-
Diagnos:
Osteogenesis imperfecta
-
Synonymer:
OI, Medfödd benskörhet
Innehåll
Publiceringsdatum: 2010-08-26
Version: 2.0
Q78.0
Osteogenesis imperfecta, oftast förkortat till OI (osteogenesis = benbildning, imperfecta = ofullständig), är en ärftlig bindvävssjukdom. Ett annat namn är medfödd benskörhet, eftersom det dominerande symtomet är benskörhet. Sjukdomen förekommer i flera olika svårighetsgrader.
Förutom symtom från skelettet i form av benbrott (frakturer), felställningar (kontrakturer) och kortväxthet kan osteogenesis imperfecta också påverka bland annat ledband, ögonvitor och tänder. Även allvarlig hörselnedsättning eller dövhet kan förekomma, liksom benägenhet att få blåmärken samt besvär från hjärtklaffarna.
De svårare formerna av sjukdomen ger upphov till upprepade frakturer med skelettfelställningar, smärta och varierande grad av kortväxthet.
Svårare former är kända sedan många hundra år. Den lindrigaste formen beskrevs första gången av den svenske läkaren Olof Jakob Ekman i Uppsala 1788.
Osteogenesis imperfecta är lika vanligt över hela världen. Sjukdomen finns hos mellan 6 och 20 personer per 100 000 invånare. De former som är möjliga att diagnostisera redan vid födseln finns hos 5 av 100 000 barn, vilket betyder att det i Sverige varje år föds cirka 5 barn med en förhållandevis svår form av sjukdomen.
Sjukdomen orsakas oftast av en förändring (mutation) i något av de arvsanlag (gener) som styr bildningen av (kodar för) proteinet kollagen 1, COLA1 på kromosom 17 (17q21.31-q22) eller COLA2 på kromosom 7 (7q22.1). Vissa mutationer (hypomorfa mutationer) leder oftast till att kollagenet får en onormal struktur och sämre funktion, vilket oftast ger en svårare form av sjukdomen. Förlust av en av generna i dess helhet (nollmutation eller amorf mutation) kan leda till att mindre mängd av kollagen med normal struktur bildas. Detta ger oftare en lindrigare form av sjukdomen.
Under senare år har det påvisats mutationer i en av flera andra gener (bland annat CRTAP, LEPRE, FKBP65 och SERPINH1) vid svår autosomal recessiv form (se under rubriken ärftlighet) av sjukdomen.
Kollagen typ 1 är det vanligaste proteinet i benvävnad och består av trådlika bildningar, vilka i skelettet fungerar som armeringen i betong. För liten mängd eller onormal struktur gör att armeringen blir sämre, vilket leder till varierande grad av benskörhet. Kollagendefekten medför också att kalk binds sämre. Skelettet blir då kalkfattigare och därmed mjukare. Förutom i skelettet finns kollagen 1 också i bland annat ledband, ögonvitor och tänder.
Det finns personer med tydliga tecken på sjukdomen, både synliga vid röntgenundersökning och klinisk undersökning, där det ännu inte gått att påvisa någon mutation.
De flesta former av osteogenesis imperfecta nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.
Det är dock vanligt att sjukdomen uppkommer som en nymutation. Det innebär att en förändring av arvsanlagen uppträder för första gången hos personen själv och inte är nedärvd från någon av föräldrarna. Föräldrar till ett barn med en nymutation har därför i princip ingen ökad risk att på nytt få ett barn med sjukdomen. Den nyuppkomna förändringen i arvsmassan hos barnet blir dock ärftlig, och som vuxen riskerar hon/han att föra den muterade genen vidare till sina barn.
Osteogenesis imperfecta kan också finnas som mosaicism. Mutationen finns då bara i en del av cellerna, och andelen muterade celler kan variera mellan olika vävnader. Förekomst av könscellsmosaicism (då en av föräldrarna har mutationen i en del av sina könsceller) gör att den empiriska upprepningsrisken för två friska föräldrar blir mellan 2 och 4 procent.
Även autosomal recessiv ärftlighet kan förekomma, oftast vid svårare former av sjukdomen. Orsaken är då mutationer i andra gener än COLA1 och COLA2. Autosomal recessiv ärftlighet innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen (förändrat arvsanlag). Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen.
Redan vid födseln kan barnen ha flera frakturer som resulterar i felställningar i armar och ben. Vid den allra svåraste formen överlever de inte spädbarnstiden. Vid mycket lindriga former av sjukdomen får barnen däremot få eller inga frakturer alls, och sjukdomen visar sig bara genom att ögonvitorna (sclerae) är blå. Utan behandling medför svår form av sjukdomen svåra felställningar av armar och ben samt sned rygg (kyfoskolios). Den leder också till en mycket uttalad kortväxthet (slutlängden är cirka en meter) och stora motoriska funktionsnedsättningar.
Sjukdomen delades 1979 in i fyra olika typer, beroende på symtomens svårighetsgrad och resultatet av olika röntgenundersökningar:
- Typ I är den lindrigaste och vanligaste formen, med blå ögonvitor. Vid typ I a är tänderna inte påverkade (se nedan), medan påverkan på tänderna finns vid typ I b.
- Typ II är den allra svåraste formen och inte förenad med överlevnad efter spädbarnstiden.
- Typ III är den näst svåraste formen. Trots att typ III förekommer både med och utan tandpåverkan har ingen ytterligare indelning i a respektive b gjorts (som vid typ I).
- Typ IV är en mellangrupp med varierande grad av benskörhet och vita ögonvitor. Vid typ IV a är tänderna inte påverkade (se under rubriken Symtom), medan påverkan på tänderna finns vid typ IV b.
Vidareutveckling av typindelningen med typer V-VIII har föreslagits. Vid typ V bildas extra mycket benläkevävnad (hyperplastisk kallusbildning) och membranet mellan underarmens ben förkalkas.
Det är viktigt att komma ihåg att alla med osteogenesis imperfecta har sin egen variant av sjukdomen. Även om en av föräldrarna har sjukdomen finns det många andra gener som påverkar skelettet. I familjer där flera personer har sjukdomen är symtomen oftast likartade, men livsstilen och sjukdomens svårighetsgrad påverkar sjukdomsförloppet. Om föräldern är den första i släkten med sjukdomen och dessutom har den i mosaikform kan barnet få en svårare form.
Skelett
Skelettskörhet, som medför risk för benbrott, finns i olika grad. Det är vanligt att benskörheten varierar hos en och samma individ under olika faser av livet. Vid puberteten brukar skelettstyrkan förbättras för att sedan försämras med ökande ålder hos framför allt kvinnor efter klimakteriet.
Vid osteogenesis imperfecta typ I är benskörheten lindrig till måttlig. Den vuxna slutlängden är oftast 5-10 cm kortare än ärftlig förväntad slutlängd.
Osteogenesis imperfecta typ II leder till mycket svår benskörhet med flera frakturer och felställningar redan under fosterlivet. Fler än hälften dör före födseln, och barn med denna sjukdomsform överlever inte spädbarnstiden.
Vid osteogenesis imperfecta typ III överlever barnen men har en svår form av sjukdomen. Nyfödda barn med denna typ av sjukdomen har många frakturer som uppstått i fosterlivet och under förlossningen. Skelettet är så mjukt att musklerna är starkare än skelettet, vilket gör att rörbenen i armar och ben blir böjda. Utan behandling leder det mjuka skelettet till ständiga frakturer med smärtor och svåra skelettfelställningar, som även innefattar skolios. Det är inte ovanligt med hundratals frakturer, och bara en nysning eller hostning kan framkalla sprickor i revbenen. När barnen slutat växa är slutlängden cirka 100 centimeter.
Osteogenesis imperfecta typ IV är en mellanform med stor variation i svårighetsgrad.
Hos personer med osteogenesis imperfecta är bentätheten ofta låg i ländryggen. Det finns därför risk för att kotorna pressas samman (kompressioner). Eftersom barn med osteogenesis imperfecta lever med mycket smärta kan det vara svårt att diagnostisera nya skelettskador. Det är därför inte ovanligt att det vid röntgenundersökning av ryggen går att se nya kotkompressioner utan att barnen klagat över ryggsmärtor.
Smärta
Smärta är vanligt vid osteogenesis imperfecta. Den akuta smärtan är ofta intensiv och härrör sig vanligtvis från skelettet och mjukdelarna i samband med benbrott/sprickor (frakturer/fissurer). Kronisk, ofta mer låggradig, smärta, och oro för att få frakturer kan göra att man undviker aktiviteter och träning, vilket i sin tur kan leda till stramhet i musklerna och mer smärta. Inaktivitet försämrar dessutom bentätheten och ökar risken för nya frakturer.
Tänder
Det organiska materialet i dentin (”tandben”, som ligger innanför emaljen) består till största delen av kollagen typ 1. Eftersom kollagen typ 1 är defekt påverkas också dentinet, som blir dåligt mineraliserat och mjukare än normalt (dentinogenesis imperfecta, DI). Hur detta påverkar tänderna hos olika personer med sjukdomen varierar. Vanligtvis är mjölktänderna mer drabbade än de permanenta tänderna.
Dentinogenesis imperfecta finns hos ungefär hälften av alla med osteogenesis imperfecta och är vanligast vid typ III. Skadan på dentinet gör att tänderna ofta har en annorlunda färg än normalt. Färgen, som kan skifta från ljust blå till mörkt brunt, har genomskinlig lyster och varierar från individ till individ. Den kan också variera mellan olika tänder hos samma person. Vid typ I och IV kan mjölktänderna vara missfärgade, medan de permanenta tänderna får en närmast normal färg. Emaljen har normal struktur och är oftast normalt mineraliserad, men kan lossna (”gungas” loss) till följd av det mjuka dentinet. Utan behandling kan det blottlagda dentinet snabbt slitas ned.
Dentinogenesis imperfecta leder också till förkalkning av det utrymme inne i tanden som består av nerver och blodkärl (pulparummet), vilket går att upptäcka vid röntgenunderökning. Till en början kan pulparummen vara onormalt stora för att sedan förkalkas mycket snabbt. Det kan också finnas insnörningar vid tandhalsområdet, som ger tandkronorna ett bulligt utseende. I samband med tandväxlingen från mjölktänder till permanenta tänder kan detta orsaka problem, eftersom den första permanenta tanden hindrar de tänder som kommer efter.
Diagnosen dentinogenesis imperfecta kan oftast ställas utifrån tändernas utseende och med hjälp av röntgen, men vid osäkerhet kan en vävnadsundersökning (histologisk undersökning) av en snittad tand, helst med rot, ge en säker diagnos. Dentinogenesis imperfecta finns i flera olika former. Den form som förekommer vid osteogenesis imperfecta har beteckningen typ 1.
Personer med osteogenesis imperfecta kan sakna ett eller flera tandanlag för permanenta tänder, och drygt 20 procent saknar en eller flera permanenta tänder. Permanenta tänder som inte kommer fram är också vanligare hos personer med osteogenesis imperfecta än hos andra. Långt utsträckta pulparum är normalt en sällsynt tandavvikelse, som finns oftare hos personer med osteogenesis imperfecta typ I. Vid lindrig form av sjukdomen, när diagnosen kan vara svår att ställa, kan en röntgenundersökning av tänderna vara avgörande.
Det är vanligt att överkäken är liten, vilket kan leda till att tänderna sitter trångt. Eftersom överkäken är mindre i förhållande till underkäken får man ofta underbett, vilket finns hos i stort sett alla med typ III. Det förekommer också ofta vid de andra typerna.
Hörsel
Drygt hälften av alla med sjukdomen får hörselnedsättning, som oftast visar sig i tonåren men ibland kan komma tidigare. Till att börja med beror den nedsatta hörseln oftast på ledningshinder i mellanörat (konduktiv), för att med stigande ålder också orsakas av att nervsystemet inte kan fortleda ljudimpulser (sensorineural). Svårighetsgraden av hörselnedsättningen kan variera mellan olika familjemedlemmar med sjukdomen. Även tinnitus (öronsus) är vanligt.
Yrsel och balanssvårigheter, oftast i samband med huvudrörelser, är vanligt hos vuxna.
Ögon
Blå ögonvitor, där färgen varierar på en blågrå skala, finns vid typ I och ibland vid typ III. Det beror på att den mindre mängden kollagen gör ögonvitorna tunnare och mer genomskinliga. Även barn som inte har osteogenesis imperfecta kan ha mycket blå ögonvitor upp till cirka 2 års ålder.
Brytningsfel (astigmatism) förekommer ibland. Det beror på att hornhinnan blir onormalt toppig (keratokonus).
Ledband/överrörliga leder
De flesta har överrörliga leder. Vid lindrig form av sjukdomen kan detta ge mer bekymmer än skelettskörheten. Många har problem med överrörliga fot- och fingerleder.
Hjärta och blodkärl
Kollagen typ 1 finns också i blodkärlsväggar och hjärtklaffar, vilket medför en viss ökad risk för hjärtklaffsinsufficiens och lokala vidgningar av blodkärl, främst artärer (aneurysm). Detta bör utredas vidare om det ger symtom eller det finns blåsljud när hjärtat undersöks med stetoskop.
Koagulation
Ungefär hälften får blåmärken lättare än normalt. Det är därför viktigt att med hjälp av blodprov ta reda på om det finns blödnings- och koagulationsstörningar. Cirka en fjärdedel har störningar, som oftast är lindriga. Även om en sådan utredning gjorts utan att visa något avvikande kan personer med osteogenesis imperfecta blöda mer än normalt vid operation. En förklaring kan vara att blodplättarna (trombocyterna) inte fungerar som de ska tillsammans med det onormala kollagenet i blodkärlsväggarna.
Basilär impression/invagination
På grund av att skelettet är mjukt kan en inbuktning av skallbasen uppstå så att övre halsryggraden förskjuts uppåt. Detta kallas basilär invagination, men hur vanligt det är vid osteogenesis imperfecta och hur snabbt det utvecklas är oklart. De tidigaste symtomen är huvudvärk vid hostning och uppåtslående ögondarr (vertikal nystagmus). Andra symtom kan vara yrsel när man rör huvudet, nervsmärtor i ansiktet samt livliga reflexer i armar och ben. Symtomen beror på direkt inklämning av nerver, hinder för ryggvätskans avflöde och/eller försämrad blodförsörjning och har att göra med hur uttalad den basilära impressionen är. Symtomen kan vara övergående, fortskridande (progressiva) eller akuta och mycket allvarliga (vid olycka).
Tillväxt
Många av spädbarnen och småbarnen har eller får ett huvudomfång som är större än normalt, eftersom det mjuka skelettet inte klarar att hålla emot hjärnans normala tryck. Hos barn med typ III och svårare form av typ IV planar både längdtillväxten och viktökningen av, och utan behandling slutar de ofta att växa ungefär i 8-årsåldern. Även barn med lindrig sjukdom brukar bli något kortare än övriga familjemedlemmar.
Övrigt
Många barn med osteogenesis imperfecta svettas lätt trots att de har normal kroppstemperatur. Orsaken till detta är okänd. Oftast blir detta mindre uttalat med åren.
En viss ökad risk finns för malign hypertermireaktion (svårbehandlad hög feber i samband med narkos), men orsaken till detta är också okänd. I Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns information om den ärftliga formen av malign hypertermi.
Lindrig osteogenesis imperfecta
Om en av föräldrarna har sjukdomen bör barnet bedömas av en barnläkare. Har en av föräldrarna typ I och barnets ögonvitor är vita har barnet inte sjukdomen. Om ögonvitorna är blå bör barnet kontrolleras regelbundet tills sjukdomen kan fastställas eller avskrivas. Kontrollernas utformning och intervaller beror på sjukdomens svårighetsgrad hos föräldern. Onödiga röntgenundersökningar kan undvikas om barnet får träffa en specialist. Ibland kan en specialisttandläkare fastställa diagnosen genom att påvisa dentinogenesis imperfecta. Om en förälder har sjukdomen med en känd mutation är det möjligt att med DNA-baserad diagnostik undersöka om också barnet har mutationen.
När ett barn fått flera frakturer efter en förhållandevis lindrig skada uppstår oftast misstanke om sjukdomen. Om inte någon av föräldrarna har osteogenesis imperfecta blir barnmisshandel då en viktig frågeställning, som riskerar att fördröja korrekt diagnos. Blå ögonvitor hos barn som är äldre än 2 år bör väcka misstanke om sjukdomen, men det är viktigt att känna till att vita ögonvitor inte utesluter diagnosen. Vid typ IV är ögonvitorna vita efter 2 års ålder.
Svår osteogenesis imperfecta
Om en förälder har sjukdomen i svår form bör fostret kontrolleras på specialistmödravården under graviditeten. Sjukdomen kan ofta upptäckas vid ultraljudsundersökning.
Vid helkroppsröntgen av ett nyfött barn med någon av de svårare formerna syns böjda lår- och underben samt frakturer, både färska och sådana som uppstått under fostertiden. Oftast är det möjligt att särskilja de olika typerna, åtminstone typ II och III. Suturben i skallen, så kallade wormian bones, är vanligt. Det är viktigt att undersöka om barnet har kotkompressioner.
Vid svårare form av osteogenesis imperfecta är det ofta möjligt att ställa diagnosen efter röntgenundersökning i kombination med de yttre symtomen. Vid lindrig sjukdom kan röntgenbilden däremot vara helt normal.
Barnets längd, vikt och huvudomfång mäts. Färgen på ögonvitorna kontrolleras, liksom om det finns blåmärken och om lederna är överrörliga. Skelettet undersöks för att se om långa rörben är böjda. Även ryggen kontrolleras, liksom tändernas utseende.
Bentätheten (kalkhalten i skelettet) kan mätas med DEXA (dual energy x-ray absorptiometry). Det bör bara göras om diagnosen är tveksam eller om behandling planeras.
En liten hudbit (hudbiopsi) kan skickas till laboratorium för fibroblastodling och kollagenanalys. Undersökningen kan då visa kollagen med onormal struktur eller minskad mängd kollagen med normal struktur, men ett prov som inte visar på några avvikelser i kollagenet utesluter dock inte sjukdomen.
DNA-baserad diagnostik är möjlig i de flesta fall. Vid svår form av sjukdomen går det att påvisa en mutation hos 96 procent, men vid misstanke om lindrig form bara hos 60 procent. När diagnosen ställts bör familjen erbjudas genetisk information.
Om mutationen är känd är DNA-baserad foster- och vanligen embryodiagnostik möjlig.
När diagnosen osteogenesis imperfecta ställts eller misstänks redan innan barnet fötts ska mamman förlösas med kejsarsnitt.
Nyfödda barn med svårare form av osteogenesis imperfecta måste tas om hand med stor försiktighet. Frakturer fixeras med lätta material som gasbinda, polstringsvadd och polstrad spatel. Barnet kan ligga på en madrass av trögskum eller på en kudde, som i sin tur ligger på ett fastare underlag, som till exempel en bricka. Det gör att barnet kan lyftas utan att få smärta eller ytterligare frakturer. Smärtlindring är viktigt när barnet ska skötas och ammas.
För att kartlägga frakturer och kunna ställa diagnos bör hela kroppen röntgas redan under de första levnadsdygnen. Om det inte finns specifik kunskap om sjukdomen på hemorten kan OI-teamet vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus (se under rubriken Resurser) kopplas in redan i det här skedet. Blodprover för analys av kalkomsättningen bör tas under de första dagarna för att utesluta andra diagnoser som kan kräva behandling.
Så snart frakturerna börjat läka (oftast efter en till två veckor) kan en sjukgymnast tillsammans med föräldrarna påbörja rörelseträning med barnet i lagom varmt vatten i ett handfat eller badbalja.
Under hela barnets uppväxt behövs ett nära samarbete mellan olika specialister, som barnläkare, ortoped, habiliteringsteam och tandläkare. Det är viktigt att föräldrarna och andra i barnets närhet så snart som möjligt får utförlig information om sjukdomen, möjligheterna till behandling och det stöd som finns att få. Redan i tidigt skede bör de också få praktisk undervisning i hur de kan lyfta, sköta och hantera sitt barn.
Vid den allra svåraste formen av sjukdomen överlever barnen inte spädbarnstiden. Det är då speciellt viktigt att föräldrarnas behov av psykologiskt stöd tillgodoses.
Medicinsk behandling
Det finns ännu inte någon behandling som botar sjukdomen, men mycket forskning pågår. Behandling för att lindra symtomen syftar till att minska antalet frakturer, lindra skelettsmärtor och förbättra den dagliga livssituationen. Nyare behandlingsmetoder har förbättrat prognosen för förmågan att röra och förflytta sig. Det har i sin tur gjort att risken för benbrott och skelettfelställningar har minskat.
Det pågår studier av behandling med tillskott av tillväxthormon, men resultaten är tveksamma. Preliminära resultat tyder på att barnen med typ I kan få ökad tillväxt, men att risken för frakturer ökar vid typ IV.
Behandling med läkemedel som innehåller bisfosfonat
Redan när barnet är cirka två månader kan barnläkare på hemorten skicka remiss till OI-teamet, som tar ställning till behandling med bisfosfonat från tre månaders ålder.
Genom att tillföra bisfosfonater hämmas osteoklasterna, de celler som vid den normala skelettomsättningen bryter ner skelettet. I ett friskt skelett har alla celler bytts ut under en 10-årsperiod. Bisfosfonat minskar bennedbrytningen, som ofta är hög vid osteogenesis imperfecta, och gör att skelettet blir kalkrikare och mindre mjukt.
Studier av bisfosfonatbehandling av barn visar mycket goda resultat i form av minskade skelettsmärtor, förbättrat allmäntillstånd och minskning av antalet frakturer samt förbättrad bentäthet och minskad benomsättning.
Behandling med bisfosfonat bör övervägas vid typ III och svår form av typ IV, men det finns en internationell samstämmighet om att typ II inte ska behandlas med bisfosfonat.
När behandlingen inleds före ett års ålder får barnen gångförmåga och risken att utveckla skolios minskar. Behandling redan under spädbarnstiden leder till att barnen kan belasta sitt skelett mer och att förmågan att förflytta sig blir bättre. Därigenom får även den sjukgymnastiska behandlingen bättre effekt. Vid lindrig sjukdom kan behandlingen, om den påbörjas senast i förpuberteten, göra att komprimerade kotor växer till. Nuvarande internationella erfarenheter tyder på att behandlingen bör fortsätta tills kotornas höjd har normaliserats eller barnet har slutat växa. Behandling av barn med bisfosfonat i tablettform har inte visat lika stora förbättringar av till exempel förmågan att förflytta sig som vid intravenös behandling.
Hos vuxna ökar bentätheten vid behandling med bisfosfonattabletter. Andra mediciner som stärker skelettet finns också, som kalcitonin som nässpray och andra nyare läkemedel, vilka bara ska förskrivas av läkare med särskild kunskap om benskörhet.
Mycket forskning pågår, och nya mediciner och andra behandlingsmetoder tillkommer successivt. För att få tillgång till dem bör även vuxna med osteogenesis imperfecta ha kontakt med läkare som har kunskap om benskörhet (regionala osteoporosenheter).
Habilitering
Habiliterande insatser behövs tidigt för att på bästa sätt stimulera barnets utveckling och kompensera för funktionsnedsättningarna. I ett habiliteringsteam ingår olika yrkeskategorier med särskild kunskap om olika aspekter av funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stöd och behandling sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Habiliteringsinsatserna planeras utifrån de behov som barnet och familjen har och förändras i takt med att barnet växer. Insatserna, som alltid sker i nära samverkan med personer i barnets nätverk, består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd.
Det är viktigt att skydda barnets rygg genom att undvika att det sitter upp innan motoriken och muskulaturen har utvecklats tillräckligt. Det innebär att barnet istället för att sitta i babysitter ska ligga plant så mycket som möjligt. Den spontana motoriska utvecklingen ska dock stimuleras. Många barn med sjukdomen behöver hjälpmedel för bland annat förflyttning och för att kunna nå saker (få större räckvidd). När de slutat växa kan det bli aktuellt med elrullstol. Anpassningar av bostaden, skolan och så småningom arbetsplatsen behövs. Arbetsterapeuten utreder behovet av anpassningar.
Barn med osteogenesis imperfecta bör röra på sig, eftersom det är bättre att vara aktiv och riskera att få frakturer än att vara inaktiv, vilket leder till att skelettet blir mer urkalkat. Rörelseträning i varmvattenbassäng rekommenderas under hela uppväxten. Träning med sikte på att kunna gå görs i samråd med sjukgymnast med stor kunskap om sjukdomen. Ett nära samarbete med ortopeder och ortopedtekniker behövs för att få en bra sittställning och underlätta gåendet.
Även barn med svår form av sjukdomen kan vistas i förskola men behöver då omfattande stöd. Vid mellansvåra former av sjukdomen behövs extra tillsyn av exempelvis en resursperson som bland annat kan se till att barnet inte riskerar att få nya frakturer. Vad som är lämpliga fysiska aktiviteter är individuellt, men barnen bör undvika att hoppa ner från höjder. Många barn har fått kotkompressioner när de åkt pulka i puckliga backar eller landat på rumpan nedanför en rutschkana. Skumpande aktiviteter (framför allt i sittande, som att åka motorcross eller rida på travande häst) bör undvikas.
Psykologiskt och socialt stöd är viktigt redan för det lilla barnet i förskoleåldern och sedan fortlöpande under hela livet.
Genom habiliteringsteamet får föräldrarna information om det samhällsstöd som finns att få. Även föräldrar och syskon kan få stöd. Familjen kan ibland ha behov av hjälp med samordningen av olika insatser.
Även som vuxen är det viktigt att hålla sig fysiskt aktiv och träna regelbundet. Det är viktigt att undvika sådant som har negativ effekt på skelettet, som rökning, ensidig kost och stillasittande. En sjukgymnast kan ge råd om lämpliga aktiviteter och utforma ett individuellt anpassat program för rörelseträning. Rörelseträning i varmvattenbassäng är bra även för vuxna, liksom bubbelbad. Det varma vattnet kan ha positiv effekt på muskelvärk som kan uppstå hos tonåringar och vuxna. Symtom som hör ihop med åldrandet leder till nya behov som behöver tillgodoses.
Yrkesvägledning kan ges av arbetsförmedlingen, som också kan erbjuda möjligheter till arbetsprövning och hjälp till anpassade arbetsplatser.
Det är viktigt att komma ihåg att även personer med svår form av sjukdomen, som ger omfattande funktionsnedsättningar, lever ett påfallande aktivt liv med kamrater, utbildning, arbete och familjebildning.
Ortopedkirurgisk behandling
Frakturerna vid osteogenesis imperfecta medför ofta mindre omfattande mjukdelsskador och felställningar än andra frakturer. Det beror på att skadan som krävs för att ett benbrott ska uppkomma är avsevärt mindre. Frakturer ska behandlas med lätt gips eller gipsskenor. Tiden med gips och den orörlighet som då uppstår ska alltid vara så kort som möjligt. Speciellt gäller detta barn, eftersom de annars riskerar att bli ännu mer bensköra till följd av att skelettet urkalkas. I sin tur kan det leda till fler frakturer, ytterligare tid av orörlighet och risk för kotkompressioner, även hos barn med förhållandevis lindrig sjukdom.
Vid lårbensfraktur är märgspikning den rekommenderade behandlingen, medan sträckbehandling ska undvikas, förutom kortvarigt i väntan på operation. När det gäller spädbarn är det oftast tillräckligt att stabilisera frakturen med en linda i 1-2 veckor.
Många barn med svårare form av sjukdomen behöver upprätande operationer, så kallade osteotomier, i lårbenen och ibland också i underbenen. Det innebär att benet tillfogas en eller flera frakturer för att sedan få stöd av en märgspik som håller benet rakt under hopläkningen. För att minska antalet operationstillfällen är det lämpligt att osteotomin görs i samband med en fraktur. Om benen är så krokiga att gången påverkas negativt bör upprätande operationer övervägas redan i samband med att barnet börjar stå- och gåträna. Det är viktigt med regelbundna kontroller, så att ortopediska operationer görs vid bästa möjliga tidpunkt med hänsyn både till barnets tillväxt och till självständighetsutvecklingen.
Resultaten av skoliosoperationer vid osteogenesis imperfecta har tidigare varit tveksamma. Vid svårare form av sjukdomen har behandling med korrigerande korsett oftast inte fungerat. Däremot har de barn som fått behandling med bisfosfonater ofta god nytta av korrigerande korsett och skoliosoperation vid behov.
Narkos
Osteogenesis imperfecta ger en viss ökad risk för överrörlighet i nacken. Vid eventuell narkos och operation ska därför personer med sjukdomen alltid behandlas som om de vore överrörliga. Detta kan även utredas före operationen genom röntgenundersökning av halsryggen.
Det finns också risk för basilär impression (se längre ned under Behandling).
Blödnings- och koagulationsprover bör kontrolleras noga, eftersom det finns risk för blödning. Förebyggande behandling kan ibland vara nödvändig. Malign hypertermireaktion (svårbehandlad hög feber) kan förekomma i samband med narkos.
Ortopedtekniska hjälpmedel
De flesta barn, även de med lindrig sjukdom, behöver hålfotsinlägg (valgusinlägg) både när de står och går för att förbättra och fördela belastningen på foten. Skorna bör vara stadiga och framför allt lätta. Stötupptagande sulor rekommenderas. En del barn översträcker knäna, vilket till viss del kan motverkas med kilsula. De som har uttalad plattfothet kan behöva skenor (ortoser), vilka bör ordineras av läkare som är väl förtrogen med diagnosen. En del ortoser som är bra vid andra diagnoser är alldeles för tunga för barn med osteogenesis imperfecta. Vid svårare former kan ytterligare individuellt anpassade hjälpmedel, som formgjutna sitsar och stödkorsett, vara till stor nytta.
Basilär impression/invagination
Många med basilär impression får aldrig några symtom och behöver då inte heller någon behandling. Vid basilär impression som ger symtom bör undersökning med magnetkamera (MR) göras. Det kan bli nödvändigt med en neurokirurgisk operation. Symtom kan också tillstöta senare och det bör då finnas en plan för eventuell operation. Behandlingsförsök med halskrage har inte visat sig påverka fortskridandet, men vid uttalad basilär impression kan halskrage övervägas vid till exempel bilåkning på grund av risken för plötsliga huvudrörelser vid inbromsningar.
Hörsel
Hörseltest rekommenderas från sju års ålder, och därefter vart tredje år. En del behöver hörapparat, och vid uttalad hörselnedsättning eller dövhet kan operation av mellanörat behöva göras. Det kan också bli aktuellt med cochleaimplantat, en hörapparat som är inlagd i hörselsnäckan i innerörat, och består av mikrofon, dator och elektrod. I förebyggande syfte bör hörselskydd användas i miljöer med höga ljudnivåer eller buller. Nytillkomna symtom på hörselnedsättning, tinnitus eller yrsel bör utredas av en öronläkare.
Tänder
Det är viktigt att barnen tidigt får kontakt med en tandläkare med kunskap om sjukdomen. Vid nedslitning av mjölktänderna bör tillfälliga kronor sättas in. I de övre tonåren kan skalfasader och keramiska kronor göras för att dölja missfärgade tänder. Det är viktigt att bettets utveckling kontrolleras regelbundet. Det trånga utrymmet i överkäken gör att tänder ibland behöver tas bort. Behandlingsförsök med tandställning har oftast inte lyckats motverka underbett, men vid uttalade besvär kan det opereras i vuxen ålder.
Graviditet och amning
Gravida kvinnor med osteogenesis imperfecta bör ha kontakt med specialistmödravården. Näringsupptaget under graviditeten bör kontrolleras och extra tillskott av kalk övervägas. Förlossning med kejsarsnitt rekommenderas. Vid mycket lindrig form av sjukdomen är vaginal förlossning möjlig, men tång får inte användas och sugklocka ska användas med försiktighet, eftersom man inte kan veta om också barnet har lindrig form av sjukdomen. Amning bör inte ske mer än under högst 4-6 veckor, eftersom amning under längre tid ger stor risk för att moderns skelett urkalkas med kotkompressioner som följd. Restriktionerna gäller inte för kvinnor som har en mycket lindrig form av sjukdomen, det vill säga inga kotkompressioner och bra bentäthet.
Smärta
Akut smärta i samband med frakturer är oftast möjlig att behandla med läkemedel. Det är viktigt att undvika preparat som påverkar blödningsbenägenheten.
Kronisk smärta är ofta mer svårbehandlad. Det är viktigt att hitta en bra balans mellan rörelseträning (till exempel i varmvattenbassäng efter instruktioner från en sjukgymnast) och vila (som att använda rullstol vid behov).
Övrigt
Enstaka fall av mesenkymal stamcellstransplantation under tidiga barnaåren finns rapporterade. Det innebär transplantation av stamceller som kan utvecklas till kroppens olika stöjdevävnader, som bindväv, brosk och ben. Det är barn med de mest svåra formerna av sjukdomen som genomgått sådan transplantation med viss rapporterad förbättring. Behandlingen är fortfarande under utprövning.
Praktiska tips och råd kan fås från OI-teamet (se under rubriken Resurser) och föräldrarepresentanter inom RBU (se under rubriken Handikapporganisation).
På Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Stockholm finns ett specialistteam för barn och ungdomar med osteogenesis imperfecta (OI-teamet). I teamet ingår arbetsterapeut, barnläkare (neurologi och habilitering), barnortoped, barnradiolog, barnsjuksköterska/koordinator, barnsköterska, ortopedingenjör, sjukgymnast och specialisttandläkare. Vid behov konsulteras barnendokrinolog, barnnarkosläkare, dietist, genetiker, kurator, psykolog, ögonläkare och öronläkare. Det finns ett nära samarbete med osteoporosteamet vid endokrinologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset/Solna och Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Efter varje bedömning av ett barn hos teamet sker en återkoppling till habiliteringspersonal och andra inblandade i hemlandstinget, som därefter kan kontakta teamet vid behov.
Kontaktpersoner i OI-teamet för barn
Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00.
Dagvård Q82/Barnneurologen, tel 08-517 774 78: överläkare Eva Åström, sjuksköterska Annelie Gustafsson.
Dagvård Q62/barnortopeden, tel 08-517 781 62: överläkare Henrik Wehtje, sjuksköterska Annika Restell.
Avdelningen för pedodonti, Eastmaninstitutet, tel 08-123 165 38: övertandläkare Sofie Hübel.
Akademiska barnsjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 0000.
Ortopeden: överläkare Jahan Taslimi.
För vuxna i Stockholm
Dr Maria Sääf och Ylva Pernow, sjuksköterska Agneta Eriksson, endokrinologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset/Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00.
För vuxna i övriga landet
Osteoporosteam vid universitetssjukhusen i Göteborg, Linköping, Malmö-Lund, Umeå och Uppsala.
Inom Ågrenskas familjeverksamhet arrangeras vistelser för barn och ungdomar med funktionsnedsättningar och deras familjer. Verksamheten vänder sig till familjer i hela landet och uppmärksammar särskilt de behov som barn och ungdomar med sällsynta diagnoser har. Dessutom arrangeras varje år ett antal vistelser för vuxna med sällsynta sjukdomar. Information kan fås från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se, www.agrenska.se.
RBU (se under rubriken Handikapporganisation) brukar varje år anordna ett sommarläger för hela familjen.
RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 8026, 104 20, Stockholm, tel 08-677 73 00, fax 08-677 73 09, e-post info@riks.rbu.se, www.rbu.se
OI-teamet (se under rubriken Resurser) kan förmedla kontakt med andra föräldrar till barn med osteogenesis imperfecta. Även uppgifter om kontaktpersoner i en förening för vuxna finns att få via OI-teamet.
De olika skandinaviska patientföreningarna för osteogenesis imperfecta har en samarbetsorganisation, OI-Norden, internetadress www.oi-norden.net.
På internationell nivå finns OIFE (Osteogenesis Imperfecta Federation Europe) som organiserar patientorganisationer från Europa och övriga världen för kunskapsutbyten och stödprojekt.
Riksföreningen Osteoporotiker (ROP), Jaegerdorffsplatsen 1 A, 414 51 Göteborg, tel 031-12 35 98, e-post osteo@telia.com, www.osteoporos.org
OI-teamet vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus (se under rubriken Resurser) ordnar föreläsningsdagar för personal som arbetar med barn med sjukdomen.
I samband med Ågrenskas familjevistelser erbjuds utbildningsdagar för personal som arbetar med de barn och ungdomar som deltar. Information kan fås från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se, internetadress www.agrenska.se.
Mycket forskning pågår internationellt, och internationella konferenser om OI hålls vart tredje år. Varje år kommer många nya rapporter av resultat från behandlingsstudier.
Trots att bisfosfonatbehandling blivit alltmer vanlig anser Cochrane (den stora databasen för systematiska sammanställningar av forskningsstudier med obehandlad kontrollgrupp) att fortsatta studier behövs avseende den kliniska effekten och den optimala behandlingsmetoden, behandlingstiden och säkerhetsaspekterna. Nya preparat utvecklas och utprovas och jämförs med de som redan används kliniskt till både vuxna och barn.
OI-teamet i Stockholm (se under rubriken Resurser) har bland annat en omfattande klinisk studie av intravenös pamidronatbehandling till barn och ungdomar. Hittills har över 75 patienter behandlats i upp till 12,5 års tid.
Teamet samarbetar bland annat med endokrinologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (fortsatt uppföljning vid överföringen till vuxenvården) och med kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (uppföljning av barn som behandlats med intrauterin stamcellstransplantation). Det finns också ett nationellt samarbete angående benskörhet hos både barn och vuxna.
Uppföljning av tablettbehandling med alendronat till vuxna görs regionalt i Sverige. Flera internationella studier har visat att bentätheten ökar under behandlingen.
Även odontologiska studier pågår (tandläkare Barbro Malmgren och Sofie Hübel, OI-teamet/Eastmaninstitutet/Karolinska Institutet).
Mycket forskning pågår om mutationer och samband mellan mutation och symtom/svårighetsgrad, men genterapiforskningen är ännu så länge på experimentstadiet. Det pågår även forskning kring stamcellsbehandling.
Informationsfoldern Osteogenesis imperfecta (artikelnr 2010-5-32), som är en kort sammanfattning av informationen i denna databastext, kan utan kostnad beställas från Socialstyrelsens kundtjänst, 120 88 Stockholm, fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se eller tel 08-779 96 66. Vid större beställningar tillkommer portokostnad.
Nyhetsbrev från Ågrenska om Osteogenesis imperfecta, nr 258 (2005) och nr 331 (2008). Nyhetsbreven är bearbetade sammanställningar av föreläsningarna vid familje- och vuxenvistelserna på Ågrenska. Kan beställas från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se
De finns också tillgängliga på www.agrenska.se.
OI-teamet (se under rubriken Resurser) har utarbetat ett antal informationsblad, bland annat om tidigt omhändertagande av spädbarn med OI och vad man ska tänka på vid val av kläder och barnvagn.
RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar har information om diagnosen på sin hemsida, www.rbu.se, samt en diagnosfolder om OI som tillhandahålls gratis eller skrivs ut från hemsidan på http://www.rbu.se/fileserver/RBU_Benskorhet_int.pdf
Artikeln ”Tvärfackligt omhändertagande ger bättre vård” ur tidskriften Ortopediskt magasin (nr 3, 1999) finns på http://old.ortopedisktmagasin.se/tvarfack.html
Castillo H, Samson-Fang L. Effects of bisphosphonates in children with osteogenesis imperfecta: an AACPDM systematic review. Dev Med Child Neurol 2009; 51: 17-29.
Chevrel G, Schott AM, Fontanges E, Charrin JE, Lina-Granade G, Duboeuf F et al. Effects of oral alendronate on BMD in adult patients with osteogenesis imperfecta: a 3-year randomized placebo-controlled trial. J Bone Miner Res 2006; 21: 300-306.
Hall CM. International nosology and classification of constitutional disorders of bone (2001). Am J Med Genet 2002; 113: 65-77.
Kuurila K, Grénman R, Johansson R, Kaitila I. Hearing loss in children with osteogenesis imperfecta. Eur J Pediatr 2000; 159: 515-519.
Kuurila K, Kaitila I, Grénman R, Johansson R. Hearing loss in Finnish adults with osteogenesis imperfecta. A nationwide survey. Ann Otol Rhinol Laryngeal 2002; 111: 939-946.
Malmgren B, Norgren S. Dental aberrations in children and adolescents with osteogenesis imperfecta. Acta Odontol Scand 2002; 60: 65-71.
Malmgren, B, Lindskog, S. Assessment of dysplastic dentin in osteogenesis imperfecta and dentinogenesis imperfecta. Acta Odontol Scand 2003; 61: 72-80.
Malmgren B, Åström E, Söderhäll S. No osteonecrosis in jaws of young patients with osteogenesis imperfecta treated with bisphosphonates. J Oral Pathol Med 2008; 37: 196-200.
Phillipi CA, Remmington T, Steiner RD. Bisphosphonate therapy for osteogenesis imperfecta. Cochrane Database Syst Rev 2008 oct 8; (4): CD005088.
Shapiro JR, Sponsellor PD. Osteogenesis imperfecta: questions and answers. Curr Opin Pediatr 2009; 21: 709-716.
Sillence DO, Rimoin DL, Danks DM. Clinical variability in osteogenesis imperfecta. Variable expressivity or genetic heterogeneity. Birth Defects 1979; 15: 113-129.
Undale AH, Westendorf JJ, Yaszemski MJ, Khosla S. Mesenchymal stem cells for bone repair and metabilic bone diseases. Mayo Clin Proc 2009; 84: 893-902.
Van Dijk FS, Pals G, Van Rijn RR, Nikkels PG, Cobben JM. Classification of osteogenesis imperfecta revisited. Eur J Med Genet 2009 Oct 28. [Epub ahead of print].
Åström E, Söderhäll S. Beneficial effect of long term intravenous bisphosphonate treatment of osteogenesis imperfecta. Arch Dis Child 2002; 86: 356-364.
Åstrom E, Jorulf H, Söderhall S. Intravenous pamidronate treatment to infants with severe osteogenesis imperfecta. Arch Dis Child; 2007; 92: 332-338.
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
Sökord: osteogenesis imperfecta
GeneReviews, (University of Washington)
www.genetests.org (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
Sökord: osteogenesis imperfecta
Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.
Medicinsk expert som skrivit underlaget är överläkare Eva Åström, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universtitetssjukhuset/Solna i Stockholm.
Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.
En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.
Publiceringsdatum: 2010-08-26
Version: 2.0
För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 400, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.