkum KA, McKusick VA. Thrombocytopenia with absent radius (TAR). Medicine (Baltimore) 1969; 48: 411-439.

Hall J. Thrombocytopenia and absent radius (TAR) syndrome. J Med Gen 1987; 24: 79-83.

Hedberg V, Lipton J. Thrombocytopenia with absent radii. A review of 100 cases. Am J of Pediatr Hematol Oncol 1988; 10: 511-564.

Klopocki E, Schulze H, Strauss G, Ott CE, Hall J, Trotier F et al. Complex inheritence pattern resembling autosomal recessive inheritance involving a microdeletion in thrombocytopenia-absent radius syndrome. Am J Hum Genet 2007; 80: 232-240.

Schoenbecker P, Cohn AK, Sedqwick WG, Manske PR, Salafsky I, Millar EA. Dysplasia of the knee associated with the syndrome of thrombocytopenia and absent radius. J Bone Joint Surg Am 1984; 66: 421-427.

Shaw S, Oliver RAM. Congenital hypoplastic trombocytopenia with skeletal deformities in siblings. Blood 1959; 14: 374-377.

Toriello HV. Trombocytopenia-absent radius syndrome. Semin thromb Hemost 2011; 37: 707-712.

Databasreferenser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: TAR syndrome

GeneReviews (University of Washington)
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK23758/ 
Sökord: thrombocytopenia absent radius syndrome

Orphanet, europeisk databas
www.orpha.net 
Sökord: thrombocytopenia - absent radius

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Göran Elinder, Karolinska institutet i Stockholm.

Vid revidering av materialet har även överläkare Anna Gerber Ekblom, Södersjukhuset i Stockholm medverkat.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2014-10-15
Version: 4.0

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.