Retinoblastom

  • Diagnos: Retinoblastom
  • Synonymer: --

Innehåll


Publiceringsdatum: 2017-06-07
Version: 3.0

ICD-10

C69.2

Sjukdom/tillstånd

Retinoblastom är en elakartad (malign) ögontumör som uppkommer i samband med att näthinnan utvecklas hos små barn. Sjukdomen kan drabba det ena eller bägge ögonen. Den dubbelsidiga formen av sjukdomen är ärftlig, medan den enkelsidiga oftast inte är det.

Hos de flesta upptäcks tumören före tre års ålder, ofta genom att föräldrarna ser att barnets pupiller ser annorlunda ut. Ibland märks den genom skelning eftersom ögat inte kan röra sig normalt.

Behandlingen beror på hur utbredd tumören är. Cellgifter och strålbehandling ingår ofta, men om tumörväxten är omfattande opereras ögat bort. Behandlingsresultaten är goda med hög överlevnad och barnen har kvar god syn på minst ett öga. Eftersom det finns risk för andra tumörer hos barnet och ibland hos släktingar finns idag screeningprogram för tidig upptäckt och behandling.

Redan 1597 beskrevs sjukdomen av holländaren Petrus Pavius. Retinoblastom har sedan 1970-talet tjänat som modell för att förstå mekanismerna för ärftliga tumörsjukdomar genom forskning av amerikanske genetikern Alfred Knudson.

Förekomst

Förekomsten uppskattas till cirka 6-8 per 100 000, och i Sverige insjuknar varje år mellan 6 och 8 barn i retinoblastom. Uppskattningsvis finns det omkring 600 personer i landet som har fått diagnosen.

Orsak

Retinoblastom orsakas av förändringar (mutationer) i tumörsuppressorgenen RB1 på den långa armen av kromosom 13 (13q14). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet pRb som har betydelse för cellens tillväxtkontroll. Att enbart barn får retinoblastom beror på att ögat bara växer under de första levnadsåren. Sjukdomen kan ses som en okontrollerad tillväxt av en cell i näthinnan, som inte får korrekt information för att sluta dela sig.

Ungefär 60 procent av barnen har en enda tumör (enkelsidig, unilateral). Hos ungefär 40 procent finns flera tumörer, vanligtvis fördelade i bägge ögonen (dubbelsidig, bilateral), men ibland finns alla tumörerna i ena ögat (enkelsidig, multifokal). I undantagsfall kan även tallkottkörteln i hjärnan ha liknande tumörer (trilateralt retinoblastom).

Personer med dubbelsidigt retinoblastom och enkelsidig multifokal sjukdom har en medfödd mutation av RB1 i kroppens alla celler, vilket betyder att de har den ärftliga formen av sjukdomen. Flertalet fall av enkelsidigt retinoblastom är däremot inte nedärvda (de är sporadiska), och den genetiska förändring som orsakat sjukdomen är begränsad till själva tumören.

Personer med den ärftliga formen av retinoblastom har en normal och en medfödd muterad RB1-gen i alla celler i kroppen. För att en tumör ska uppstå krävs att båda kopiorna av genen är muterade. Förutom den medfödda mutationen krävs därför också att en förvärvad mutation inträffar i den andra, normala kopian av genen i en cell i ögats näthinna. Eftersom det är hög sannolikhet att en andra mutation inträffar i någon annan av näthinnans celler hos den som redan har en medfödd mutation får nästan alla med en medfödd mutation sjukdomen. Den första medfödda mutationen är nästan alltid begränsad till RB1, medan den andra mutationen ofta består av en förlust (deletion) av hela eller större delen av den kromosom 13 som bär den återstående normala (ej muterade) kopian av RB1-genen. Ofta inträffar en andra mutation i någon cell i näthinnan mer än en gång hos ett barn som har en muterad RB1-kopia, vilket medför att dessa barn i genomsnitt får 3-5 tumörer, vanligen i båda ögonen.

Flertalet fall av enkelsidiga retinoblastom är sporadiska och mutationerna som orsakar sjukdomen är begränsad till tumören.

Om man inte har en medfödd mutation i RB1-genen är sannolikheten mycket låg att två oberoende mutationer inträffar i samma cell i ögat. Därför är det bara 0,004 procent (4/100 000) av alla barn som inte har en medfödd mutation som får retinoblastom. Till skillnad från den dubbelsidiga, ärftliga formen får barnen då bara en enda tumör, som oftast upptäcks senare än vid den dubbelsidiga sjukdomen.

Ärftlighet

Dubbelsidigt retinoblastom och de flesta fall av enkelsidig multifokal sjukdom ärvs autosomalt dominant med över 90 procents genomslagskraft (penetrans). Det betyder att barnet har en medfödd mutation i en av sina två kopior av RB1-genen. Den som har haft dubbelsidig eller multifokal sjukdom i barndomen har mutationen i alla kroppens celler och kan föra mutationen vidare till sina barn. Hälften av alla barn till en förälder som haft dubbelsidigt retinoblastom kommer att ärva anlaget och mer än 90 procent av de som bär den muterade genen kommer att få sjukdomen. Sannolikheten för varje syskon att utveckla retinoblastom är därför drygt 45 procent. De flesta familjer med dubbelsidigt retinoblastom följer ett karaktäristiskt ärftlighetsmönster, med sjuka personer i olika generationer som alla har dubbelsidig sjukdom. Vid en del ovanliga mutationer finns en viss proteinfunktion kvar. Bärare av en sådan mutation kan antingen få lindrigare sjukdom (med färre tumörer), enkelsidig sjukdom eller vara anlagsbärare utan att få några tumörer. I ett släktträd ser detta ut som överhoppade generationer, där en frisk person kan ha flera barn med sjukdomen. Man talar då om mutationer med låg genomslagskraft (lågpenetranta mutationer).

Figur: Autosomal dominant nedärvning 
Hos ungefär 75 procent uppkommer den medfödda mutationen som en nymutation i en av de friska föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation. Sannolikheten för föräldrarna att på nytt få ett barn med retionoblastom är då låg, men förhöjd jämfört med normalbefolkningen. Riskberäkningen bygger på empiriska data, det vill säga hur det har gått i andra familjer. Den beräknade empiriska risken att utveckla retinoblastom för syskon till ett barn med nymutation och dubbelsidig sjukdom är 6 procent och för framtida barn till det sjuka barnet 45 procent.

Enkelsidigt retinoblastom är i regel sporadiskt, vilket innebär att man inte har en medfödd mutation och inte heller kan föra sjukdomen vidare till sina barn. Om det inte varit möjligt att identifiera någon mutation hos en förälder med enkelsidig sjukdom är sannolikheten för upprepning låg (cirka 1 procent). Den blir dock aldrig noll, eftersom det av tekniska eller biologiska skäl inte alltid är möjligt att upptäcka en medfödd mutation. För framtida barn till det sjuka barnet är sannolikheten 6 procent.

Omkring 15 procent av alla med enkelsidigt retinoblastom utan andra släktingar med sjukdomen har en mutation, antingen i alla kroppens celler eller i en del av cellerna. En sådan mutation kan ibland vara lågpenetrant och nedärvd från en frisk anlagsbärande förälder. Risken får då beräknas som vid de övriga ärftliga formerna.

Eftersom risken varierar betydligt i olika situationer och det ofta är möjligt att genomföra genetisk testning bör alla familjer med retinoblastom erbjudas genetisk vägledning (se under Diagnostik).

Symtom

Första retinoblastomet i en släkt upptäcks vanligen genom att föräldrarna ser tumören i barnets öga, genom att den glimmar till i viss belysning eller att ögat ger en avvikande reflex vid blixtfotografering. Det är också vanligt att sjukdomen visar sig som skelning för att det drabbade ögat inte fungerar.

Hos ungefär 80 procent visar sig sjukdomen under de första tre levnadsåren. De som har dubbelsidigt retinoblastom (cirka 40 procent) får i genomsnitt tre till fem tumörer, och sjukdomen visar sig tidigare än vid den enkelsidiga formen, i medeltal vid 15 månaders ålder. Vid enkelsidigt retinoblastom utvecklas som regel bara en tumör, i medeltal vid 24 månaders ålder.

Tumörerna är snabbväxande, och tidigare var dödligheten hög. Idag är behandlingsresultaten mycket goda vad gäller överlevnad. När den första tumören i en familj upptäcks är det drabbade ögat vanligen så skadat att synen inte går att rädda. För att förhindra tumörspridning opereras ögat bort. Screeningprogram för att upptäcka och behandla ytterligare tumörer hos barnet och släktingar är mycket framgångsrika, och de flesta med retinoblastom har god syn på minst det ena ögat.

Personer med en medfödd RB1-mutation, det vill säga alla med dubbelsidig (multifokal) sjukdom, har en ökad risk att utveckla ytterligare tumörer i andra organ senare i livet. Orsaken till att flera oberoende tumörer kan uppkomma i olika organ hos samma person är att det finns en första mutation i RB1-genen i alla kroppens celler. Därför är risken större än hos andra att det uppstår ytterligare en slumpmässig förvärvad mutation, vilket i sin tur ger upphov till en tumör. Det som uppträder först är osteogent sarkom, en elakartad tumör som vanligen utvecklas i de långa rörbenens tillväxtområden (epifyserna) i samband med tillväxtspurten i puberteten. Risken för osteosarkom för den som tidigare haft dubbelsidigt retinoblastom är cirka 4 procent. Efter 20 års ålder är osteogent sarkom ovanligt, men därefter finns en förhöjd risk för sarkom i mjukdelarna, och risken är ökad under hela livet.

Sannolikheten för en person med dubbelsidigt retinoblastom att någon gång under livet få ytterligare en tumörsjukdom utanför ögat är minst 50 procent före 50 års ålder. Motsvarande siffra för personer med enkelsidig sjukdom är 5 procent. Den effektiva screening som finns för ögontumörerna finns inte för andra tumörer. För att upptäcka andra eventuella tumörer är det viktigt med information både till föräldrar och personer med sjukdomen om att vara uppmärksamma på skelettsmärtor och knölar.

Diagnostik

Diagnosen retinoblastom fastställs med ögonbottenundersökning. Att diagnosen ställs tidigt är förutsättningen för att synen ska kunna räddas. Det är därför av yttersta vikt att ögonbottnarna undersöks regelbundet hos alla nyfödda med förhöjd risk för retinoblastom. Detta görs redan från första levnadsveckan och därefter med 2 - 6 månaders intervall fram till skolstarten. De första åren görs undersökningen vanligen under narkos. När barnet blivit större går ögonbottenundersökningarna ofta att genomföra utan narkos.

Eftersom sjukdomen orsakas av en RB1-mutation ska genetisk testning alltid övervägas. Om en sjukdomsframkallande mutation i RB1-genen hittas innebär det att mutationen i familjen är känd. Det är då möjligt att fastställa om syskon och andra släktingar bär på mutationen och riskerar att få retinoblastom, samtidigt som de som inte bär på mutationen kan slippa ögonundersökningar. För personer med dubbelsidig sjukdom, eller vid flera fall av enkelsidig sjukdom i samma familj, ska man börja med att undersöka DNA från någon som är sjuk. Vid enkelsidig sjukdom är det i stället bättre att undersöka DNA från tumören. Om det går att identifiera en RB1-mutation i tumören är det sedan möjligt att fastställa om den är medfödd eller begränsad till ögat, genom att leta efter samma förändring i ett blodprov.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom pre-implantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Behandlingen beror på hur utbredd tumören är samt om sjukdomen är ensidig eller dubbelsidig.

För barn med dubbelsidigt retinoblastom är förstahandsbehandlingen idag cellgifter (cytostatika) i kombination med lokal behandling av ögat, transpupillär termoterapi (TTT, en form av laser som syftar till att ge en temperaturförhöjning) eller laser. Tumörer som är stora när de först upptäcks har vanligen förstört ögat, och synen går inte att rädda. För att förhindra spridning av tumören tas då hela ögat bort. Efter avslutad cytostatikabehandling kan behandlingen ibland behöva kompletteras med lokal strålbehandling (brakyterapi), frysbehandling (kryobehandling) eller extern strålbehandling. Hos barn med enkelsidig sjukdom och stor tumör tas i regel det sjuka ögat bort.

Mindre tumörer upptäcks ofta genom de screeningprogram som genomförs för personer med sjukdomen och släktingar. En liten tumör kan då behandlas framgångsrikt med lokalbehandling och/eller cytostatika så att synen kan bevaras på det drabbade ögat.

Ett bortopererat öga ersätts med en ögonprotes. De raka ögonmusklerna sys mot protesen så att det ska bli ett bra kosmetiskt resultat och att den ska få viss rörlighet. Protesen kontrolleras och byts sedan ut i takt med att ansiktet växer.

I sällsynta fall ger sjukdomen en påtaglig synnedsättning eller så kan synförmågan på båda ögonen gå förlorad. Familjen ska då erbjudas habiliteringsinsatser. Synhabilitering ger träning i att använda sin synförmåga och/eller lära sig tekniker som kompenserar för synnedsättningen. Förstorande synhjälpmedel kan provas ut, som förstoringsglas, glasögon för närarbete, kikare, förstorande TV-system och anpassade datorer, samtidigt som man får tillfälle till träning att använda dem. Belysningen kan också behöva anpassas.

Barn och vuxna med sjukdomen och deras närstående bör erbjudas psykologiskt stöd.

Forskning

Forskning om epidemiologiska, kliniska och molekylära aspekter av retinoblastom bedrivs vid S:t Eriks ögonsjukhus i Stockholm (professor Stefan Seregard).

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord retinoblastoma.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord retinoblastoma.

Resurser på riks- och regionnivå

Behandlingen av retinoblastom är centraliserad till S:t Eriks ögonsjukhus i Stockholm. Vid misstanke remitteras patienter akut för bedömning och eventuell operation. Kontroller av friska barn och syskon till barn med retinoblastom sker däremot ofta närmare hemorten, av ögonläkare som har möjlighet att undersöka små barn i narkos.

Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) finns vid alla universitetssjukhus. Vid centrumen finns expertteam för olika diagnoser och diagnosgrupper. Kontakta i första hand CSD i din region för att få vägledning, hänvisning och information. Länkar till respektive CSD finns under Kompetenscentrum ovanliga diagnoser.

Resurspersoner

Överläkare Charlotta All Eriksson, Retinakliniken, sektionen för onkologi, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm, tel 08-672 30 68, e-post charlotta.all-eriksson@sankterik.se.

Professor Magnus Nordenskjöld, Klinisk genetik, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, tel 08-517 724 72, e-post magnus.nordenskjold@ki.se.

Intresseorganisationer

Många intresseorganisationer kan hjälpa till att förmedla kontakt med andra som har samma diagnos och deras närstående. Ibland kan de även ge annan information, som praktiska tips för vardagen, samt förmedla personliga erfarenheter om hur det kan vara att leva med en ovanlig sjukdom. Intresseorganisationerna arbetar också ofta med frågor som kan förbättra villkoren för sina medlemmar, bland annat genom att påverka beslutsfattare inom olika samhällsområden.

Det finns sju regionala barncancerföreningar i landet, som alla är medlemmar i Barncancerfonden, tel 08-584 209 00, e-post info@barncancerfonden.se, www.barncancerfonden.se.

SRF, Synskadades Riksförbund, tel 08-39 90 00, e-post info@srf.nu, www.srf.nu.

Riksförbundet Sällsynta diagnoser, tel 072-722 18 34, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, www.sallsyntadiagnoser.se, verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar.

För många ovanliga diagnoser finns det grupper i sociala medier där man kan få information och kommunicera med andra som har samma diagnos och med föräldrar/närstående.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord retinoblastoma.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Nationella funktionen sällsynta diagnoser (NFSD) har ett kalendarium på sin webbplats, med aktuella kurser, seminarier och konferenser inom området ovanliga/sällsynta diagnoser, www.nfsd.se.

Ytterligare information

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan laddas ner och skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

Barncancerfonden har ett faktablad om retinoblastom på sin hemsida.

S:t Eriks Ögonsjukhus i Stockholm har en informationsbroschyr om retinoblastom på sin hemsida.

Personliga berättelser om hur det är att leva med en ovanlig sjukdom och mycket annan information finns ofta på intresseorganisationernas webbsidor (se under rubriken Intresseorganisationer). Även Nationella funktionen sällsynta diagnoser (www.nfsd.se) och Ågrenska (www.agrenska.se) har personliga berättelser och filmer på sina webbplatser, tillsammans med annan värdefull information.

Databaser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.omim.org 
Sökord: retinoblastoma

GeneReviews (University of Washington)
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116 
Sökord: retinoblastoma

Orphanet, europeisk databas
www.orpha.net 
Sökord: retinoblastoma

Litteratur

Dimaras H, Kimani K, Dimba EA, Gronsdahl P, White A, Chan HS et al. Retinoblastoma. Lancet 2012; 379: 1436-1446.

Draper GJ, Sanders BM, Brownbill PA, Hawkins MM. Patterns of risk of hereditary retinoblastoma and applications to genetic counselling. Br J Cancer 1992; 66: 211-219.

Fletcher O, Easton D, Anderson K, Gilham C, Jay M, Peto J. Lifetime risks of common cancers among retinoblastoma survivors. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 357-363.

Gallie B. Canadian guidelines for retinoblastoma care. Can J Ophthalmol 2009; 44: 639-642.

Goodrich DW. The retinoblastoma tumor-suppressor gene, the exception that proves the rule. Oncogene 2006; 25: 5233-5243.

MacCarthy A, Bayne AM Draper GJ, Eatock EM, Kroll ME, Stiller CA et al. Non-ocular tumours following retinoblastoma in Great Britain 1951 to 2004. Br J Ophthalmol 2009; 93:1159-1162.

MacCarthy A, Birch JM, Draper GJ, Hungerford JL, Kingston JE, Kroll ME et al. Retinoblastoma: treatment and survival in Great Britain 1963 to 2002. Br J Ophthalmol 2009; 93: 38-39.

MacCarthy A, Birch JM, Draper GJ, Hungerford JL, Kingston JE, Kroll ME et al. Retinoblastoma in Great Britain 1963-2002. Br J Ophthalmol 2009; 93: 33-37.

MacCarthy A, Draper GJ, Steliarova-Foucher E, Kingston JE. Retinoblastoma incidence and survival in European children (1978-1997). Report from the Automated Childhood Cancer Information System project. Eur J Cancer 2006; 42: 2092-2102.

Marees T, Moll AC, Imhof SM, de Boer MR, Ringens PJ, van Leeuwen FE. Risk of second malignancies in survivors of retinoblastoma: more than 40 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1771-1779.

Marees T, van Leeuwen FE, de Boer MR, Imhof SM, Ringens PJ, Moll AC. Cancer mortality in long-term survivors of retinoblastoma. Eur J Cancer 2009; 45: 3245-3253.

Nichols KE, Walther S, Chao E, Shields C, Ganguly A. Recent advances in retinoblastoma genetic research. Curr Opin Ophthalmol 2009; 20: 51-55.

Poulaki V, Mukai S. Retinoblastoma: genetics and pathology. Int Ophthalmol Clin 2009; 49: 155-164.

Seregard S, Lundell G, Svedberg H, Kivela T. Incidence of retinoblastoma from 1958 to 1998 in Northern Europe: advantages of birth cohort analysis. Ophthalmology 2004; 111: 1228-1232.

Wiggs J, Nordenskjold M, Yandell D, Rapaport J, Grondin V, Janson M et al. Prediction of the risk of hereditary retinoblastoma, using DNA polymorphisms within the retinoblastoma gene. N Engl J Med 1988; 318: 151-15.

Författare/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit textunderlaget är professor Magnus Nordenskjöld, Klinisk genetik, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs universitet har ansvarat för redigering, produktion och publicering av materialet.

Publiceringsdatum: 2017-06-07
Version: 3.0

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se, www.ovanligadiagnoser.gu.se.


 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.