Moyamoya

  • Diagnos: Moyamoya
  • Synonymer: Progressiv arteriell ocklusiv sjukdom

Innehåll


Publiceringsdatum: 2013-06-03
Version: 2.1

ICD-10

I67.5

Sjukdom/skada/diagnos

Moyamoya är en ovanlig cerebrovaskulär sjukdom. Cerebrovaskulär betyder att sjukdomen drabbar blodkärlen i hjärnan, vilket leder till återkommande neurologiska symtom i form av attacker med förlamning i armar och ben, svårighet att tala, störningar i det autonoma nervsystemet (den del av nervsystemet som inte är viljestyrt) och påverkan på förmågan att tänka och förstå (kognitiv förmåga).

Vid moyamoya förtjockas väggarna i hjärnans blodkärl. De blodkärl som framför allt drabbas är de yttersta (perifera) grenarna från de inre halspulsådrorna (arteriae carotis interna). De ansvarar för blodförsörjningen av viktiga områden i hjärnan. Förtjockningen av kärlväggarna gör att blodkärlen blir trånga och blodflödet minskar, vilket ökar risken för att blodproppar bildas. Både det minskade blodflödet och proppbildningen kan leda till stroke (i detta fall hjärninfarkt) och till övergående attacker med syrebrist (så kallade TIA-attacker, transitoriska ischemiska attacker). För att kompensera syrebristen i de områden där artärerna är trånga utvecklas ett nätverk av små blodkärl (kollateraler). Vid blodkärlsröntgen (angiografi) ser de nybildade blodkärlen ut som ett litet rökmoln eller en rökpuff. Sjukdomsnamnet kommer av det japanska ordet för rökpuff, moyamoya.

Sjukdomen beskrevs första gången i Japan på 1960-talet, och den första vetenskapliga rapporten gjordes i början av 1970-talet. Därefter har patienter med sjukdomen diagnostiserats även i övriga världen. Det är framför allt barn som insjuknar i moyamoya, men sjukdomen kan också börja i vuxen ålder.

Förekomst

Moyamoya förekommer över hela världen, men förekomsten är högst i östasiatiska länder. I Japan finns sjukdomen hos cirka 100 personer per 100 000 invånare, medan den i västvärlden finns hos cirka tio personer per 100 000 invånare. Sjukdomen är nästan dubbelt så vanlig hos flickor.

Det finns inga exakta siffror för förekomsten i Sverige. Av en miljon barn i åldrarna 0 till 14 år har uppskattningsvis ett till tre barn moyamoya.

Orsak till sjukdomen/skadan

Orsaken till moyamoya är delvis okänd. Både immunologiska (som har med immunsystemet att göra), hemodynamiska (som har med blodflödet att göra) och ärftliga faktorer har betydelse för uppkomsten av sjukdomen. Epidemiologiska studier har visat att det finns en ärftlighet hos cirka 15 procent av alla med sjukdomen. I Japan har forskningen för att hitta en genetisk förklaring varit intensiv. Områden på flera olika kromosomer har visat sig innehålla förändrade (muterade) arvsanlag (gener) som kan orsaka moyamoya. Sådana områden är MYMY1 på kromosom 3 (3p26-p24.2), MYMY2 på kromosom 17 (17q25.3), MYMY3 på kromosom 8 (8q23), MYMY4 på X-kromosomen (Xq28), MYMY5 på kromosom 10 (10q23.3) samt ytterligare ett område på kromosom 6. Två gener har hittills (2013) identifierats, RNF213 för MYMY2 och ACTA2 för MYMY5.

Mutation i RNF213 har påvisats som orsak till sjukdomen hos det stora flertalet av de deltagande japanska familjerna. Samma mutation fanns också hos nästan tre fjärdedelar av dem som inte hade ärvt sjukdomen från någon av sina föräldrar. Genen styr bildningen av (kodar för) proteinet RNF213 (ring finger protein 213). Mutationen gör att aminosyran arginin byts ut mot lysin. Proteinet finns i immunoaktiv vävnad som mjälte och vita blodkroppar, liksom i navelsträngsblod hos nyfödda och i glatt muskulatur i lungartärer. Studierna visade också att personer med två arvsanlag för sjukdomen, ett från vardera föräldern, insjuknade tidigare än de som bara ärvt en muterad gen från en förälder (insjuknande vid 3 års ålder jämfört med vid 7 års ålder). Alla i gruppen som insjuknade tidigare hade hjärninfarkt som första symtom, vilket tillsammans med skada på de bakre hjärnartärerna innebär en sämre prognos.

Andra orsaker till moyamoya

Hos cirka hälften av de 250 barn med moyamoya som ingick i en undersökning fann man andra underliggande sjukdomar som neurofibromatos typ 1, Downs syndrom eller olika blodsjukdomar. Det fanns också barn som hade opererats för medfött hjärtfel. Hos de vuxna var det inte heller möjligt att finna någon definitiv orsak, men ett visst samband fanns med omfattande rökning samt med p-pilleranvändning hos unga kvinnor.

Akut lymfatisk leukemi i barnaåren kan i vissa fall ge moyamoyasyndromet som en seneffekt. Möjligen har det att göra med den strålningsbehandling mot hjärnan som i vissa fall ges i förebyggande syfte.

Andra sjukdomar där moyamoya kan förekomma är exempelvis tyreotoxikos (Graves sjukdom, överfunktion av sköldkörteln), vissa infektionssjukdomar som tuberkulos och leptospiros, blodsjukdomar som aplastisk anemi, Fanconis anemi och sicklecellsanemi samt vid medfödda syndrom som Marfans syndrom, Hirschsprungs sjukdom och Aperts syndrom. För flera av dessa diagnoser finns separata informationsmaterial i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser.

Moyamoyasyndromet finns också beskrivet hos barn med ögonmissbildningar (till exempel spaltbildning, kolobom) som fått en plötslig stroke. Hos dem kan det ibland också finnas andra avvikelser, som missbildningar i skallbasen och underfunktion av hypofysen. Kombinationen av missbildningarna och avvikelserna kan vara ett tecken på att orsaken till moyamoyasyndromet, åtminstone hos vissa barn, uppstår mycket tidigt under fosterutvecklingen.

Ärftlighet

Hos personer födda i västvärlden är sjukdomen i regel inte nedärvd, det vill säga inte orsakad av någon genetisk defekt. Man känner bara till några få familjer där fler än en familjemedlem (föräldrar, barn, syskon eller kusiner) har moyamoya.

Japanska studier har visat att sjukdomen hos cirka 15 procent är autosomalt dominant nedärvd. Detta innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Figur: Autosomal dominant nedärvning

Symtom

Man kan få moyamoya vid vilken ålder som helst, men den genomsnittliga åldern när diagnosen ställs och behandlingen inleds är sju år. Det tycks finnas två toppar för insjuknande, dels under de tio första levnadsåren, dels i 30 till 40-årsåldern.

Symtomen börjar i regel på grund av förändringar i blodkärlen i ena sidan av hjärnan men kan sprida sig till andra sidan beroende på sjukdomens fortskridande förlopp. Även små förändringar i motsatta hjärnhalvan, som går att upptäcka med kärlröntgen, innebär ökad risk för symtom också därifrån. Om det inom ett år inte går att påvisa förändringar i andra sidan av hjärnan är risken liten att den också kommer att drabbas.

Barn med moyamoya kommer ofta akut till sjukhus med varierande symtom på stroke, exempelvis svaghet i ena kroppshalvan, påverkat tal eller nedsatt syn. Symtomen kan uppstå plötsligt för att sedan successivt försvinna, men de kan också bli kvarstående.

Ungefär en femtedel får huvudvärk, som ibland kan försvinna, men den kan också bli bestående eller förekomma samtidigt med stroke.

Cirka en fjärdedel får epileptiska krampanfall.

Stroke orsakad av blödning i hjärnan (hemorragisk moyamoya) inträffar sällan hos barn med moyamoya men kan förekomma hos vuxna och unga vuxna med sjukdomen. Typiska symtom är illamående, kräkning, intensiv huvudvärk, synstörning, känselnedsättning eller svaghet i ena kroppshalvan.

Hos alla med sjukdomen blir de drabbade blodkärlen i hjärnan successivt alltmer försnävade och tilltäppta. Det gör att symtomen tilltar, men graden av försämring varierar mycket mellan olika personer med sjukdomen.

Prognos

Prognosen är beroende av hur långt sjukdomen har framskridit innan operation görs (se under rubriken Behandling). Utan operation sker en fortskridande försämring.

För de barn som bara haft ett par TIA-attacker när operationen görs är prognosen god. Av dem som opererades under 1980- och 1990-talet lever många normala liv, och kvinnor med sjukdomen har genomgått graviditeter och förlossningar utan komplikationer. Däremot är prognosen sämre för de barn som haft stroke som medfört en stadigvarande motorisk funktionsnedsättning eller som haft hjärninfarkt på båda sidorna av hjärnan. För barn som fått allvarliga symtom redan före fyra års ålder, liksom för dem som drabbats av medvetslöshetsepisoder, epilepsi och bestående halvsidesförlamning, är prognosen dålig. Några dör redan under barndomen (cirka 4 procent). För ungefär 10 procent av de vuxna leder sjukdomen till en för tidig död. Den vanligaste dödsorsaken är hjärnblödning.

Diagnostik

De viktigaste undersökningarna för att ställa diagnosen och avgöra sjukdomens svårighetsgrad är röntgen (angiografi) eller magnetkameraundersökning av hjärnans blodkärl. Det går då att se både de trånga artärerna och att nya små blodkärl bildats.

Med hjälp av PET (positronemissonstomografi) går det att kontrollera blodförsörjningen i hjärnan.

Behandling/åtgärder

Behandling med läkemedel

Mediciner som minskar risken för blodproppar (till exempel ASA, acetylsalicylsyra) kan minska risken för stroke, men eftersom sjukdomen är fortskridande är sådan behandling inte tillräcklig. Symtom i form av huvudvärk och TIA-attacker kan lindras med mediciner som blockerar kalciumkanalerna (till exempel flunarizin) men förhindrar inte sjukdomens fortskridande. Epilepsi behandlas med mediciner.

Operation

Den viktigaste behandlingen är ett kirurgiskt ingrepp som syftar till att leda blodet förbi snäva artärer och skapa ny blodförsörjning (revaskularisering) till de drabbade områdena i hjärnan. Effekten av en sådan operation är oftast bättre hos barn än hos vuxna. Majoriteten av dem som opererats har inte fått någon ytterligare stroke efter ingreppet. Studier visar att det är viktigt att operationen görs innan bestående symtom har uppstått, men även om sådana redan finns kan en operation förhindra att sjukdomen utvecklas.

Det finns olika metoder för att återställa blodflödet i hjärnan. Många metoder har som avsikt att flytta friska blodkärl för att ersätta de skadade. Eftersom ingen enskild operationsmetod passar alla görs alltid individuella överväganden.

Den kirurgiska behandlingen kan delas in i tre typer; direkta, indirekta och kombinationsmetoder. Direkt bypass-operation innebär att en ytlig artär på huvudet (arteria temporalis superficialis) kopplas ihop med den mellersta storhjärnsartären (arteria cerebri media). Operationen gör att blodflödet i hjärnan förbättras. Indirekta operationsmetoder syftar till att förbättra blodflödet i de nybildade blodkärlen (kollateralerna). Exempel på indirekta metoder är encefalo-duro-arterio-synangios (EDAS, arteria temporalis superficialis läggs över en öppning i hjärnbarken och sys fast i hårda hjärnhinnan så att det med tiden utvecklas nya artärer) samt encefalo-myo-synangios (EMS, små delar av tinningmuskeln läggs på hjärnans yta, och den transplanterade muskeln skapar så småningom nya blodkärl).

Att operera båda sidor i hjärnan samtidigt anses minska risken för stroke. Hos de flesta med moyamoya är blodflödet i hjärnan instabilt. Narkos (anestesi) kan förändra blodförsörjningen till hjärnan, och särskilt kritisk anses början och slutet av operationen vara. För att minska antalet anestesitillfällen har båda sidorna ibland opererats vid ett och samma tillfälle. Övervakningen av hjärnans aktivitet under operationen kan ske dels genom att registrera hjärnans elektriska aktivitet (EEG, elektroencefalografi), dels genom att följa blodflödet i hjärnan.

För att kontrollera att nya blodkärl växer där de behövs är det möjligt att följa upp med angiografi. Det krävs i stort sett livslång uppföljning för att utvärdera effekten av operationen.

Vissa tips och restriktioner för nyligen opererade är viktiga för att minska risken för stroke efter operationen, och för att låta de nya blodkärlen få växa till i lugn och ro. Moyamoyasymtom kan lockas fram eller försämras vid hyperventilation (överandning), sänkt blodtryck eller uttorkning. Det kan därför vara lämpligt att avstå från idrottsundervisningen i skolan och fysiska fritidsaktiviteter i tre månader efter operationen. Därefter kan man börja med en del fysiska aktiviteter, men låta det ske försiktigt. Viktigt är också att försöka undvika slag mot huvudet under minst ett halvår (till exempel inte nicka bollar vid bollspel). Man bör också tänka på att dricka mycket för att undvika uttorkning.

En del av dem som opererats har fortsatta besvär av huvudvärk. Epilepsin kan förbättras efter operationen och ibland också försvinna helt. Både epilepsi och besvärlig huvudvärk kan behandlas.

Habilitering och rehabilitering

Familjer med barn som fått bestående funktionsnedsättningar (till exempel efter stroke) behöver kontakt med ett habiliteringsteam. I teamet ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Omfattningen av funktionsnedsättningarna avgör vilka insatser som kan behövas. Stödet och behandlingen sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i. Förutom barnet/den unge får även föräldrar och syskon stöd. Familjen kan också ha behov av hjälp med samordningen av olika insatser.

Habiliteringsinsatserna planeras utifrån de behov som finns och varierar över tid. Alla insatser sker i nära samverkan med personer i barnets/den unges nätverk.

Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet. En fungerande avlösning i form av till exempel en kontaktfamilj eller ett korttidsboende, för att ge föräldrar och syskon tillfälle till vila och avkoppling, är exempel på en sådan insats.

Vuxna

Vuxna med bestående funktionsnedsättningar behöver kontakt med rehabiliteringsklinik, vuxenhabilitering eller vuxenneurologisk mottagning. Vid bestående skada efter stroke bör behandlingen inriktas på rehabilitering med sjukgymnastik och arbetsterapi samt tal- och språkträning. Det gäller att ta till vara så mycket som möjligt av hjärnans funktioner och stötta och kompensera de funktioner som tagit skada.

Beroende på den motoriska funktionsnedsättningens omfattning kan förändrade arbetssätt, anpassningar i bostaden och på arbetsplatsen samt hjälpmedel behövas för att underlätta vardagen.

Praktiska tips

--

Resurser på riks-/regionnivå

Personer med moyamoya ska utredas och diagnostiseras vid regionsjukhusen, där det finns expertkunnande i barnneurologi, vuxenneurologi, neurokirurgi och neuroradiologi.

Resurspersoner

Läkare med kunskap om sjukdomen finns vid barnneurologisk respektive neurologisk klinik på regionsjukhusen.

Docent Karin Edebol Eeg-Olofsson, avdelningen för klinisk neurofysiologi, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 00 00, e-post karin.edebol.eeg-olofsson@akademiska.se

Professor Per Enblad, neurokirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 00 00, e-post per.enblad@akademiska.se

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

--

Intresseorganisationer

Det finns för närvarande ingen speciell förening för personer med moyamoya i Sverige. Däremot finns generell kunskap om neurologiska sjukdomar samt om motoriska funktionsnedsättningar hos barn och ungdomar hos:

Neuroförbundet, S:t Eriksgatan 44 (besöksadress), Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, e-post info@neuroforbundet.se, www.neuroforbundet.se.

RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 8026, 104 20, Stockholm, tel 08-677 73 00, fax 08-677 73 09, e-post info@riks.rbu.se, www.rbu.se.

RareConnect, ett internationellt forum för erfarenhetsutbyte mellan personer med olika sällsynta diagnoser, erbjuder kontakt med andra som har Moyamoya, www.rareconnect.org. RareConnect ägs och drivs av två internationella paraplyorganisationer för sällsynta sjukdomar, European Organisation for Rare Diseases (EURORDIS) och National Organization för Rare Disorders (NORD). 

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

--

Forskning och utveckling (FoU)

Det finns ingen specifik forskning om moyamoya i Sverige. I Japan sammanställs och rapporteras patientmaterial. Vid Boston Children’s Hospital, USA, finns stor erfarenhet av sjukdomen. De båda läkarna Michael Scott och Edward Smith vid neurokirurgkliniken har sammanställt information om sjukdomen som finns på sjukhusets hemsida (se under rubriken Informationsmaterial).

Informationsmaterial

Informationsfolder om diagnosen (kort sammanfattning av informationen i denna databastext) finns och kan skrivas ut eller beställas. Klicka på länken under ”Mer hos oss” i högerspalten.

Information på engelska finns på Boston Children’s Hospitals hemsida, www.childrenshospital.org.

Litteratur

Bakri SJ, Siker D, Masaryk T, Luciano MG, Traboulsi EI. Ocular malformations, Moyamoya disease, and midline cranial defects: A distinct syndrome. Am J Ophthalmol 1999; 127: 356-357.

Caldarelli M, Di Rocco C, Gaglini P. Surgical treatment of moyamoya disease in pediatric age. J Neurosurg Sci 2001; 45: 83-91.

Fukuyama Y, Umezu R. Clinical and angiographic evolutions of idiopathic progressive occlusive disease of the circle of Willis (Moyamoya disease) in children. Brain Dev 1985; 7: 21-37.

Hoffman HJ. Moyamoya disease and syndrome. Clin Neurol Neurosurg 1997; 99: 39-44.

Houkin K, Ito M, Sugiyama T, Shichinohe H, Nakayama N, Kazumata K et al. Review of past research and current concepts of the etiology of Moyamoya disease. Neurol Med Chir (Tokyo) 2012; 52: 267-277.

Kamada F, Aoki Y, Narisawa A, Abe Y, Komatsuzaki S, Kickuchi A et al. A genome-wide association study identifies RNF213 as the firs Moyamoya disease gene. J Hum Genet 2011; 56: 36-40.

Kelly ME, Bell-Stephens TEW, Marks MP, Do HM, Steinberg GK. Progression of unilateral moyamoya disease: A clinical series. Cerebrovasc Dis 2006; 22: 109-115.

Kikuchi A, Maeda M, Hanada R, Okimoto Y, Ishimoto K, Kaneko T et al. Moyamoya syndrome following childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer 2006; 48: 268-272.

Kikuta K, Takagi Y, Arakawa Y, Miyamoto S, Hashimoto N. Absence epilepsy associated with moyamoya disease. Case report. J Neurosurg 2006; 104: 265-268.

Komiyama M, Yasui T, Sakamoto H, Fujita K, Sato T, Ota M et al. Basal meningoencephalocele, anomaly of optic disc and panhypopituitarism in association with Moyamoya disease. Pediatr Neurosurg 2000; 33: 100-104.

Krishnan, C, Roy A, Traboulsi E. Morning glory disk anomaly, choroidal coloboma, and congenital constrictive malformations of the internal carotid arteries (Moyamoya disease). Ophthalmic Genet 2000; 21: 21-24.

Liu W, Morito D, Takashima S, Mineharu Y. Identification of RNF213 as a susceptibility gene for moyamoya disease and its possible role in vascular development. P1oS ONE 2011; 6: 1-20.

Miyatake S, Miyake N, Touho N, Nishimura-Tadaki A, Kondo Y, Okada I et al. Homozygous c.14576G>A variant of RNF213 predicts early-onset and severe form of moyamoya disease. Neurology 2012; 78: 803-810.

Nagata S, Matsushima T, Morioka T, Matsukado K, Mihara F, Sasaki T et al. Unilaterally symptomatic moyamoya disease in children - long term follow-up of 20 patients. Neurosurgery 2006; 59: 830-836.

Narayanan M, Arvind MA, Prema R. Moyamoya Syndrome. Indian Pediatrics 2004; 41: 496-499.

Olds MV, Griebel RW, Hoffman HJ, Craven M, Chuang S, Schultz H. The surgical treatment of childhood moyamoya disease. J Neurosurg 1987; 66: 65-80.

Sasaki T, Nogawa S, Amano T. Co-morbidity of moyamoya disease with Graves’ disease. Report of three cases and a review of literature. Intern Med 2006; 45: 649-653.

Scop J, Baker S. The ”Moya” you look, the ”Moya” you find. Crit Care Resusc 2006; 8: 108-114.

Seol HJ, Wang KC, Kim SK, Hwang YS, Kim KJ, Cho BK. Headache in pediatric moyamoya disease: review of 204 consecutive cases. J Neurosurg 2005; 100: 439-442.

Suzuki J, Kodama N. Moyamoya disease – a review. Stroke 1983; 14: 104-109.

Databasreferenser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
sökord: moyamoya disease

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Karin Edebol Eeg-Olofsson, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2013-06-03
Version: 2.1

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.