/
/

Nemalinmyopati

  • Diagnos: Nemalinmyopati
  • Synonymer:

Innehåll


Publiceringsdatum: 2013-12-10
Version: 2.0

ICD-10

G71.2

Sjukdom/skada/diagnos

Nemalinmyopati är en medfödd (kongenital) muskelsjukdom (myopati) som beskrevs första gången 1963 av två oberoende forskargrupper under ledning av G M Shy respektive P E Conen. Sjukdomen ingår i gruppen medfödda (kongenitala) myopatier. Namnet kommer av det grekiska ordet ”nema”, vilket betyder tråd och syftar på de trådliknande strukturer som finns i muskelfibrerna vid sjukdomen. De dominerande symtomen vid nemalinmyopati är i stort sett samma som vid andra kongenitala myopatier och utgörs av muskelsvaghet och muskelslapphet (hypotonus). Symtomens svårighetsgrad varierar mellan olika personer med sjukdomen, från svår muskelsvaghet och muskelslapphet i stora delar av kroppen redan vid födseln, till en lindrig form som visar sig först i vuxen ålder.

Förekomst

Hur många personer det finns med sjukdomen i Sverige är okänt. I Finland har förekomsten uppskattats till 2 per 100 000 födda, vilket skulle innebära 2 nya fall per år i Sverige.

Orsak till sjukdomen/skadan

Vid nemalinmyopati bildas speciella trådliknande strukturer som ansamlas i muskelfibrerna. De stör de muskelsammandragande (kontraktila) delar av muskelfibern som kallas sarkomerer. Hur och varför de trådliknande strukturerna bildas är ännu inte helt klarlagt, men man vet att skador (mutationer) i arvsanlag (gener) som styr bildningen av proteiner i sarkomererna kan orsaka sjukdomen. Förenklat består sarkomererna av tunna och tjocka trådformiga bildningar (filament), vilka när de glider i förhållande till varandra gör att muskeln drar ihop sig i samband med muskelarbete.

De mutationer som hittills (2013) är kända finns i åtta olika gener, vilka styr bildningen av proteiner som alla är komponenter i sarkomererna. Gemensamt för dessa gener är att de utgör delar av de tunna filamenten, och muskelsvagheten orsakas därför av bristande förmåga hos muskeln att dra ihop sig (kontraktera).

Gen Protein Genlokalisation Ärftlighet
ACTA1 skelettmuskel-α actin 1q42.13 autosomal dominant eller recessiv
TPM2 β-tropomyosin 9p13.3 autosomal dominant
TPM3 α-tropomyosin slow 1q21.3 autosomal dominant eller recessiv
NEB nebulin 2q23.3 autosomal recessiv
TNNT1 troponin 19q13.42 autosomal recessiv
CFL2 cofilin 14q13.1 autosomal recessiv
KBTBD13 Kelch repeat and BTB domain-containing protein 13 15q22.31 autosomal dominant
KLHL40 Kelch-like 40 3p.22.1 autosomal recessiv

Tabell. Mutationer som orsakar nemalinmyopati.

Ärftlighet

Nemalinmyopati ärvs genom autosomalt dominant eller autosomalt recessiv nedärvning. Autosomal dominant nedärvning innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Figur: Autosomal dominant nedärvning

Autosomal recessiv nedärvning innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen (förändrat arvsanlag). Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen.

Figur: Autosomal recessiv nedärvning

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte är bärare av den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen, och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den muterade genen.

Symtom

De huvudsakliga symtomen är muskelsvaghet och muskelslapphet. Svårighetsgraden varierar mycket mellan olika personer med sjukdomen och även mellan personer inom samma familj. Det är främst musklerna i ansiktet, nacken, överarmarna, låren samt i skulder- och bäckengördeln (proximal muskulatur) som drabbas. En del blir även muskelsvaga i underarmar och underben (distal muskulatur), speciellt senare i sjukdomsförloppet. Andningsmusklerna (diafragma och bröstkorgsmuskler) är ofta försvagade, medan de muskler som styr ögonens rörelser och ögonlocken inte är påverkade. Muskelsvagheten är vanligtvis icke fortskridande eller bara mycket långsamt tilltagande. Idag klassificeras sjukdomen i sex olika former utifrån vid vilken ålder symtomen börjar visa sig och muskelsvaghetens svårighetsgrad.

De svåraste formerna (typ 1-3) visar sig redan under fosterstadiet eller direkt vid födseln. Barnen har en mycket svår, allmän muskelsvaghet och muskelslapphet som gör att de inte har några, eller bara mycket sparsamma, spontana rörelser i armar och ben. För det mesta behöver de, åtminstone till att börja med, hjälp med andningen (respirator). Muskelsvagheten gör också att barnen har svårt att suga och svälja, och de måste oftast få sin näring genom en sond i näsan. Ibland har modern redan under graviditeten känt minskade fosterrörelser. Mängden fostervatten kan ha varit ökad, vilket kan ha försvårat graviditeten. Ofta dör barnen med den svåraste sjukdomsformen i tidig spädbarnsålder, men det finns de som lever längre med nedsatt gångförmåga och/eller andningssvikt.

Den vanligaste formen, typisk medfödd (kongenital) form (typ 4), visar sig oftast i nyföddhetsperioden eller under det första levnadsåret, med symtom i form av muskelsvaghet, muskelslapphet och svårigheter att suga och svälja. Andningsproblemen är mindre framträdande än vid den svåraste formen. Det är vanligt att barn med den typiska formen får upprepade luftvägsinfektioner och lunginflammationer under de första levnadsåren.

Muskelsvagheten drabbar framför allt musklerna i ansiktet, nacken, skulder- och bäckenregionen samt i överarmar och lår. Den motoriska utvecklingen är oftast försenad, men de flesta lär sig gå. Senare i livet kan även musklerna i underarmarna, underbenen, händerna och fötterna bli påverkade. Däremot är det mycket ovanligt att hjärtmuskeln drabbas. Många har tidigt en överrörlighet i lederna, men med tiden utvecklas ofta inskränkningar i ledrörligheten (kontrakturer).

Gemensamt för typ 1-4 är ett karaktäristiskt utseende med långsmalt ansikte och trekantig mun. Felställningar i speciella ansiktsmuskler kan göra att underkäken blir tillbakadragen (mandibulär retrognati), vilket kan göra det svårt att svälja och tala. Rösten kan bli nasal.

Muskelsvagheten är oförändrad eller tilltar bara mycket långsamt. Många kan därför leva ett relativt normalt och aktivt liv. Man känner till flera kvinnor med nemalinmyopati som har genomgått graviditet och förlossning utan några större problem.

Det finns också en form (typ 5) som visar sig i barndomen med i huvudsak svaghet i händer och fötter. Först senare blir muskelsvagheten mer utbredd.

Vid den sent debuterande formen (typ 6) visar sig muskelsvagheten först senare i livet, vanligtvis mellan 20 och 50 år. Den är då ofta mer fortskridande än vid den typiska formen, och kan ibland börja med hjärtsvikt orsakad av påverkan på hjärtmuskeln.

Diagnostik

Vid misstanke om muskelsjukdom görs en neurofysiologisk utredning av perifer nerv (ENeG) och muskelfunktion (EMG) samt analys av enzymet kreatinkinas (CK) i blodet. Vid nemalinmyopati är perifer nervledning normal, medan EMG för det mesta visar tecken på muskelsjukdom. Kreatinkinasvärdet i blodet är oftast normalt eller endast lätt förhöjt. Magnetkameraundersökning kan visa vilka muskelgrupper som är påverkade. av sjukdomen. Fördelningen av påverkade muskelgrupper är ibland karaktäristisk för en viss typ av nemalinmyopati eller kan ge vägledning inför muskelbiopsi.

Den undersökning som leder fram till diagnosen är muskelbiopsi, som innebär att ett prov tas från en drabbad muskel i lokalbedövning eller narkos. I mikroskop går det att se de typiska trådliknande strukturerna, nemalinkropparna. Dessa analyseras sedan i ännu större förstoring i elektronmikroskop.

Eftersom nemalinkroppar även kan finnas vid andra muskelsjukdomar måste resultaten alltid vägas samman med symtomen för att diagnosen nemalinmyopati ska kunna ställas.

DNA-baserad diagnostik är ofta möjlig. Man får då ett exakt besked om i vilken gen som mutationen finns och om vilket ärftlighetsmönster som sjukdomen har i det aktuella fallet. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/åtgärder

Det finns ännu inte någon botande behandling, utan insatserna inriktas på att lindra symtom och kompensera för funktionsnedsättningar. Vid de svåraste formerna av nemalinmyopati behövs oftast omedelbara åtgärder i samband med förlossningen. Detta gäller i första hand andningsstöd med respirator och hjälp med näringstillförsel, oftast i form av sondmatning. Risken för luftvägsinfektioner är också stor på grund av den nedsatta andningsfunktionen. Förebyggande åtgärder innefattar vaccination mot bakterier och virus som kan orsaka lunginflammation. Vid tecken på lunginflammation är det viktigt att barnet så snabbt som möjligt får behandling.

Under uppväxtåren behöver barn med nemalinmyopati kontakt med olika specialister, som barnneurolog och barnortoped. Behandlingen inriktas på att stödja de funktioner som sviktar på grund av muskelsvagheten. Redan i ett tidigt skede bör familjen få kontakt med ett habiliteringsteam med särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Insatserna sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. De består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. Information om samhällets stöd samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i ges också. Föräldrar, syskon och andra närstående kan också få stöd.

Många har tidigt en överrörlighet i lederna, men med tiden utvecklas ofta inskränkningar i ledrörligheten (kontrakturer), ledfelställningar och sned rygg (skolios). Genom noggrann uppföljning kan detta upptäckas tidigt och den fortsatta utvecklingen kan motverkas med tänjningar, stödskenor (ortoser) och korsett. Värdet av mer aktiv sjukgymnastik för att träna styrka och uthållighet är dåligt dokumenterat och en ofta diskuterad fråga vid olika muskelsjukdomar. Det finns belägg för att lågintensiv träning i varje fall inte är skadlig och att den sannolikt har positiva effekter på muskelfunktionen samt motverkar kontrakturer. Däremot bör ren styrketräning och högintensiv träning som ger uttalad trötthet undvikas, då det kan medföra risk för en snabbare sjukdomsutveckling. Simning (ryggsim) och vattengymnastik/vattenlek är exempel på lämpliga former av träning.

Hjälpmedel kan behövas för att underlätta förflyttning. Exempelvis kan ortoser göra det lättare att gå. Ibland behövs manuell rullstol, eller vid mer uttalad muskelsvaghet, en elektrisk rullstol. Arbetsterapeuter, sjukgymnaster och hjälpmedelskonsulenter bistår vid utprovning och anskaffning av hjälpmedel.

Omgivningen behöver anpassas och tillsammans med personal från kommunen hjälper arbetsterapeuten till att anpassa bostaden. Samarbete sker också för att göra anpassningar i skolan och så småningom på arbetsplatsen.

Personer med sväljnings- eller talsvårigheter bör bedömas och vid behov behandlas av logoped.

Psykologiskt stöd utifrån ålder och mognad ska erbjudas och ges fortlöpande under uppväxten. Även små barn behöver få svar på sina frågor och funderingar.

I vuxen ålder behöver personer med nemalinmyopati fortsatt kontakt med neurolog och ett habiliterings-/rehabiliteringsteam som består av sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, psykolog och logoped. Lungfunktionen bör kontrolleras, och om det finns tecken på att den är nedsatt ska eventuell respiratorbehandling övervägas. En del kan behöva använda hemrespirator med mask nattetid, men även kontinuerlig respiratorbehandling kan bli aktuell. Vid nedsatt lungfunktion kan andningsgymnastik hjälpa till att motverka sekretansamling i luftvägarna och därigenom minska risken för luftvägsinfektioner.

För dem som har svårt att svälja kan det bli aktuellt att få en så kallad knapp eller PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) inopererad. Näring eller näringstillskott kan då ges direkt till magsäcken. Det är ovanligt att hjärtmuskeln påverkas, men hjärtfunktionen bör ändå kontrolleras regelbundet.

Praktiska tips

--

Resurser på riks-/regionnivå

Vid universitetssjukhusen i Göteborg, Linköping, Lund - Malmö, Stockholm, Umeå, Uppsala och Örebro finns speciella muskelteam för utredning och vård av barn med muskelsjukdomar.

I Göteborg, Linköping, Stockholm och Örebro finns neuromuskulära enheter speciellt inriktade på muskelsjukdomar hos vuxna.

Muskelteam för barn och ungdomar

Muskelteamet, barn- och ungdomshabiliteringen i centrala Östergötland, Torkelbergsgatan 14 D, 582 25 Linköping, tel 010-103 70 07.

Muskelteamet, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00.

Muskelteamet, neuropediatriska mottagningen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 171 76 Stockholm, tel 08-517 774 67.

Muskelteamet, Akademiska barnsjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-66 30 00.

REMUS, regionalt muskelteam inom barn- och ungdomshabiliteringen i Region Skåne, kontakt via den lokala habiliteringen.

Muskelteam för vuxna

Neuromuskulärt centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00.

Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 77 Stockholm, tel 08-517 700 00 och Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00.

Neuromuskulära enheten, Universitetssjukhuset i Linköping, 581 85 Linköping, tel 010-103 00 00.

Muskelcentrum, Universitetssjukhuset, 701 85 Örebro, tel 019-602 10 00.

Övrigt

Speciellt kunnande då det gäller orofaciala problem (i mun- och ansiktsregionen) finns vid Mun-H-Center, Odontologen Göteborg, Medicinaregatan 12A, 413 90 Göteborg, tel 031-750 92 00, e-post mun-h-center@vgregion.se, www.mun-h-center.se.

Resurspersoner

Docent Christopher Lindberg, Neuromuskulärt centrum, neurologkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00, e-post christopher.lindberg@vgregion.se

Överläkare Eva Kimber, Akademiska barnsjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 23 03.

Professor Thomas Sejersson, Astrid Lindgrens barnsjukhus, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00.

Professor Már Tulinius, muskelteamet, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00.

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

Inom Ågrenskas familjeverksamhet arrangeras vistelser för barn och ungdomar med funktionsnedsättningar och deras familjer. Verksamheten vänder sig till familjer i hela landet och uppmärksammar särskilt de behov som barn och ungdomar med sällsynta diagnoser har. Dessutom arrangeras varje år ett antal vistelser för vuxna med sällsynta sjukdomar. Information kan fås från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se, www.agrenska.se

Handikapporganisation/patientförening/motsvarande

RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 8026, 104 20 Stockholm, tel 08-677 73 00, fax 08-677 73 09, e-post info@riks.rbu.se, www.rbu.se. Inom RBU finns en arbetsgrupp för muskelsjukdomar. Kontakt förmedlas av RBU.

Neuroförbundet, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, e-post info@neuroforbundet.se, www.neuroforbundet.se. Inom Neuroförbundet finns en diagnosgrupp för neuromuskulära sjukdomar.

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

I samband med Ågrenskas familjevistelser erbjuds utbildningsdagar för personal som arbetar med de barn och ungdomar som deltar. Information kan fås från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se, www.agrenska.se

Forskning och utveckling (FoU)

Forskning om nemalinmyopati pågår hos ett antal forskargrupper i Sverige, Finland, övriga Europa, Nordamerika och Australien. De senaste rönen publiceras bland annat i rapporter från European Neuromuscular Centre (ENMC), som har så kallade workshops där forskare möts och redovisar sina nya forskningsresultat.

I två nyligen (2013) publicerade artiklar har tillförsel av aminosyran L-tyrosin visat sig ha viss positiv effekt på muskulaturen både hos försöksdjur och på människa vid de former av nemalinmyopati som orsakas av mutationer i ACTA1.

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under ”Mer hos oss” i högerspalten).

Dokumentation från Ågrenska om nemalinmyopati, nr 429 (2013). Dokumentationerna är bearbetade sammanställningar av föreläsningarna vid familje- och vuxenvistelserna på Ågrenska. Kan beställas från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se. Dokumentationerna finns på www.agrenska.se.

Litteratur

Agrawal PB, Greenleaf RS,Tomczak KK, Lehtokari VL, Wallgren-Pettersson C, Wallefeld W et al. Nemaline myopathy with minicores caused by mutation of the CFL2 gene encoding the skeletal muscle actin-binding protein cofilin-2. Am J Hum Genet 2007; 80: 162-167.

Ilkovski B, Cooper ST, Nowak K, Ryan MM, Yang N, Schnell C et al. Nemaline myopathy caused by mutations in the muscle alfa-skeletal actin gene. Am J Hum Gen 2001; 68: 1333-1343.

Jungbluth H, Sewry CA, Counsell S, Allsop J, Chattopadhyay A, Mercuri E et al. Magnetic resonance imaging of muscle in nemaline myopathy. Neuromuscul Diord 2004; 14: 779-784.

Laing NG, Dye DE, Wallgren-Pettersson C, Richard G, Monnier N, Lillis S et al. Mutations and polymorphisms of the skeletal muscle alpha-actin gene (ACTA1). Hum Mutat 2009; 30: 1267-1277.

Nguyen MA, Joya JE, Kee AJ, Domazetovska A, Yang N, Hook JW et al. Hypertrophy and dietary tyrosine ameliorate the phenotypes of a mouse model of severe nemaline myopathy. Brain 2011; 134: 3513-3526.

North KN, Laing NG, Wallgren-Pettersson C. The ENMC international consortium on nemaline myopathy. J Med Genet 1997; 34: 705-713.

North KN, Laing NG, Wallgren-Pettersson C. Nemaline myopathy: current concepts. J Med Gen 1997; 34: 705-713.

Ohlsson M, Tajsharghi H, Darin N, Kyllerman M, Oldfors A. Follow-up nemaline myopathy in two patients with novel mutations in the skeletal muscle alfa-actin gene (ACTA1). Neuromusc Disord 2004; 14: 471-475.

Pelin K, Donner K, Holmberg M, Jungbluth H, Muntoni F, Wallgren-Pettersson C. Nebulin mutations in autosomal recessive nemaline myopathy: an update. Neuromusc Disord 2002; 12: 680-686.

Ravenscroft G, Miyatake S, Lehtokari VL, Todd EJ, Vornanen P, Yau KS et al. Mutations in KLHL40 are a frequent cause of severe autosomal-recessive nemaline myopathy. Am J Hum Genet 2013; 93: 6-18.

Ryan MM, Schnell C, Strickland CD, Shield LK, Morgan G, Iannacone ST et al. Nemaline myopathy: a clinical study of 143 cases. Ann Neurol 2001; 50: 312-320.

Ryan MM, Sy C, Rudge S, Ellaway C, Ketteridge D, Roddick LG et al. Dietary L-tyrosine supplementation in nemaline myopathy. J Child Neurol. 2008; 23: 609-613.

Sambuughin N, Yau KS, Olivé M, Duff RM, Bayarsaikhan M, Lu S et al. Dominant mutations in KBTBD13, a member of the BTB/Kelch family casue nemaline myopathy with cores. Am J Hum Genet 2010; 87: 842-847.

Sparrow JC, Nowak KJ, Durling HJ, Beggs AH, Wallgren-Pettersson C, Romero N et al. Muscle disease caused by mutations in the skeletal muscle alpha-actin gene (ACTA1). Neuromuscul Disord 2003; 13: 519-531.

Wallgren-Pettersson, Laing NG. 138th ENMC International Workshop: Nemaline Myopathy, 20-22 May 2005, Naarden, The Netherlands. Neuromusc Disord 2006; 16: 54-60.

Databasreferenser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: nemaline myopathy

GeneReviews (University of Washington)
www.genetests.org (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
Sökord: nemaline myopathy

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Den medicinska expert som skrivit underlaget är dr Monica Ohlsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

Revideringen av materialet har gjorts av docent Christopher Lindberg, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2013-12-10
Version: 2.0

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Kontakt

Informationscentrum för ovanliga diagnoser

ovanligadiagnoser@gu.se
031-786 55 90

Följ oss på Twitter och Linkedin – information om nya och reviderade diagnoser med mera.

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.