/
/

Oslers sjukdom

  • Diagnos: Oslers sjukdom
  • Synonymer: Morbus Osler, Osler-Weber-Rendus syndrom, Hereditär hemorragisk telangiektasi

Innehåll


Publiceringsdatum: 2016-09-22
Version: 1.2

ICD-10

I78.0

Sjukdom/tillstånd

Oslers sjukdom är en ärftlig sjukdom som karaktäriseras av arteriovenösa missbildningar i hud, slemhinnor och inre organ. Sjukdomen kallas också hereditär hemorragisk telangiektasi. Hereditär betyder ärftlig, hemorragisk att det är förknippat med blödning och arteriovenös att missbildningarna finns i både artärer och vener.

I huden märks de små kärlmissbildningar som kallas telangiektasier i form av knappnålsstora prickar framför allt i och runt munnen, i ansiktet samt på bröstkorgen och fingertopparna. Benämningen arteriovenös används framför allt om missbildningarna är större än ett par millimeter i diameter. De missbildade kärlen brister lätt och medför ofta återkommande blödningar och nedsatt blodvärde. Blödningarna kan vara av varierande svårighetsgrad, alltifrån lindriga hudblödningar till livshotande inre blödningar. Det vanligaste och mest besvärande symtomet är återkommande näsblödningar.

Behandlingen består av läkemedel och olika metoder för att stoppa blödningarna, till exempel etsning, tamponad, laserbehandling och operationer. Blödningar i mag-tarmkanalen och lungorna kan behandlas genom att kärlen täpps till med olika tekniker.

Ärftliga svåra näsblödningar beskrevs under 1800-talet, men sjukdomen har fått sitt namn efter den kanadensiske läkaren William Osler. Han gjorde 1901 den första utförliga beskrivningen av en släkt där sju personer hade återkommande näsblödningar samt telangiektasier i ansiktet och i munnens slemhinna.

Förekomst

Den exakta förekomsten är inte känd, men sjukdomen beräknas finnas hos 10-50 personer per 100 000. Omkring 1 000 personer har fått diagnosen Oslers sjukdom i Sverige.

Orsak

Oslers sjukdom orsakas av förändringar (mutationer) i någon av de gener som behövs för normal bildning och tillväxt av de kärl (kapillärer) som förbinder artärer och vener. Hittills känner man till fyra av generna, ACVRL1, ENG, SMAD4 och GDF2. Dessa gener är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteiner som reglerar celltillväxt och celldifferentiering och är nödvändiga för normal kapillärbildning. Vid mutation i någon av generna uppstår en brist på proteinet som medför att kapillärerna blir missbildade. Mutationer i ENG och ACVRL1 är vanligast och förekommer hos 80-85 procent av personer med Oslers sjukdom.

Gen Lokalisation Protein
ACVRL1 12q13.13 serin-/treonin proteinkinasreceptor R3
ENG 9q34.11 endoglin
SMAD4 10q11.22 mothers against decapentaplegic homolog 4
GDF2 18q21.2 growth/differentiation factor 2

 

Hos 1-2 procent av personer med Oslers sjukdom finns en mutation i SMAD4. Personer som har en mutation i SMAD4 och samtidigt har tarmsjukdomen juvenil polypos löper ökad risk att få cancer i tjocktarmen och ändtarmen (kolorektal cancer).

Ärftlighet

Oslers sjukdom nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en förändrad (muterad) gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Figur: Autosomal dominant nedärvning

Oslers sjukdom kan också uppkomma som en nymutation, det är sannolikt mycket sällsynt. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation. 

Symtom

Oslers sjukdom visar sig hos 75 procent före 25 års ålder, och de allra flesta får symtom innan de har fyllt 50 år. Återkommande näsblödningar och blödningar från mag-tarmkanalen är de vanligaste symtomen och leder hos 60 procent till kronisk blodbrist (anemi), eftersom järn går förlorat. De arteriovenösa missbildningarna i inre organ förekommer mest i lungorna men även i levern samt ryggmärgen och hjärnan (centrala nervsystemet). Komplikationerna orsakas främst av onormala förbindelser mellan blodkärlen (arteriovenösa fistlar eller shuntar), vilket kan leda till ökad belastning på hjärtat och minskad syresättning av blodet.

Figur. Illustration av arteriovenösa missbildningar

Figur. Jämförelse mellan normala och missbildade blodkärl.

Näsblödningar 

Spontana och återkommande näsblödningar är det vanligaste symtomet och förekommer hos så gott som alla med Oslers sjukdom. Hälften får första näsblödningen före tio års ålder. Näsblödningarna kan vara mycket besvärande och medför täta akuta sjukhusbesök. Innan man utvecklade tekniker för blodtransfusion var näsblödningarna en vanlig dödsorsak vid Oslers sjukdom. Blödningarna gör också att näsan i princip ständigt är tilltäppt av levrat blod (koagel).

Mag-tarmkanalen

Blödningarna i mag-tarmkanalen kommer oftast från telangiektasier i magsäcken och tolvfingertarmen (duodenum). Symtomen från mag-tarmkanalen är långsamt fortskridande och märks genom att avföringen blir mörk eller svart. Blödningarna blir ofta inte tydliga förrän efter 50-årsåldern.

Lungorna

Arteriovenösa missbildningar i lungorna förekommer hos 40-80 procent och kan påverka cirkulationen i lungkärlen med risk för komplikationer även i andra organ, som stroke, infektioner i hjärnan (hjärnabscess) och hjärtsvikt. Om kärlen brister kan det orsaka blodiga upphostningar (hemoptys).

Vid en graviditet löper kvinnor med Oslers sjukdom en ökad risk att utveckla arteriovenösa missbildningar i lungorna, och befintliga kärlmissbildningar tilltar ofta i storlek. Det innebär en betydande risk för blödningar, stroke och död.

Levern

En stor andel har även arteriovenösa missbildningar i levern. I många fall ger det inga symtom, men de kan medföra att leverns funktion blir nedsatt. Det märks som trötthet, illamående och att huden och ögonvitorna gulfärgas. Ibland utvecklas en felaktig kärlförbindelse kallad portosystemisk shunt (porta-cava-shunt), som i sin tur kan leda till hjärtsvikt.

Centrala nervsystemet

Arteriovenösa missbildningar kan finnas i hjärnan redan vid födseln och förekommer hos tio procent, medan de är betydligt mer ovanliga i ryggmärgen. Genom att luft, blodproppar och bakterier passerar genom onormala kärlförbindelser utanför hjärnan utan att filtreras i lungorna kan det uppstå en transitorisk ischemisk attack (TIA), slaganfall (stroke) eller variga avgränsade infektioner i hjärnan (abscesser). Migränhuvudvärk, yrsel, synrubbningar och öronsus är andra symtom. Om ryggmärgen påverkas kan det resultera i olika förlamningssymtom.

Anemi

Till följd av den ständiga blodförlusten utvecklas kronisk järnbristanemi. Blodbristen ger symtom i form av nedsatt ork och dålig aptit samt medför att hjärtat måste arbeta snabbare, vilket visar sig som ökad puls. Det ökade blodflödet märks ofta som ett blåsljud på hjärtat.

Diagnostik

Oslers sjukdom misstänks hos personer som har återkommande näsblödningar, telangiektasier i huden, arteriovenösa missbildningar i inre organ eller om sjukdomen finns i familjen. För att fastställa diagnosen ska tre av dessa kriterier vara uppfyllda.

Diagnosen grundas främst på kliniska undersökningar men kan bekräftas med DNA-analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten att få fler barn med samma sjukdom ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.  

Behandling/stöd

Det finns ingen botande behandling för Oslers sjukdom, utan de olika symtomen behandlas var för sig. Lungorna bör regelbundet undersökas för att tecken på arteriovenösa missbildningar ska upptäckas. Prognosen beror på hur allvarliga symtom sjukdomen ger och hur väl blödningarna kan kontrolleras.

Näsblödningar

Det är viktigt att förhindra att nässlemhinnan blir torr så att det bildas skorpor genom att regelbundet använda koksaltlösning eller mjukgörande olja. För att förebygga skador på slemhinnan som kan orsaka näsblödningar bör man undvika att peta sig i näsan eller att snyta sig hårt.

Näsblödningarna kan tillfälligt behandlas med etsning med silvernitrat eller genom att med hjälp av kompresser (tamponad) stoppa blödningen. På sikt behövs dock till exempel laserbehandling, operation där hud transplanteras till nässkiljeväggen (septo-dermoplastik) eller embolisering, vilket innebär att blodkärlen täpps till med partiklar (coiling) via en tunn slang. I svårare fall kan strålbehandling (brakyterapi) eller en operation som stänger till näsöppningarna användas.

Det finns också mediciner som kan minska antalet näsblödningar och svårighetsgraden hos dem, till exempel angiogeneshämmare (bevacizumab), hormonella och antihormonella medel (tamoxifen och raloxifen), antifibrinolytiska medel (tranexamsyra) och antioxidanter (N-acetylcystein).

Mag-tarmkanalen

Om en person med Oslers sjukdom har anemi utan att det kan förklaras med näsblödningarna behöver magsäcken, matstrupen och tolvfingertarmen undersökas med gastroskopi, tjocktarmen med koloskopi och tunntarmen med kapselkameraundersökning. Undersökningar görs också för att utesluta till exempel glutenintolerans (celiaki) och tumörer.

Kärlförändringar i tarmen kan behandlas med argonplasmakoagulation (APC) med endoskopisk teknik. Endoskopi är ett samlingsnamn för undersökningar, provtagningar och behandlingar inuti kroppen med hjälp av speciella instrument (endoskop). I tunntarmen används även dubbelballong-enteroskopi för att behandla förändringar.

Lungorna

Arteriovenösa förändringar i lungorna kan behandlas med embolisering. Efter en sådan procedur är det viktigt med tätare kontroller av lungorna med datortomografi (CT) för att upptäcka om det uppstår nya arteriovenösa missbildningar eller om de befintliga missbildningarna ökar i storlek.

Kvinnor med Oslers sjukdom som planerar en graviditet bör först undersökas med ultraljud av hjärta (kontrastekokardiografi) eller datortomografi och eventuellt få en förebyggande behandling med embolisering.

Levern

Levern undersöks med ultraljud och eventuellt även datortomografi av buken. Vid leversvikt kan det bli aktuellt med en levertransplantation.

Centrala nervsystemet

För att upptäcka arteriovenösa missbildningar i centrala nervsystemet görs en magnetkameraundersökning (MR). Vid behandling av kärl i hjärnan kan embolisering ibland användas, men vanligen görs i stället ingrepp med hjälp av mikrokirurgi eller strålbehandling med högprecision (stereotaktisk radiokirurgi).

Anemi

För att utreda en eventuell järnbrist som orsak till anemi kontrolleras blodnivåerna av järn, transferrin och ferritin. Järnbristanemi kan behandlas med järntabletter, men vid Oslers sjukdom behövs oftast behandling med järninjektioner, vilket innebär att järn ges direkt i en blodåder (intravenöst) eller i en muskel (intramuskulärt). Hur många järninjektioner som behövs vid underhållsbehandling varierar mycket, från en injektion varannan vecka till var tredje månad.

Blodtransfusioner ges i regel endast i samband med stora blödningar för att snabbt få upp blodvärdet.

Om blodvärdet inte ökar som förväntat av järnbehandlingen kan det behövas ett tillägg av erytropoetin (EPO). Det ges som regelbundna injektioner under huden (subkutant).

Övrigt

Personer med Oslers sjukdom behöver förebyggande antibiotikabehandling inför en operation eller tandbehandling.

Forskning

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord hereditary hemorrhagic telangiectasia.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord hereditary hemorrhagic telangiectasia.

Resurser på riks- och regionnivå

På Akademiska sjukhuset i Uppsala finns Oslercentrum som utreder och behandlar personer med Oslers sjukdom, öron-näs och halsmottagningen, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 53 53.

Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) finns vid alla universitetssjukhus. Vid centrumen finns expertteam för olika diagnoser och diagnosgrupper. Kontakta i första hand CSD i din region för att få vägledning, hänvisning och information. Länkar till respektive CSD finns under Kompetenscentrum ovanliga diagnoser.

Resurspersoner

Oslercentrum: Överläkare Adnan Lidian (öron-, näs- och halssjukdomar), överläkare Anders Rönnblom (mag-tarmsjukdomar), överläkare Inger Dahlén (lungsjukdomar), överläkare Torbjörn Karlsson (blodsjukdomar), professor Pär Gerwins och överläkare Bertil Larsson (röntgen), specialistläkare Carina Frykholm (klinisk genetik) och professor Per Enblad (neurokirurgen), Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 00 00.

Intresseorganisationer

Många intresseorganisationer kan hjälpa till att förmedla kontakt med andra som har samma diagnos och deras närstående. Ibland kan de även ge annan information, som praktiska tips för vardagen, samt förmedla personliga erfarenheter om hur det kan vara att leva med en ovanlig sjukdom. Intresseorganisationerna arbetar också ofta med frågor som kan förbättra villkoren för sina medlemmar, bland annat genom att påverka beslutsfattare inom olika samhällsområden.

Patientföreningen Morbus Osler, Hyllie Boulevard 1B, 215 32 Malmö.

Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Sturegatan 4 A (besöksadress), Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-764 49 99, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, www.sallsyntadiagnoser.se, verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar.

För många ovanliga diagnoser finns det grupper i sociala medier där man kan kommunicera med andra som har samma diagnos och med föräldrar/närstående.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord hereditary hemorrhagic telangiectasia.

Kurser, erfarenhetsutbyte  

Nationella funktionen sällsynta diagnoser (NFSD) har ett kalendarium på sin webbplats med aktuella kurser, seminarier och konferenser inom området ovanliga/sällsynta diagnoser, www.nfsd.se.

Ytterligare information

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan laddas ner och skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

Personliga berättelser om hur det är att leva med en ovanlig sjukdom och mycket annan information finns ofta på intresseorganisationernas webbsidor (se under rubriken Intresseorganisationer). Även Nationella funktionen sällsynta diagnoser (www.nfsd.se) och Ågrenska (www.agrenska.se ) har personliga berättelser och filmer på sina webbplatser, tillsammans med annan värdefull information.

Databaser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: hereditary hemorrhagic telangiectasia

GeneReviews (University of Washington)
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116 
Sökord: hereditary hemorrhagic telangiectasia

Orphanet, europeisk databas
www.orpha.net 
Sökord: hereditary hemorrhagic telangiectasia

Litteratur

Buscarini E, Plauchu H, Garcia Tsao G, White RI Jr, Sabbà C, Miller F.
Liver involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia: consensus recommendations. Liver Int 2006; 26: 1040-1046.

Chin CJ, Rotenberg BW, Witterick IJ. Epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia: an evidence based review of surgical management. J Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 45: 3.

Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G, Geisthoff UW, McDonald J, Proctor DD. International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet 2011; 48: 73-87.

Garg N, Khunger M, Gupta A, Kumar N. Optimal management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Blood Med 2014; 5: 191-206.

Labeyrie PE, Courthéoux P, Babin E, Bergot E, Touzé E, Pelage JP. Neurological involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Neuroradiol 2016; 43: 236-245.

Longacre AV, Gross CP, Gallitelli M, Henderson KJ, White RI Jr, Proctor DD. Diagnosis and management of gastrointestinal bleeding in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Am J Gastroenterol 2003; 98: 59-65.

Osler WB. On a family form of recurring epistaxis, associated with multiple telangiectases of the skin and mucous membranes.The John Hopkins Hospital Bulletin 1901; 12: 333-337.

Sautter NB, Smith TL. Hereditary hemorrhagic telangiectasia-related epistaxis: innovations in understanding and management. Int Forum Allergy Rhinol 2012; 2: 422-431.

Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Rev 2010; 24: 203-219.

Verkerk MM, Shovlin CL, Lund VJ. Silent threat? A retrospective study of screening practices for pulmonary arteriovenous malformations in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia. Rhinology 2012; 50: 277-283.

Författare/granskare/redaktion  

Medicinsk expert som skrivit underlaget är överläkare Adnan Lidian, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs universitet har ansvarat för redigering, produktion och publicering av materialet.

Publiceringsdatum: 2016-09-22
Version: 1.2

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se

 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.