/
/

Pfeiffers syndrom

  • Diagnos: Pfeiffers syndrom
  • Synonymer: Akrocefalosyndaktyli typ V

Innehåll


Publiceringsdatum: 2015-02-02
Version: 4.0

ICD-10

Q87.0W

Sjukdom/skada/diagnos

Pfeiffers syndrom tillhör gruppen medfödda kraniofaciala missbildningssyndrom och karaktäriseras av att skallens sömmar har slutits för tidigt (kraniosynostos). Personer med syndromet har ett speciellt utseende där ögonen buktar ut och sluttar nedåt, samt breda och korta tummar och stortår. Till syndromet hör också ökad mängd vätska i hjärnans hålrum (hydrocefalus) samt hörselnedsättning. Diagnosen beskrevs första gången 1964 av den tyske genetikern Rudolf Arthur Pfeiffer.

I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser finns information om flera andra kraniofaciala missbildningssyndrom, som Aperts syndrom, Crouzons syndrom, Goldenhars syndrom, Saethre-Chotzens syndrom och Treacher Collins syndrom.

Förekomst

Pfeiffers syndrom förekommer hos 5 till 10 per miljon nyfödda barn. Exakt hur många som lever med syndromet i Sverige känner vi inte till.

Orsak till sjukdomen/skadan

Pfeiffers syndrom orsakas i drygt 95 procent av en förändring (mutation) i genen FGFR2 på kromosom 10 (10q25q26) och i knappt 5 procent i FGFR1 på kromosom 8 (8p12p11.2). Generna är en mall för tillverkningen av (kodar för) fibroblast-tillväxtfaktor-receptor 1 och 2 (fibroblast growth factor receptor) och påverkar bildningen av FGFR-proteiner, som har betydelse bland annat för fostrets skelettutveckling. Mutationen vid Pfeiffers syndrom leder till en ökad produktion av protein (gain-of-function). En ökad produktion av protein innebär att ett ökat antal celler blir benbildande och skallbenen sluts för tidigt under fosterutvecklingen.

Mutationer i FGFR2 kan orsaka flera andra kraniofaciala missbildnings-syndrom, till exempel Aperts och Crouzons syndrom. Det finns ännu ingen bra förklaring till varför mutationer i FGFR2 ibland medför Crouzons syndrom och ibland Aperts eller Pfeiffers syndrom.

Ärftlighet

Ärftlighetsgången är autosomal dominant. Detta innebär att om den ena föräldern har syndromet, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att ärva syndromet 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte syndromet och för det inte heller vidare.

Figur. Autosomal dominant nedärvning

Syndromet kan också uppkomma som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med syndromet uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

Skallbenen hos ett spädbarn är sammanfogade med suturer som är mjuka och eftergivliga för att hjärnan ska få plats att växa. Missbildningarna i kraniet och ansiktsskelettet beror på att det under fostertiden skett en för tidig slutning (synostos) av sömmarna mellan vissa av skallens tillväxtsömmar (suturer). När detta sker trycker den växande hjärnan på skallen och får den att expandera åt de håll där suturerna fortfarande är öppna. Resultatet blir att skallen får en annorlunda form och att mellanansiktet och överkäken blir underutvecklade. Avståndet mellan ögonen blir brett (hypertelorism) och ögonhålorna blir grunda, vilket gör att ögongloberna ofta skjuter fram märkbart. Hur svåra symtomen blir kan variera mycket, även inom samma familj.

Pfeiffers syndrom kan upptäckas redan hos det nyfödda barnet genom att ögonen buktar ut och ögonspringorna sluttar nedåt. Syndromets svårighetsgrad är mycket varierande, från lindrig till mycket svår missbildning av skallen.

Syndromet brukar delas in i tre undergrupper: typ 1, typ 2 och typ 3;
Typ 1 är den klassiska, lindrigare varianten, med platt bakhuvud (brakycefali), underutvecklat mellanansikte samt avvikande fingrar och tår. Den intellektuella utvecklingen är vanligen normal.
Typ 2 innebär allvarligare missbildningar av skallen (så kallad cloverleaf skull/ klöverbladskalle) på grund av att flera suturer förbenats, samtidigt som ögongloberna är mer framskjutande och det förekommer även missbildningar av såväl ben och armar, som neurologiska komplikationer och utvecklingsstörning.
Typ 3 liknar typ 2 men har inte de allvarliga missbildningarna av skallen.

Den för tidiga sammanväxningen av skallbenen varierar i omfattning mellan olika personer med syndromet. Sammanväxningarna startar redan under fosterstadiet eller omedelbart efter födseln. Detta kan orsaka ett för högt tryck i hjärnan, som kan ge symtom i form av irritabilitet hos det lilla barnet och hos äldre barn huvudvärk, kräkningar och aptitlöshet. Synnervsutträdet (synnervspapillen) i ögonbotten svullnar vid ett förhöjt tryck i huvudet, detta kan upptäckas vid undersökning hos en ögonläkare. Om tillståndet inte behandlas kan synnerven skadas och förtvina, vilket kan leda till en bestående synnedsättning. Ökad mängd vätska i hjärnans hålrum (hydrocefalus) och lillhjärnsbråck (Chiaris missbildning) förekommer också.

Ögonmissbildningar av olika slag förekommer. Många har nedsatt syn i form av närsynthet eller översynthet, ibland är bara ena ögat påverkat. Det kan även vara svårt att helt stänga ögonlocken, eftersom ögongloberna är så utstående. Detta kan i sin tur leda till att hornhinnan blir torr och inflammerad.

Tummarna är korta och breda och pekar vanligtvis utåt från övriga fingrar. Stortårna är också korta och breda och pekar ofta mot den andra foten. Sammanväxningar av kotor i hals/ryggrad förekommer, likaså av armbågsleder. Inre missbildningar är ovanliga, men hjärtfel och urinvägsmissbildningar finns beskrivna.

Eftersom tillväxten av mellanansiktet inte sker på normalt sätt blir utrymmet i de övre luftvägarna, svalget och näsan trångt. Detta påverkar såväl andningen som talet och förmågan att svälja. Andningsuppehåll under sömnen (sömnapné) kan förekomma.

Den underutvecklade överkäken gör att gommen ofta är smal och att tänderna sitter trångt och på fel plats. Avvikande bett är vanligt och kan göra det svårt att tugga och att sköta tandhygienen.

Hörselnedsättning är mycket vanligt på grund av missbildningar i mellanörat och nedsatt funktion i innerörat. Barn med syndromet får därför också lätt öroninflammationer på grund av de trånga förhållandena.

Vid de allvarligaste formerna av syndromet är dödligheten under spädbarnsperioden relativt hög. Orsaken är andningsproblem, hjärnmissbildningar, för tidig födsel (prematuritet) och infektionskomplikationer.

Diagnostik

Diagnosen ställs med hjälp av yttre tecken och med DNA-baserad diagnostik. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Genetisk vägledning omfattar information om syndromet och dess ärftlighetsgång, bedömning utifrån släktträdsanalys av sannolikheten för andra i familjen att insjukna samt information om diagnostik och behandling. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Läkare och föräldrar kan i samråd skicka foton av huvud, händer och fötter, för snabb bedömning till en särskild e-postadress; skallform.su@vgregion.se. E-postadressen går till Kraniofaciala enheten, Plastikkirurgiska kliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg.

Behandling/åtgärder

Barn som får diagnosen Pfeiffers syndrom undersöks noga för att kontrollera hur andningen fungerar och att trycket i huvudet inte är förhöjt. Man kontrollerar också att ögonen inte skadas av att hornhinnan blir för torr. Det är viktigt att utan dröjsmål kontakta en kraniofacial enhet på ett universitetssjukhus för vidare utredning.

Missbildningarna av kranie- och ansiktsskelett kan opereras för att funktionen och utseendet ska förbättras. Behandlingen kräver samarbete mellan många olika specialister. Alla barn med kraniofaciala missbildningar behandlas av ett särskilt kraniofacialt team, som utreder och planerar de olika operationer som kan bli aktuella. Från tidiga barnaår och upp till vuxen ålder går barn med syndromet igenom ett stort antal operationer av kranie- och ansiktsskelettet. Operationerna kräver noggrann planering och samverkan mellan flera olika specialister, som plastikkirurg, neurokirurg, käkkirurg, specialisttandläkare, öron-, näs- och halsläkare samt ögonläkare. Tidpunkten för operationerna beror på hur svåra missbildningarna är, men i allmänhet behöver ansiktsskelettet växa till och de permanenta tänderna ha kommit fram innan ett ingrepp kan göras i denna region.

Om barnet har hydrocefalus behövs shuntbehandling, som innebär att vätskan via ett dränagerör leds från hjärnans hålrum ner till buken. Detta är oftast det första ingrepp som görs. För att förebygga för högt tryck i hjärnan görs sedan den första operationen av skallens ben tidigt. Skalloperationen kan i dag på ett mycket skonsamt sätt underlättas av att tillfälliga metallfjädrar inopereras under huden mellan skallbenen. Hjärnan får då plats att växa och huvudet får en bättre form.

Eventuella hjärt- eller urinvägsmissbildningar bör undersökas tidigt. I vissa fall behövs en tidig magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan för att upptäcka missbildningar i centrala nervsystemet. Vid symtom från de nedre luftvägarna bör det också göras en magnetkameraundersökning av luftstrupen (trakea) för att upptäcka eventuella broskmissbildningar. De barn som har andningssvårigheter på grund av det trånga utrymmet i övre luftvägarna kan behöva andningshjälpmedel, till exempel av en CPAP-utrustning (continuous positive airway pressure). Det är en andningsmask som pressar in luft genom näsan och håller luftvägarna öppna under sömnen. För de flesta minskar problemen med andningen i takt med att ansiktet växer eller efter operation av mellanansiktet. Barn som har stora andningssvårigheter kan ibland behöva en öppning på utsidan av halsen in till luftstrupen (trakeostomi), andningen sker sedan via en trakealkanyl som placeras i öppningen. Trakeostomi kan tas bort när andningsproblemen minskat.

Under spädbarns- och småbarnstiden kan en del barn ha svårt att suga på grund av missbildningar och andningssvårigheter. De kan då behöva sondmatas under en tid, eller matas med hjälp av inopererad PEG ”knapp” (perkutan endoskopisk gastrostomi); operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen. För att få hjälp med frågor kring kosten är det värdefullt att ha kontakt med en dietist. En logoped kan komplettera med råd och hjälpmedel som underlättar matning och stimulerar barnets ätutveckling. PEG:en kan tas bort när matningsproblemen minskat.

Tandreglering (ortodonti) och käkkirurgi är nödvändigt. Eftersom tänderna sitter trångt är det också viktigt med förebyggande tandvård och täta kontroller hos tandläkare/tandhygienist.

Brytningsfelen i ögonen korrigeras med glasögon.

Risken för hörselnedsättning orsakad av upprepade öroninflammationer kan, vid behov, minskas genom att ett litet plaströr sätts in i trumhinnan för att leda bort vätska som kan samlas där. Om höselnedsättning uppkommer, kan en del få god hjälp av hörselhjälpmedel.

Hand- och fotmissbildningar kan behöva opereras av en handkirurg respektive barnortoped.

Stödinsatser

Föräldrarna till barn med kraniofaciala missbildningssyndrom, behöver få psykologiskt stöd redan i samband med barnets födelse, och därefter fortlöpande.

Barn med diagnosen som har en utvecklingsstörning behöver också tidigt habiliteringsinsatser. I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier med särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Insatserna sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. De består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. Information om samhällets stöd samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i ges också. Föräldrar, syskon och andra närstående får också stöd. Insatserna planeras utifrån de behov som finns, varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets nätverk.

Det är viktigt att barnets individuella behov och utveckling tillgodoses vid val av förskola, fritidshem och skola. Vissa barn behöver utredas av psykolog som bedömer utvecklingsnivån samt behovet av särskola eller andra specialpedagogiska insatser. Eftersom barn med Pfeiffers syndrom vid skolstarten fortfarande har ett annorlunda utseende är det också nödvändigt med information till förskola och skola.

Med dagens kraniofaciala kirurgi får man räkna med att operationer görs i så liten utsträckning som möjligt under de första skolåren, då ansiktet fortfarande växer. Först i tonåren utförs större ansiktsingrepp.

Personer med Pfeiffers syndrom behöver också själva ett psykologiskt och socialt stöd, med fokus på hur det är att leva med ett annorlunda utseende. Även om detta upplevs mycket olika, påverkar det ibland relationerna till jämnåriga, särskilt i tonåren som kan vara en svår period.

Inför ansiktsoperationerna behöver en ung person klargörande samtal med en psykolog för att få realistiska förväntningar. Kirurgi i ansiktet ger ofta goda resultat men sker i de flesta fall i små steg under en längre period och den slutliga kirurgin kan behöva skjutas upp ända till övre tonåren. Psykologiskt stöd behövs även vid den känsliga tidpunkt då den aktiva operations- och behandlingsperioden närmar sig sitt slut och man ska börja leva sitt vuxna liv.

Prognosen för ansiktsoperationerna är god, eller till och med mycket god. Men oavsett var i processen man lever är det bra för både personen med Pfeiffers syndrom, syskon och föräldrar att möta andra med liknande erfarenheter.

Praktiska tips

--

Resurser på riks-/regionnivå

Bedömning och operationer av kranium och ansiktsskelett görs av specialistteam vid Kraniofaciala enheten, plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg, och vid Kraniofacialt centrum, verksamhetsområdet plastikkirurgi och käkkirurgi, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Specialister inom käkkirurgi och käkortopedi deltar för att planera och utföra behandlingar i käkskelett och bett.

Speciellt kunnande då det gäller orofaciala problem (i mun- och ansiktsregionen) finns vid Mun-H-Center. De är ett nationellt orofacialt kunskapscenter för sällsynta diagnoser och ett nationellt resurscenter för orofaciala hjälpmedel. Mun-H-Center Odontologen Göteborg, Medicinaregatan 12A, 413 90 Göteborg, tel 0101-441 79 80,
e-post mun-h-center@vgregion.se, www.mun-h-center.se.

Resurspersoner

Överläkare Eva Holmberg, Klinisk genetik, laboratoriemedicin, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 28 19 (sekr),
e-post eva.holmberg@vll.se.

Docent, överläkare Daniel Nowinski, Kraniofacialt centrum, verksamhetsområde plastikkirurgi och käkkirurgi, Akademiska sjukhuset,
751 85 Uppsala, tel 018-611 00 00, e-post daniel.nowinski@akademiska.se.

Överläkare Robert Olsson, neurokirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00,
e-post robert.olsson@vgregion.se.

Professor, övertandläkare Lars Rasmusson, specialistkliniken för käkkirurgi, odontologiska institutionen, Medicinaregatan 12 C, 413 90 Göteborg, tel 031-741 36 50, e-post lars.rasmusson@gu.se.

Övertandläkare Sara Rizell, specialistkliniken för ortodonti, odontologiska institutionen, Medicinaregatan 12 A, 413 90 Göteborg, tel 031-741 22 00,
e-post sara.rizell@vgregion.se.

Docent, överläkare Peter Tarnow, Kraniofaciala enheten, plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00, e-post peter.tarnow@vgregion.se.

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

Inom Ågrenskas familjeverksamhet arrangeras vistelser för barn och ungdomar med funktionsnedsättningar och deras familjer. Verksamheten vänder sig till familjer i hela landet och uppmärksammar särskilt de behov som barn och ungdomar med sällsynta diagnoser har. Dessutom arrangeras varje år ett antal vistelser för vuxna med sällsynta sjukdomar. Information kan fås från Ågrenska, tel 031-750 91 00, e-post agrenska@agrenska.se, www.agrenska.se.

Intresseorganisationer

Kraniofaciala föreningen i Sverige, info@kraniofaciala.se, www.kraniofaciala.se.

Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Box 1386, 172 27 Sundbyberg,
tel 08-764 49 99, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, www.sallsyntadiagnoser.se.

Sällsynta diagnoser är ett riksförbund som verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar.

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

--

Forskning och utveckling (FoU)

Nya, skonsamma operationsmetoder med fjäderteknik utvecklas vid Kraniofaciala enheten, plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg.

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

Nedanstående dokumentation (Nyhetsbrev) från Ågrenska är bearbetade sammanställningar av föreläsningarna vid familje- och vuxenvistelserna på Ågrenska. Dessa går att läsa och ladda ner på www.agrenska.se eller beställa: tel 031-750 91 00, e-post agrenska@agrenska.se.
Kraniofaciala missbildningar familjevistelse (2009) dokumentation nr 356.
Kraniofaciala missbildningar livsperspektivet, (2007) dokumentation nr 296.

Ågrenska har också ett särskilt material om hur det är att leva med syndromen som vuxen.

”Ett annat ansikte” av journalisten Anna Lytsy, med fem berättelser om hur det är att växa upp med ett annorlunda utseende (2006). Boken kan beställas från Mun-H-Center (MHC förlag), www.mun-h-center.se.

”Kraniofaciala missbildningar” (2012), en broschyr från Sahlgrenskas kraniofaciala enhet som kan laddas ner;
www.kraniofaciala.se/images/documents/Sahlgrenska_kraniofaciala_missbildningar_2012.pdf.

På Kraniofacialt Centrum på Akademiska sjukhuset i Uppsala finns mer information och broschyren ”Föräldrainformation om skallmissbildningar och kraniofaciala syndrom” (2013), som kan laddas ner på; www.akademiska.se/Global/Neuro/Plastikkirurgi%20och%20k%C3%A4kkirurgi/Dokument/KfC/1311_kraniebroschyr_web.pdf.

Kraniofacialanätverket, ett nationellt nätverk som verkar för det psykosociala stödet till barn, unga och vuxna som lever med kraniofaciala missbildningar www.kraniofacialanatverket.se/.

Litteratur

Bannink N, Joosten KF, van Veelen ML, Bartels MC, Tasker RC, van Adrichem LN et al. Papilledema inpatients with Apert, Crouzon, and Pfeiffer syndrome: prevalence, efficacy of treatment, and risk factors. J Craniofac Surg 2008; 19: 121-127.

Baraitser M, Bowen-Bravery M, Saldaña-Garcia P. Pitfalls of genetic counselling in Pfeiffer’s syndrome. J Med Genet 1980; 17: 250-256.

Bellus GA, Gaudenz K, Zackai EH, Clarke LA, Szabo J, Francomano CA et al. Identical mutations in three different fibroblast growth receptor genes in autosomal dominant craniosynostosis syndromes. Nat Genet 1996; 14: 174-176.

Buchanan EP, Xue AS, Hollier LH Jr. Craniofacial syndromes. Plast Reconstr Surg 2014; 134:128e-153e.

Cohen MM Jr. Pfeiffer syndrome update, clinical subtypes, and guidelines for differential diagnosis. Am J Med Genet 1993; 45: 300-307.

Cunningham ML, Seto ML, Ratisoontorn C, Heike CL, Hing AV. Syndromic craniosynostosis: from history to hydrogen bonds. Orthod Craniofac Res 2007; 10: 67-81.

Desai U, Rosen H, Mulliken JB, Gopen Q, Meara JG, Rogers GF. Audiologic findings in Pfeiffer syndrome. J Craniofac Surg 2010; 21: 1411-1418.

Dunaway DJ1, Britto JA, Abela C, Evans RD, Jeelani NU. Complications of frontofacial advancement. Childs Nerv Syst. 2012; 28: 1571-1576.

Fearon JA, Rhodes J. Pfeiffer syndrome: a treatment evaluation. Plast Reconstr Surg 2009; 123: 1560-1569.

Hockstein NG, McDonald-McGinn D, Zackai E, Bartlett S, Huff DS, Jacobs IN. Tracheal anomalies in Pfeiffer syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 1298-1302.

Plomp AS, Hamel BC, Cobben JM, Verloes A, Offermans JP, Lajeunie E et al. Pfeiffer syndrome type 2: further delineation and review of the literature. Am J Med Genet 1998; 75: 245-251.

Ranger A, Al-Hayek A, Matic D. Chiari type 1 malformation in an infant with type 2 Pfeiffer syndrome: further evidence of acquired pathogenesis.
J Craniofac Surg 2010; 21: 427-431.

Robin NH, Scott JA, Arnold JE, Goldstein JA, Shilling BB, Marion RW et al. Favorable prognosis for children with Pfeiffer syndrome types 2 and 3: implication for classification. Am J Med Genet 1998; 75: 240-244.

Stoler JM, Rosen H, Desai U, Mulliken JB, Meara JG, Rogers GF. Cleft palate in Pfeiffer syndrome. J Craniofac Surg 2009; 20: 1375-1377.
Vogels A, Fryns JP. Pfeiffer syndrome. Orphanet J Rare Dis 2006; 1: 19.

Databasreferenser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: pfeiffer syndrome

GeneReviews (University of Washington)
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116 
Sökord: FGFR-related craniosynostosis syndromes

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är professor Claes Lauritzen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg.

Revideringen av materialet har gjorts av överläkare Peter Tarnow, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2015-02-02
Version: 4.0

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Kontakt

Informationscentrum för ovanliga diagnoser

ovanligadiagnoser@gu.se
031-786 55 90

Följ oss på Twitter och Linkedin – information om nya och reviderade diagnoser med mera.

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.