/
/

Neonatal herpes simplexencefalit

  • Diagnos: Neonatal herpes simplexencefalit
  • Synonymer: Neonatal herpesencefalit, Herpesencefalit hos nyfödda

Innehåll


Publiceringsdatum: 2014-08-20
Version: 4.1

ICD-10

G05.1* B00.4†

Sjukdom/tillstånd

Neonatal herpes simplexencefalit är en hjärninflammation orsakad av herpes simplexvirus, som finns av två typer, typ 1 (HSV 1 eller HHV1) och typ 2 (HSV 2 eller HHV2). Infektionen benämns neonatal om den inträffar under nyföddhetsperioden (neonatalperioden) och ger symtom inom sex veckor efter födseln. Särskilt informationsmaterial om herpes simplexencefalit hos äldre barn och vuxna finns i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser (länk).

Förekomst

Herpesinfektioner är mycket vanliga i befolkningen. Två tredjedelar av alla kvinnor i barnafödande ålder har antikroppar mot HSV 1 och en fjärdedel mot HSV 2. Andelen nyfödda som smittas är låg men varierar mellan olika länder, från drygt 30 barn per 100 000 i USA till ett barn per 100 000 i Storbritannien. Svenska undersökningar pekar på att sex till sju per 100 000 nyfödda infekteras med herpesvirus, vilket skulle innebära att det i Sverige varje år insjuknar ett knappt tiotal barn. Det finns olika uppgifter om hur stor andel av dem som får hjärninflammation, men uppskattningsvis är det mellan tre och fem barn per år.

Orsak

Barnet smittas vanligen under förlossningen (cirka 85 procent), när det kommer i kontakt med smittsamt (infektiöst) sekret. Det kan också smittas under fosterlivet (fem procent) eller efter födelsen (tio procent). Risken för överföring är störst om modern har en förstagångsinfektion (primärinfektion), eftersom smittdosen då är högst och barnet dessutom saknar skyddande antikroppar från modern.

Efter en primärinfektion ligger virus vilande (latent) i kroppen. Det kan sedan aktiveras igen (sekundärinfektion) och medföra att virus utsöndras utan att ge symtom eller ger symtom i form av blåsor på huden och slemhinnorna, oftast på samma ställen som tidigare. Även en reaktiverad infektion innebär en viss, men mycket lägre, risk för överföring till barnet och beräknas till en till tre procent.

Herpes typ 1-infektioner finns oftast på övre kroppshalvan och ger vanligen symtom i form av återkommande blåsor på läpparna (läppherpes eller labial herpes). Herpes typ 2-virus brukar orsaka infektioner i underlivet (genital herpes). Både primärinfektioner och sekundärinfektioner förekommer utan att ge några symtom eller ge lindriga symtom. När de ger symtom är det oftast i form av blåsor och/eller urinvägsbesvär. Neonatal herpes simplexencefalit orsakas både av HSV 1 och HSV 2, även om typ 2-infektion är vanligast.

I några familjer med ökad risk att insjukna i herpesencefalit och där flera i släkten haft neonatal herpesencefalit har en förändring (mutation) påvisats i en av flera gener, TLR3 (4q35.1), UNC93B1 (11q13.2), TRAF3 (14q32.32), TICAM1 (19p13.3) och TBK1 (12q14.2). Alla generna styr tillverkningen av (kodar för) proteiner som ingår i det medfödda immunsystemet. Barn med en mutation i någon av dessa gener har en ökad risk att få upprepade herpes simplexencefaliter.

Ärftlighet

Herpes simplexencefalit är inte ärftligt men risken är ökad i de få fall där en mutation i TLR3, UNC93B1, TRAF3, TICAM1 och TBK1 har påvisats.

Symtom

Herpesvirusinfektion i nyföddhetsperioden delas in i tre former beroende på spridningsgrad:

  • lokal - en infektion där enbart huden, ögonen eller munnen, men inga inre organ, är drabbade.
  • allmänt spridd (disseminerad) - en generaliserad allvarlig infektion.
  • hjärninflammation (encefalit) - lokaliserad till hjärnan med eller utan hudsymtom.

Ungefär hälften av barnen som smittats får herpesblåsor som oftast visar sig mellan sjunde och tionde levnadsdygnen. Blåsorna kan finnas var som helst på kroppen, men särskilt vanligt är att de finns där sugklocka eller skalpelektrod har varit placerad under förlossningen. För barn med en lokal herpesvirusinfektion finns en risk att den sprids till andra organ, däribland hjärnan, om infektionen inte behandlas.

Vid den spridda formen kan flera organ, till exempel lungor, lever, blodbildande organ och hjärna, angripas av virus. Barnet insjuknar i allmänhet redan under de första 7-12 levnadsdagarna med symtom som liknar dem vid allmän blodförgiftning (sepsis), det vill säga påverkat allmäntillstånd, slöhet, andningssvårigheter, gulsot, feber eller undertemperatur.

Encefalit hos ett nyfött barn ger till en början ofta ospecifika symtom. Det kan vara trötthet, irritabilitet, matningssvårigheter samt låg eller förhöjd kroppstemperatur. Därefter tillkommer mer tydliga symtom som kramper och sänkning av medvetandegraden. Insjuknandet i neonatal herpesvirusencefalit sker oftast under den andra till tredje levnadsveckan.

Två tredjedelar av de barn som efter behandling med läkemedel mot virus (se under rubriken Behandling) överlevt den spridda formen av herpesinfektion blir friska och utvecklas helt normalt. Detsamma gäller för en tredjedel av de barn som haft en hjärninflammation. Tidpunkten för när behandlingen sätts in har betydelse.

De övriga kan få olika grader av neurologiska skador som påverkar rörelseförmågan, den kognitiva utvecklingen och synen. Om stora delar av hjärnan blivit förstörda av infektionen finns risk för svår utvecklingsstörning, svår spastisk förlamning i armar eller ben, epilepsi, autismspektrumtillstånd eller autistiska drag samt synnedsättning. Skadorna kan också vara mindre utbredda och leda till lindrig utvecklingsstörning eller lindrig spastisk, halvsidig förlamning med tal- eller språkförsening.

De barn som fått en omfattande hjärnskada efter en herpesencefalit i nyföddhetsperioden kan ha svårigheter att tolka synintryck. Även störningar i ögonmotoriken, till exempel skelning, kan förekomma, liksom återkommande sår på hornhinnan och ärrbildningar i näthinnan. Herpesencefalit kan också i sällsynta fall kompliceras av hydrocefalus.

Återkommande hudblåsor, oftast på samma ställe som under nyföddhetsperioden, är mycket vanliga både hos de barn som fått neurologiska skador och de barn som utvecklats normalt. I mycket sällsynta fall kan en herpesencefalit återkomma (recidivera). Detta är ovanligt och sker i så fall oftast i nära anslutning till den första infektionen. För tidigt födda barn tycks särskilt utsatta.

Diagnostik

Vid misstanke om eller vid säkerställd neonatal herpesinfektion tas prov på ryggvätskan (spinalvätskan, omger ryggmärgen och hjärnan) genom ett stick i ländryggen (lumbalpunktion) för att diagnostisera en eventuell hjärninflammation. I ryggvätskan märks tecken på pågående inflammation genom en ökad halt av vita blodkroppar och protein. För att säkerställa orsaken till hjärninflammationen skickas spinalvätskeprovet tillsammans med ett blodprov i det akuta skedet till viruslaboratoriet. Med hjälp av PCR-teknik (polymerase chain reaction) går det att påvisa genmaterial från herpes simplexvirus (herpes simplexvirus-DNA) i proverna. Även prov från näsa, svalg, ögon och eventuella blåsor samlas in för PCR-analys.

Eftersom diagnostiken är snabb kan resultatet som regel fås inom ett dygn. I de allra flesta fall av herpes simplexencefalit finns virus-DNA i både ryggvätskan och blodprovet eller i det ena av proverna. Bara i ett fåtal fall kan lumbalpunktionen behöva upprepas för ytterligare PCR-undersökning efter någon eller några dagar. Ett nytt prov tas sedan efter att behandlingen med läkemedel mot virus har avslutats, för att se att virus-DNA har försvunnit.

Blodprov för antikroppsanalys och odlingsprov tas i det akuta skedet från både mor och barn samt efter två till fyra veckor för att avgöra om modern har antikroppar vid det akuta insjuknandet (tecken på reaktiverad infektion) eller om antikroppar har utvecklats mellan provtagningarna (tecken på primärinfektion). Antikroppar överförs från mor till barn under senare delen av graviditeten. Förekomsten av antikroppar hos barnet räcker inte för att fastställa diagnosen hos barnet. Koncentrationen av överförda antikroppar från modern sjunker i upp till åtta till tio månader efter födelsen. Om barnet däremot har haft en egen herpesinfektion kvarstår IgG-antikropparna hela livet.

Vid den spridda formen av herpesinfektion i nyföddhetsperioden visar laboratorieundersökningar och röntgen att även lever, blodbildande organ och/eller lungor har angripits. Om det finns blåsor på huden eller slemhinnorna när barnet insjuknar ökar misstanken om neonatal herpesinfektion, både vid spridd form och vid encefalit. Blåsor finns dock bara hos ungefär hälften av barnen.

Magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan kan visa förändringar redan en eller två dagar efter insjuknandet. Förändringarna är oftast mer uttalade på ena sidan och finns för det mesta i tinningloberna och intilliggande delar av hjärnan. I det akuta skedet är datortomografi (CT) eller magnetkameraundersökning viktig, framför allt för att utesluta andra möjliga diagnoser. Vid undersökning senare i sjukdomsförloppet framträder herpes simplexencefalitförändringarna tydligare.

För de barn som haft upprepade herpesencefaliter och/eller där flera fall av herpesencefalit förekommit i familjen bör DNA-baserad diagnostik göras för att undersöka om det finns en mutation i någon av generna TLR3, UNC93B1, TRAF3, TICAM1 och TBK1.

Behandling/stöd

Om mamman har symtom på en pågående genital herpesinfektion vid förlossningen görs oftast kejsarsnitt eller så får hon läkemedel mot virusinfektion (antivirala läkemedel) direkt i blodet (intravenöst) under förlossningen, för att förhindra att smitta överförs till barnet.

De flesta kvinnor har inga symtom på genital herpes, men kvinnor som har en känd återkommande genital herpesinfektion, med flera utbrott under den senare delen av graviditeten, behandlas oftast med antivirusmedel i tablettform under tio dagar före beräknad förlossning. Även en primärinfektion med läppherpes hos mamman behandlas förebyggande, eftersom den innebär en risk för det nyfödda barnet.

Om barnet är sjukt behandlas det med antivirusmedel intravenöst under tre veckor. Denna behandling ges vid alla former av herpes simplexinfektioner under nyföddhetsperioden. Om infektionen endast är lokal räcker två veckors behandling. Har barnet däremot en encefalit rekommenderas numera dessutom sex månaders förebyggande behandling via munnen efter att den intravenösa behandlingen avslutats. Detta görs för att förbättra prognosen genom att minska risken för att infektionen ska reaktiveras. I de sällsynta fall med en ärftlig risk för upprepade herpesinfektioner måste ännu längre behandling övervägas.

Barn och ungdomar som utvecklar komplikationer från nervsystemet behöver tidigt habiliteringsinsatser som också innefattar synhabilitering. I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier med särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stödet och behandlingen sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i. Även föräldrar och syskon kan få stöd. Familjen kan också ha behov av hjälp med samordningen av olika insatser.

Alla insatser planeras utifrån varje barns och familjs behov och sker alltid i nära samverkan med personer i barnets nätverk.

För att förebygga felställningar hos de barn som har en svår spasticitet behövs stretching i kombination med behandling med stödskenor (ortoser). De barn som har halvsidesförlamning behöver särskild träning för att utveckla framför allt motoriken i handen och armen.

För många barn är tidiga insatser för språk- och kommunikationsutveckling viktigt. Det kan bli aktuellt med alternativ och kompletterande kommunikation (AKK, ett samlingsnamn för kommunikation som inte bygger på tal).

Den medicinska behandling som kan bli aktuell beror på hur omfattande barnets skada är och kan bland annat innebära läkemedel mot epilepsi samt ortopediska operationer för att korrigera olika felställningar. Hydrocefalus åtgärdas genom att en shunt opereras in, varvid överskottsvätskan från hjärnan avleds till buken med hjälp av en slang.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. En fungerande avlösning i form av till exempel en kontaktfamilj eller ett korttidsboende är exempel på en sådan insats. Personlig assistans kan öka möjligheterna för ett aktivt liv trots ibland omfattande funktionsnedsättningar. Ofta behöver omgivningen anpassas för att kompensera för funktionsnedsättningarna.

Personer i vuxen ålder med neurologiska skador efter en herpes simplexinfektion i nyföddhetsperioden behöver fortsatta habiliteringsinsatser och stöd i det dagliga livet. Det kan exempelvis vara stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet.

Förebyggande åtgärder

Virus överförs genom att sekret från virusblåsor överförs till skadad hud och slemhinnor. Alla med pågående herpesinfektion som kommer i kontakt med nyfödda bör vara noga med att tvätta händerna med handsprit och undvika att pussa barnen. Barn som får återkommande blåsor kan vid behov få en kortvarig behandling i samband med ett utbrott, men de behöver inte stanna hemma från förskolan eller skolan. Däremot bör personalen tänka på handhygienen.

Gravida kvinnor, som vet att de inte har genital herpesinfektion medan deras partner har det, rekommenderas att använda kondom vid samlag, särskilt i slutet av graviditeten.

Resurser på riks- och regionnivå

För medicinsk-virologisk diagnostik görs PCR-undersökning och virusodling på flera viruslaboratorier i landet. Övriga medicinska och diagnostiska resurser för EEG, CT eller MR-undersökning finns vid läns- eller universitetssjukhusen. Olika specialister, som infektionsläkare, barnläkare, barnneurolog, intensivvårdsläkare och gynekologer, samarbetar runt ett barn med en neonatal herpesinfektion eller herpesencefalit och finns vid de flesta läns- eller universitetssjukhusen.

Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) finns vid alla universitetssjukhus. Vid centrumen finns expertteam för olika diagnoser och diagnosgrupper. Kontakta i första hand CSD i din region för att få vägledning, hänvisning och information. Länkar till respektive CSD finns under Kompetenscentrum ovanliga diagnoser.

Resurspersoner

Docent Thomas Bergström, virologiska laboratoriet, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00.

Överläkare Mona-Lisa Engman, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00.

Överläkare Ilona Fuchs-Lewensohn, Klinisk mikrobiologi, virologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00.

Doktor Lars Naver, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00.

Professor Birger Trollfors, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Inom Ågrenskas familjeverksamhet arrangeras vistelser för barn och ungdomar med funktionsnedsättningar och deras familjer. Verksamheten vänder sig till familjer i hela landet och uppmärksammar särskilt de behov som barn och ungdomar med sällsynta diagnoser har. Dessutom arrangeras varje år ett antal vistelser för vuxna med sällsynta sjukdomar. Information kan fås från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se, www.agrenska.se.

I samarbete med Handikapp och Habilitering, Stockholms läns landsting, samt Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, anordnas vid behov utbildningsdagar för föräldrar till barn med herpesencefalit i nyföddhetsperioden.

Intresseorganisationer

Det finns ingen speciell förening för neonatal herpes simplexencefalit i Sverige, men generell kunskap om utvecklingsstörning, motoriska funktionsnedsättningar och synnedsättning finns hos:

FUB, Riksförbundet för barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning, Industrivägen 7 (besöksadress), Box 1181, 171 23 Solna, tel 08-508 866 00, e-post fub@fub.se, www.fub.se.

RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 8026, 104 20 Stockholm, tel 08-677 73 00, e-post info@riks.rbu.se, www.rbu.se.

SRF, Synskadades Riksförbund, besöksadress Sandsborgsvägen 52, postadress 122 88 Enskede, tel 08-39 90 00, e-postinfo@srf.nu, www.srf.nu.

Forskning

Eftersom ett stort antal kvinnor har en vilande, tyst herpesinfektion, och många utsöndrar virus under förlossningen utan några påvisbara symtom, har det varit svårt att skapa några effektiva förebyggande åtgärder för att förhindra smittspridning till barnen. Det har gjorts omfattande studier där man följt blivande mammor regelbundet med odlingar under graviditeten men ändå inte kunnat fånga upp dem som sedan smittat sina barn. Endast en femtedel av de kvinnor som föder barn med neonatal herpesvirusinfektion har känt till att de har genital herpesinfektion.

Kvinnor med en känd genital herpesvirusinfektion kan behandlas med antivirusmedel under en period i anslutning till förlossningen (se under rubriken Behandling). Virusutsöndringen minskar vid medicinering, men det behövs studier för att utvärdera denna behandling.

Man försöker även uppmärksamma gynekologer, barnmorskor och barnläkare på de kliniska symtomen på herpesinfektion hos mammor och barn, för att snabbt kunna sätta in behandling om ett barn blir sjukt.

Ytterligare information

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

Aktuell information om infektioner under graviditet och nyföddhetsperiod för medicinsk personal och allmänheten finns på www.infpreg.com.

Litteratur

Corey L, Wald A. Maternal and neonatal herpes simplex virus infections. N Engl J Med 2009; 361: 1376-1378.

Engman M-L, Adolfsson I, Lewensohn-Fuchs I, Forsgren M, Mosskin M, Malm G. Neuropsychological outcome in children with neonatal herpes encephalitis. Pediatr Neurol 2008; 38: 398-405.

Gardella C, Brown Z. Prevention of neonatal herpes. BJOG 2011; 118:187-192.

Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection. Cochrane Database Syst Rev 2008; 23: CD004946.

Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, Powell DA, Frenkel LM, Gruber WC et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001; 108: 223-229.

Kimberlin DW, Whitley RJ, Wan W, Powell DA, Storch G, Ahmed A et al. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment after neonatal herpes. N Engl J Med 2011; 365: 1338-1339.

Malm G, Forsgren M, Azazi M, Persson A. A follow-up study of children with neonatal herpes simplex virus infections with particular regard to late nervous disaturbances. Acta Paed Scand 1991; 80: 226-234.

Malm G, Forsgren M. Neonatal herpes simplex virus infections: HSV DNA in cerebrospinal fluid and serum. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F24-29.

Malm G. Neonatal herpes simplex virus infection. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14: 204-208.

Thompson C, Whitley R. Neonatal herpes simplex virus infections: where are we now? Adv Exp Med Biol 2011; 697: 221-230.

Databaser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: herpes simplex encephalitis, susceptibility to, 1
herpes simplex encephalitis, susceptibility to

Författare/granskare/redaktion

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är docent Gunilla Malm, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm.

Revideringen av texten har gjorts av med dr Mona-Lisa Engman, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2014-08-20
Version: 4.1

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg tel 031-786 55 90, fax 031-786 55 91, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.