Detta är en del av Ovanliga diagnoser.
Diagnos: Mitokondriella sjukdomar, en översikt
Synonymer:
Innehåll
Publiceringsdatum: 2008-12-18
Version: 1.2
DNA = deoxyribonucleic acid (deoxiribonukleinsyra), den stora spiralformade molekyl som utgör arvsmassan (genomet). Molekylen består av en kedja av byggstenar (nukleotider) som bildar den genetiska koden. Denna kod beskriver hur en organisms celler ska byggas upp.
nDNA = nukleärt DNA, det DNA som finns i cellkärnan.
mtDNA = mitokondriellt DNA, det DNA som finns i mitokondrierna.
RNA = ribonucleic acid (ribonukleinsyra). Olika typer av RNA har olika biologiska funktioner när det gäller att överföra information från genernas DNA och därmed styra cellernas tillverkning av proteiner. RNA kan även påskynda kemiska processer och medverka i regleringen av olika geners aktivitet.
mRNA = messenger-RNA (budbärar-RNA). mRNA är ett steg på vägen i informationsöverföringen från gen till protein. Budbärar-RNA överför informationen om hur proteinet ska byggas upp från cellkärnans DNA till ribosomerna, där proteinerna tillverkas.
rRNA = ribosom-RNA, som tillsammans med olika proteiner bygger upp ribosomerna. Ribosomer är de enheter i cellen där långa kedjor av aminosyror bildas. Aminosyrorna bildar i sin tur olika proteiner.
tRNA = transport-RNA, kopplar sig till aminosyrorna och transporterar dem till proteintillverkningen i ribosomerna. Det finns en tRNA-variant för varje typ av aminosyra.
Mitokondriella sjukdomar är en grupp sjukdomar som alla beror på att mitokondrierna inte fungerar som de ska. Mitokondrierna finns inuti våra celler och fungerar som cellernas kraftverk. När de inte fungerar kan många olika symtom uppkomma, ibland bara från ett av kroppens organ, men oftast från flera olika organ eller organsystem samtidigt.
Mitokondrier
Inne i våra celler finns ett antal små enheter (organeller) som alla har viktiga funktioner. En grupp av sådana små enheter är mitokondrierna, som i första hand ser till att kroppen får lagom mycket energi för att vi till exempel ska kunna röra oss, växa och tänka. De har dessutom stor betydelse för kontrollen av cellernas utveckling och död (apoptos). Det finns ett stort antal mitokondrier i varje cell. De anses härstamma från en bakterie som byggdes in i primitiva celler för mer än 1 000 miljoner år sedan och som gjorde det möjligt för våra celler att utnyttja syre. I mitokondrierna sker ett stort antal kemiska reaktioner för att skapa energi till kroppens olika organ.
Figur. Cell i genomskärning
Vid mitokondriella sjukdomar fungerar inte mitokondrierna som de ska, vilket kan ge symtom från i stort sett hela kroppen, framför allt från de vävnader eller organ som förbrukar mycket energi.
Figur. Mitokondrie i genomskärning
I mitokondrierna omvandlas födoämnen till energi. Efter att först ha brutits ned i tarmen förbränns maten tillsammans med syre och bildar energirika föreningar i form av adenosintrifosfat (ATP) samt koldioxid och vatten. Detta sker med hjälp av komplicerade system av olika proteiner (enzymer). I de sista stegen sker detta i den så kallade mitokondriella andningskedjan (elektrontransportkedjan). Den är uppbyggd av fem olika enzymkomplex:
- komplex I; NADH-ubiquinon-oxidoreduktas
- komplex II; succinat-dehydrogenas
- komplex I+III; NADH-cytokrom-c-reduktas
- komplex II+III; succinat-cytokrom-c-reduktas
- komplex IV; cytokrom-c-oxidas
- komplex V; ATPsyntetas.
Hos de flesta med en mitokondriell sjukdom är aktiviteten i något eller några av dessa fem enzymkomplex nedsatt.
Vår arvsmassa finns framför allt i kromosomerna i cellkärnan och består av långa dubbla spiralformade DNA-kedjor (nukleärt DNA, nDNA), där cirka 25 000 arvsanlag (gener) styr tillverkningen av (kodar för) olika proteiner som i sin tur reglerar och påverkar funktioner i kroppens organ och celler. Men det finns också DNA inne i mitokondrierna (mitokondriellt DNA, mtDNA). I varje cell finns mellan 100 och 10 000 kopior av mtDNA.
Förändringar (mutationer) i generna kan, via olika mekanismer, orsaka olika ärftliga sjukdomar, bland annat mitokondriella sjukdomar. I den mitokondriella andningskedjan ingår cirka 80 enzymer, varav 67 kodas från gener i cellkärnan. mtDNA innehåller 37 olika gener, varav 13 kodar för proteiner i de fem enzymkomplexen i den mitokondriella andningskedjan. Av resterande 24 gener i mtDNA kodar 22 för tRNA och två för rRNA, ämnen som är nödvändiga för att de andra proteinerna ska kunna tillverkas. De flesta proteiner i den mitokondriella andningskedjan kodas således från cellkärnans DNA.
Figur. Mitokondriellt DNA (mtDNA)
Förutom att skapa energi har mitokondrierna en betydelsefull funktion när det gäller reglering av kalciumjoner (kalk) och kontrollerad celldöd (apoptos). Apoptos är nödvändig för en normal omsättning av celler. Antalet mitokondrier i en cell ökar när man behöver mer energi under en längre tid, som vid fysisk träning, och minskar när man är inaktiv eller blir äldre.
Exempel på mitokondriella sjukdomar
Alpers sjukdom är en svår sjukdom som tidigt ger leversvikt, epileptiska anfall och fortskridande hjärnskada.
Kearns-Sayres syndrom (KSS) är en fortskridande sjukdom som kännetecknas av ögonmuskelförlamning, förändringar i ögats näthinna (retinitis pigmentosa) och blockering i hjärtats retledningssystem. Flera andra organ kan också drabbas.
Hos några som insjuknar redan under spädbarnsåret ger samma genetiska förändring som vid Kearns-Sayres syndrom upphov till en annan sjukdom, Pearsons syndrom (se material om KSS). Även denna sjukdom ger symtom från flera olika organ, främst från benmärgen, med svår blodbrist som följd. De barn med Pearsons syndrom som överlever småbarnsåldern insjuknar senare i livet i Kearns-Sayres syndrom.
Leighs sjukdom är ett allvarligt tillstånd med karaktäristiska förändringar i hjärnan, som oftast drabbar små barn. Med förbättrade metoder för undersökning av hjärnan med magnetkamera och DNA-analys kan diagnosen numera ställas tidigt.
LHON står för Lebers hereditära (ärftliga) optikus (synnerv) neuropati. Karaktäristiskt för sjukdomen är en snabbt insättande och vanligtvis bestående synnedsättning. Först 1988 kunde orsaken till synskadan härledas till en mutation i mtDNA.
MELAS har fått sitt namn efter begynnelseboktäverna i mitochondrial encephalomyopathy (hjärnsjukdom) med lactic acidosis (stegrad mjölksyrahalt i blodet) and stroke-like episodes (slaganfallsliknande attacker). Typiskt för sjukdomen är att nästan alla före 40 års ålder får upprepade episoder som liknar dem vid stroke, hjärnskada med epilepsi och/eller demens samt återkommande migränliknande huvudvärk och kräkningar.
MERRF har fått sitt namn efter begynnelseboktäverna i myoclonic (muskelryckning) epilepsy with ragged-red fibers (ojämnt rödfärgad fiber). Karaktäristiska symtom är ofrivilliga muskelryckningar (myoklonier), epilepsi, koordinationsstörning (ataxi) och karaktäristiska mikroskopiska förändringar i muskelvävnad.
MIDD har fått sitt namn efter begynnelsebokstäverna i maternal (på mödernet) inherited (nedärvd) diabetes and deafness (dövhet).
MNGIE har fått sitt namn efter begynnelsebokstäverna i mitokondriell neurogastrointestinal encefalomyopati och kännetecknas av fortskridande ögonmuskelförlamningar, nedsatt mag/tarmfunktion som kan ge diarré eller symtom som vid tarmvred, svår avmagring, nedsatt funktion i perifera nerver (polyneuropati) och hjärnskador.
NARP har fått sitt namn efter begynnelsebokstäverna i neuropati ataxi retinitis pigmentosa och kännetecknas av nedsättning av perifer nervfunktion, koordinationsstörningar (ataxi) och pigmentinlagringar i näthinnan som ger nedsatt syn.
Progressiv extern oftalmoplegi (PEO) innebär en fortskridande förlamning av de yttre ögonmusklerna. Sjukdomen är oftast en lindrigare form av Kearns-Sayres syndrom. Det dominerande symtomet är en fortskridande ögonmuskelförlamning. Med tiden brukar även andra symtom tillkomma, framför allt svaghet i annan muskulatur. Dessa former benämns ofta PEO plus, och liknar KSS. Det finns även varianter av PEO som inte har samma orsak som KSS.
Progredierande encefalomyopati är en grupp sjukdomar, där hjärnskada och muskelsjukdom är de dominerande symtomen. I sjukdomsgruppen finns många av de spädbarn som har en mitokondriell sjukdom, men där det inte har varit möjligt att fastställa en mer specifik diagnos.
Den exakta förekomsten (prevalensen) av de mitokondriella sjukdomarna är inte känd. I internationell medicinsk litteratur uppskattas att mellan 5 och 10 personer per 100 000 har en mitokondriell sjukdom. Det skulle motsvara mellan 450 och 900 personer i Sverige.
Mitokondriella sjukdomar orsakas antingen av förändringar (mutationer) i arvsanlag (gener) i mitokondriellt DNA (mtDNA) eller av mutationer i cellkärnans DNA (nDNA). Det är 10 till 100 gånger vanligare att det sker mutationer i mtDNA än i nDNA. Reparationsmekanismerna vid en mutation i mtDNA är också betydligt mindre effektiva än de är vid en mutation i cellkärnan.
Mutationer i mitokondriellt DNA (mtDNA)
Den bristande funktion i den mitokondriella andningskedjan, som blir följden av en mutation i mtDNA, kan variera både mellan olika personer, och mellan olika organ och vävnader hos en och samma person. Detta beror dels på typen av mutation, dels på att det finns en blandning av normalt och muterat mtDNA i olika proportioner i mitokondrierna (heteroplasmi). Hur mycket funktionen av den mitokondriella andningskedjan påverkas beror bland annat på proportionerna mellan normalt och muterat mtDNA. Vilka symtom som uppstår beror även på att muterat mtDNA kan vara olika fördelat i olika vävnader, och på att vissa organ är mer känsliga än andra för störningar i energiomsättningen.
Förändringen i mtDNA kan bero på en punktmutation, det vill säga utbyte av en enstaka byggsten, eller på en deletion, vilket innebär att en eller flera större bitar av mtDNA saknas. I båda fallen påverkas genens förmåga att styra tillverkningen av (koda för) de proteiner som utgör delar av den mitokondriella andningskedjan. En annan mekanism är att mutationen påverkar tRNA eller rRNA, molekyler som behövs för att styra tillverkningen av proteiner.
Vissa gifter, som ormgifter, bakteriella gifter, mögelgifter, ämnen i cigarettrök samt rotenon (som tidigare användes för att behandla sjöar innan ädelfisk planterades ut) sätter ned mitokondriernas funktion. Vissa läkemedel (till exempel AZT som ges mot HIV/AIDS) kan medföra att hela mtDNA förloras (depletion).
Mutationer i cellkärnans DNA (nDNA)
Många olika mutationer i nDNA kan påverka mitokondriens funktion. Det gäller inte bara mutationer i de gener som styr tillverkningen av de mitokondriella proteinerna utan också mutationer i någon av de cirka 1 000 gener som styr tillverkningen av andra proteiner som på olika sätt har betydelse för mitokondriens funktion. Till exempel får en mutation i den gen som kodar för proteinet adenin-nukleotid-translocator 1 (ANT1) till följd att transporten av proteiner från andra delar av cellen in till mitokondrien inte fungerar som den ska. En mutation i SURF1-genen skadar de mekanismer som sätter samman enzymkomplexen. Andra gener som, när de är förändrade, påverkar kopierings- eller reparationssystemen för mtDNA är POLG (polymeras gamma), TWINKLE, TK2, DGUOK, SUCLA2, MPV17 och RRM2B. Om genen för proteinet tymidinfosforylas är muterad blir förmågan att bryta ned byggstenar i mtDNA nedsatt.
Mutationer i nDNA kan även få till följd att det uppstår en mutation i mtDNA, vilket i sin tur ofta leder till att fragment av mtDNA förloras (multipla deletioner). Detta påverkar sedan tillverkningen av någon eller flera av de 13 mtDNA-kodade proteinerna i de fem enzymkomplexen i den mitokondriella andningskedjan.
Eftersom mitokondriella sjukdomar kan orsakas både av mutationer i gener i mtDNA och i cellkärnans DNA är ärftligheten komplicerad. Ärftlighetsgången varierar mellan de olika sjukdomarna och ibland även för samma sjukdom.
Mutationer i mitokondriellt DNA (mtDNA)
Fostrets mitokondrier och deras mtDNA kommer från moderns ägg, och mtDNA kan därför bara nedärvas via modern. En man med en mitokondriell sjukdom orsakad av mutation i mtDNA kan därför inte föra mutationen vidare till sina barn.
Punktmutationer
När en mitokondriell sjukdom orsakas av en punktmutation i mtDNA, nedärvs mutationen från modern. Ofta finns släktingar på moderns sida som har samma sjukdom eller lindriga symtom på en mitokondriell sjukdom i form av migrän, hörselnedsättning eller nedsatt muskelstyrka. Eftersom mitokondrier med muterat mtDNA och mitokondrier med friskt mtDNA är slumpvis fördelade i kroppen går det inte att med säkerhet förutsäga risken för ett syskon att få en mitokondriell sjukdom. Det beror på hur stor andel förändrade mtDNA-kopior som finns i just det ägg som ger upphov till barnet och hur dessa mtDNA fördelas under de tidiga celldelningarna. Det förekommer även nymutationer i mtDNA, som uppstått under könscellsbildningen eller tidigt under fosterutvecklingen hos den sjuka personen.
Deletioner
När orsaken är en förlust av en större bit mtDNA har denna vanligen uppkommit tidigt under fosterutvecklingen och är då inte nedärvd. Risken för syskon att också få sjukdomen är då mycket liten. Kvinnor med deletioner av mtDNA får vanligtvis (minst 90 procent) friska barn med normalt mtDNA.
Mutationer i cellkärnans DNA (nukleära mutationer)
Mutationer i cellkärnans DNA nedärvs antingen genom autosomal dominant nedärvning eller genom autosomal recessiv nedärvning.
Autosomal dominant nedärvning innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och riskerar inte att föra den vidare.
Vid autosomal recessiv nedärvning är båda föräldrarna friska bärare av en muterad gen (förändrat arvsanlag). Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen.
Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte är bärare av den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen, och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den muterade genen.
Symtomen vid mitokondriella sjukdomar kan visa sig i alla kroppens vävnader. Vissa organ och vävnader är känsligare än andra, dels för att muterat mtDNA ansamlas i hög halt i vävnader som inte återbildas, dels för att vissa vävnader är känsligare än andra för energibrist. Speciellt känsliga är nervceller, muskler (inklusive hjärtat) och inresekretoriska (endokrina) organ. Hos många är flera olika organ påverkade samtidigt. Symtomen kan visa sig vid olika åldrar, ibland redan vid födseln och hos en del först i vuxen ålder.
Inom gruppen mitokondriella sjukdomar finns många kombinationer av symtom som ibland tillsammans bildar olika syndrom, men ofta överlappar de olika syndromen varandra. Samma sjukdomsform kan ha flera olika orsaker, och samma genetiska förändring kan visa sig på många olika sätt.
Mitokondriell sjukdom bör misstänkas vid fortskridande sjukdom som ger symtom från många olika organsystem.
Vanliga symtom från muskulaturen är svaghet, muskelförtvining (muskelatrofi), ansträngningsutlöst smärta, dubbelseende och nedhängande ögonlock (ptos).
Påverkan på hjärtat kan visa sig genom retledningsrubbningar, oregelbunden puls (arytmi) och försvagad hjärtmuskel (kardiomyopati).
Tecken på att centrala nervsystemet är påverkat är utvecklingsstörning, demens, epilepsi, muskelryckningar (myoklonier), koordinationsproblem (ataxi) samt spasticitet.
Nedsatt funktion i perifera nerver (polyneuropati) med domningar och muskelsvaghet är tecken på att perifera nervsystemet är påverkat.
Att inresekretoriska organ (endokrina organ) är involverade i sjukdomen kan visa sig som till exempel kortväxthet, nedsatt funktion av äggstockar eller testiklar (hypogonadism), nedsatt bukspottkörtelfunktion, nedsatt funktion i bisköldkörtlarna (hypoparatyroidism) och diabetes. Det finns också en ökad risk för missfall.
Hörseln är mycket ofta påverkad.
Synen kan vara nedsatt och synfältsdefekter förekommer. Det kan också finnas inlagringar i näthinnan (retinitis pigmentosa) med nattblindhet eller i ögats lins (katarakt).
Mitokondriella sjukdomar kan även påverka levern och ge nedsatt leverfunktion och fettlever (levercirros).
Njurarnas funktion kan bli nedsatt.
Benmärgen kan också påverkas, vilket märks genom brist på röda och vita blodkroppar (pancytopeni).
Tarmarna kan drabbas, med nedsatt tarmmotorik som kan leda till tarmvredsliknande symtom (pseudoobstruktion).
Mitokondriell sjukdom ska misstänkas vid fortskridande sjukdom med symtom från många olika organ i olika kombinationer, som huvudvärk, muskelsvaghet, nedsatt syn och/eller hörsel. Halten av mjölksyra (laktat) mäts i blod och i ryggvätska. Ett förhöjt laktatvärde stärker misstanken, men laktatvärdet kan vara normalt, framför allt hos vuxna personer med mitokondriesjukdom.
En viktig information är om det finns andra familjemedlemmar med liknande symtom.
Diagnostiken baseras på tre laboratorieundersökningar:
- Muskelprov för biokemisk undersökning. Provet undersöks avseende mitokondriernas förmåga att tillverka det energibärande ämnet ATP och funktionen i de olika delarna av den mitokondriella andningskedjans enzymkomplex.
- Muskelprov för mikroskopundersökning. Det går då ibland att med specialfärgning se så kallade ”ragged red fibres”. Ibland är det också möjligt att med olika färgningar påvisa att enzymaktiviteten är nedsatt. Vid undersökning i elektronmikroskop med mycket hög förstoring ses ofta ansamlingar av förändrade mitokondrier
- Blod- eller muskelprov för undersökning av mtDNA och nDNA.
Fosterdiagnostik är möjlig vid punktmutationer i mtDNA hos modern. Sjukdomens svårighetsgrad och förlopp hos det blivande barnet kan dock inte med säkerhet förutsägas, eftersom andelen muterat mtDNA skiljer sig mellan olika vävnader i kroppen.
Det finns ännu ingen botande behandling för mitokondriella sjukdomar, och behandlingsmöjligheterna är begränsade. Om mitokondriesjukdom kan bekräftas krävs i de allra flesta fall en mycket omfattande medicinsk utredning. Denna görs för att kartlägga omfattningen av påverkan på olika organ och med syfte att kunna behandla skador innan de ger allvarliga symtom. Utredningen blir likartad för de olika mitokondriella sjukdomarna och många av dessa undersökningar upprepas sedan regelbundet.
Muskulaturen undersöks med elektromyografi (EMG).
Hjärtats funktion undersöks med EKG och ultraljud (ekokardiografi).
Centrala nervsystemet undersöks med magnetkameraundersökning, elektroencefalografi (EEG) och ibland med tester hos psykolog.
Perifera nervsystemet undersöks med elektroneurografi (ENeG).
Inresekretoriska organ (endokrina organ) undersöks genom att halten av olika hormoner i blodet mäts.
Hörseln undersöks med hörselmätning.
Synen undersöks med test av synskärpa, färgseende och synfält samt ibland även med andra tester hos ögonläkare.
Lever, njurar och bennmärgsfunktion undersöks med blodprover.
Personer med mitokondriella sjukdomar rekommenderas att inte röka, eftersom rökning påverkar mitokondriernas funktion negativt. Aerobisk muskelträning (träning som medför syreförbrukning) ökar antalet mitokondrier och kan förbättra mitokondriefunktionen.
Eftersom alla de mitokondriella sjukdomarna är ovanliga och har ett oförutsägbart förlopp är det extremt svårt att utvärdera mediciners effekt. En rad vitaminer, coenzymer och spårämnen behövs i de kemiska reaktionerna i och nära den mitokondriella andningskedjan, och man har därför provat att ge sådana substanser för att försöka förbättra tillståndet hos personer med mitokondriella sjukdomar. Det finns rapporter om en positiv effekt av sådana behandlingar. Beroende på typ av defekt, har förbättring ibland kunnat uppnås med tillförsel av vitamin B1 (tiamin) eller B2 (riboflavin).
Vitamin C eller vitamin K3 (menadion) ges ibland som antioxidantia. Brist på karnitin, som kan mätas i blodprov eller muskelprov, korrigeras.
Kreatin och coenzym Q10 (eller dess kemiskt tillverkade motsvarighet idebenone) kan ibland vara av värde när funktionen i elektrontransportkedjan är nedsatt. Framför allt har detta påvisats vid hjärtsjukdom.
Svår surhet i blodet till följd av ansamling av mjölksyra (laktacidos) kan behandlas med dikloracetat som aktiverar enzymet pyruvatdehydrogenas (PDH-komplexet). Långvarig behandling med dikloracetat kan dock ge polyneuropati som biverkning och ska därför undvikas.
Vissa läkemedel som valproat, tetracykliner, kloramfenikol, barbiturater, halotan och fluotan hämmar den mitokondriella andningskedjan och kan förorsaka svåra symtom hos personer med mitokondriella sjukdomar.
Behandling av olika symtom
- Epilepsi behandlas med mediciner (dock inte med valproat eller barbiturater).
- Hjärtats funktion kontrolleras regelbundet, och hjärtmedicin eller pacemaker kan ibland behövas.
- Hörselnedsättning kan behandlas med hörhjälpmedel eller cockleainplantat.
- Nedhängande ögonlock (ptos) kan korrigeras med operation. Dubbelseende kan ibland förbättras med prismaglasögon.
- Förekomst av diabetes kontrolleras noga, och insulin- eller tablettbehandling kan ofta behövas för att uppnå normala blodsockerhalter.
- Migrän eller migränliknande huvudvärk behandlas med smärtstillande mediciner, men för personer med MELAS bör försiktighet iakttas med så kallade triptaner.
Andra symtom som kan behandlas symtomlindrande är psykiatriska symtom, smärta, koordinationsstörning, nedsatt muskelstyrka, spasticitet och sömnproblem.
Habiliteringsinsatser
Tidiga habiliteringsinsatser som också innefattar hörsel- och synhabilitering behövs för att ge personer med mitokondriella sjukdomar bästa möjliga förutsättningar för ett aktivt liv och en god livskvalitet. I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stöd och behandling sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska och sociala området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i. Förutom barnet/ungdomen/den vuxne själv kan också föräldrar, syskon och andra anhöriga få stöd. Familjer som har barn med fortskridande sjukdomar kan också ha ett speciellt behov av hjälp med samordningen av olika insatser.
Med habilitering menas att skapa förmåga. Lika viktigt som att träna det man inte är så bra på är att träna starka sidor och förmågor. Barn utvecklas genom leken som därför är grunden i all barnhabilitering. Målet är att man som ung vuxen/vuxen ska kunna delta i samhället utifrån sina egna förutsättningar.
Stödet och behandlingen planläggs utifrån de behov som finns, varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets/den vuxnes nätverk. Gemensamt för de flesta personer med mitokondriella sjukdomar är vikten av fysisk träning för att upprätthålla rörelseförmågan. Alltför hård träning av muskulaturen kan ibland resultera i ökad mängd mjölksyra i blodet och bör därför undvikas. Råd om träning ges av en sjukgymnast.
Ett nära samarbete sker med kommunen som kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet. En fungerande avlösning i form av till exempel en kontaktfamilj eller ett korttidsboende är exempel på en sådan insats. Personlig assistans kan innebära att den unge/vuxne kan leva ett aktivt liv trots ibland omfattande funktionsnedsättningar.
Ofta behöver omgivningen anpassas för att kompensera för funktionsnedsättningarna. Det gäller den fysiska miljön, men lika viktig är den sociala miljön, det vill säga hur barnet/den unge/vuxne blir bemött.
--
För utredning av mitokondriella sjukdomar finns två centra i Sverige, på Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge i Stockholm och Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra i Göteborg. I båda teamen finns barn- och vuxenneurologer med speciella kunskaper om diagnostik och behandling av mitokondriella sjukdomar, kemister och genetiker för biokemisk och molekylärbiologisk diagnostik samt patologer med kunskaper om morfologisk diagnostik.
Personer med misstänkt mitokondriell sjukdom bör remitteras till något av dessa team för utredning, där bland annat den biokemiska diagnostiken av muskelprovet måste ske omedelbart vid provtagningen. Teamen kan även ge behandlingsrekommendationer.
Expertteamet vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm: docent Gunilla Malm och doktor Karin Naess, barnkliniken, docent Göran Solders, neurologkliniken, docent Ulrika von Döbeln, professor Nils-Göran Larsson och doktor Martin Engvall, Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar (CMMS), docent Inger Nennesmo, patolog- och cytologlaboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00.
Expertteamet vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg: professor Már Tulinius och docent Niklas Darin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00, docent Elisabeth Holme, kliniskt kemiska laboratoriet och professor Anders Oldfors, patologlaboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00.
I Stockholm har verksamheten Ovanliga diagnoser inom Handikapp och Habilitering arrangerat utbildningsdagar om mitokondriella sjukdomar för föräldrar och andra anhöriga. Kontaktperson är Kristina Gustafsson Bonnier, tel 08-690 60 33, e-post ovanligadiagnoser@sll.se, internetadress www.hu.sll.se.
Ågrenskas familjeverksamhet har arrangerat vistelser för barn och ungdomar med mitokondriella sjukdomar och deras familjer. Verksamheten, som är förlagd till Göteborg, vänder sig till familjer i hela landet och uppmärksammar särskilt små och mindre kända handikappgruppers behov. Information kan fås från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se, internetadress www.agrenska.se.
Inom Råd&Stöd-enheten vid neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, kan patienter med vissa mitokondriella sjukdomar delta i utbildning där man, förutom föreläsningar och möjligheter att ställa frågor till specialistläkare, också får möjlighet att träffa andra personer med liknande sjukdom. Information ges av Kerstin Åkerlund, Råd&Stöd-enheten, neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm, e-post kerstin.akerlund@karolinska.se.
RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 8026, 104 20 Stockholm, tel 08-677 73 00, fax 08-677 73 09, e-post info@riks.rbu.se, internetadress www.rbu.se.
FUB, Riksförbundet för barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning, besöksadress Gävlegatan 18C, postadress Box 6436, 113 82 Stockholm, tel 08-508 866 00, fax 08-508 866 66, e-post fub@fub.se, internetadress www.fub.se.
NHR, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, fax 08-24 13 15, e-post nhr@nhr.se, internetadress www.nhr.se.
SRF, Synskadades Riksförbund, Sandsborgsvägen 52, 122 88 Enskede, tel 08-39 90 00, fax 08-39 93 22, e-post info@srf.nu, internetadress www.srf.nu.
Riksorganisationen Unga Synskadade, besöksadress Sandsborgsvägen 44, 122 33 Enskede, tel 08-39 92 85, e-post kansli@ungasynskadade.se, internetadress www.ungasyn.se.
Svenska RP-föreningen, Box 4903, 116 94 Stockholm, tel 08-702 19 02, e-post kontakt@srpf.a.se, internetadress adm@srpf.a.se.
SEF, Svenska Epilepsiförbundet, besöksadress Sturegatan 4 A (2tr), postadress Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-669 41 06, fax 08-669 15 88, e-post info@epilepsi.se, internetadress www.epilepsi.se.
USA finns United Mitochondrial Disease Foundation (UMDF), 8085 Saltsburg Road, Suite 201, Pittsburgh, PA 15239 USA, e-post info@umdf.org, internetadress www.umdf.org.
--
Forskningen kring mitokondriella sjukdomar är mycket aktiv både i Sverige och i många andra länder. I Sverige sker den i de båda expertteamen i Göteborg, vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och i Stockholm, vid Karolinska Institutet. Forskning om mtDNA pågår även på andra forskningsinstitutioner, bland annat vid Institutionen för medicinsk genetik, Biomedicinskt centrum och Institutionen för neurologi, Uppsala universitet samt på Tekniska Högskolan i Stockholm.
De mitokondriella sjukdomarna är ett stort område, där mycket ännu inte är känt. Nya sjukdomar upptäcks, liksom nya mutationer i både det mitokondriella och cellkärnans DNA som orsakar dem. Det pågår också olika behandlingsförsök.
Informationsfoldern Mitokondriella sjukdomar (artikelnr 2008-126-1231), som är en kort sammanfattning av informationen i denna databastext, kan utan kostnad beställas från Socialstyrelsens kundtjänst, 120 88 Stockholm, fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se eller tel 08-779 96 66. Vid större beställningar tillkommer portokostnad.
Nyhetsbrev från Ågrenska, nr 233 (2004), Mitokondriella sjukdomar. Kan beställas från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se.
Nyhetsbrevet finns tillgängligt på internetadress www.agrenska.se.
För medicinska artiklar om Alpers sjukdom, Kearns-Sayres syndrom och Pearsons syndrom, Lebers hereditära optikusneuropati (LHON), Leighs syndrom, MELAS, MERRF, NARP samt progressiv extern oftalmoplegi (PEO) hänvisas till de separata informationsmaterialen i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser, www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser.
För diagnoserna MIDD, MNGIE och progredierande encefalomyopati finns inte några separata informationsmaterial i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser. Längst ner i litteraturlistan finns dock hänvisningar till några aktuella medicinska artiklar om dessa tre diagnoser.
Översiktsartiklar om mitokondriella sjukdomar
Chinnery PF, Turnbull DM. Epidemiology and treatment of mitochondrial disorders. Am J Med Genet 2001; 106: 94-101.
Chinnery PF, Bindhoff LA. 116th ENMC international workshop: the treatment of mitochondrial disorders, 14th – 16th March 2003, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 2003; 13: 757-764.
Chinnery PF, Di Mauro S, Shanske S, Schon EA, Zeviani M, Mariotti C et al. Risk of developing a mitochondrial DNA deletion disorder. Lancet 2004; 364: 592-596.
Chu CC, Huang CC, Fang W, Chu NS, Pang CY, Wei YH. Peripheral neuropathy in mitochondrial encephalomyopathies. Eur Neurol 1997; 37: 110-115.
Copeland WC. Inherited mitochondrial diseases of DNA replication. Annu Rev Med 2008; 59: 131-146.
Darryl C, de Vivo MD. The expanding clinical spectrum of mitochondrial diseases. Brain and Development 1993; 15: 1-22.
Debray FG, Lambert M, Chevalier I, Robitaille Y, Decarie JC, Shoubridge EA et al. Long-term outcome and clinical spectrum of 73 pediatric patients with mitochondrial diseases. Pediatrics 2007; 119: 722-733.
DiMauro S, Schon EA. Mitochondrial respiratory-chain diseases. Review. N Eng J Med 2003; 348: 2656-268.
DiMauro S, Hirano M. Mitochondrial encephalomyopathies: an update. Neuromuscul Disord 2005; 15: 276-286.
Finsterer J. Central nervous system manifestations of mitochondrial disorders. Acta Neurol Scand 2006; 114: 217-238.
Holme E m fl. Mitokondriella sjukdomar hos barn - en översikt. Läkartidningen 1987; 84: 2411-2415.
Horvath R, Hudson G, Ferrari G, Fütterer N, Ahola S, Lamantea E et al. Phenotypic spectrum associated with mutations of the mitochondrial polymerase gamma gene. Brain 2006; 129: 1674-1684.
Kokotas H, Petersen MB, Willems PJ. Mitochondrial deafness. Clin Genet 2007; 71: 379-391. Mitochondrial deafness. Clin Genet. 2007; 71: 379-391.
Larsson N-G, Holme E, Tulinius M. DNA-diagnostik nu möjlig vid mitokondriella sjukdomar. Läkartidningen 1989; 86: 4235-4236.
Nardin RA, Johns DR. Mitochondrial dysfunction and neuromuscular disease. Muscle Nerve 2001; 24: 170-191.
Poulton J, Kennedy S, Oakeshott P, Wells D. Preventing transmission of maternally inherited mitochondrial DNA diseases. BMJ 2009; 338: b94.
Remes AM, Majamaa-Voltti K, Kärppä M, Moilanen JS, Uimonen S, Helander H et al. Prevalence of large-scale mitochondrial DNA deletions in an adult Finnish population. Neurology 2005; 64: 976-981.
Rodriguez MC, MacDonald JR, Mahoney DJ, Parise G, Beal MF, Tarnopolsky MA. Beneficial effects of creatine, CoQ10, and lipoic acid in mitochondrial disorders. Muscle Nerve 2007; 35: 235-242.
Scaglia F, Wong L-J C. Human mitochondrial transfer RNA:s role of pathogenic mutation in disease. Muscle Nerve 2008; 37: 150-171.
Schapira AH. Mitochondrial disease. Lancet 2006; 368: 70-82.
Schoffner JM. Maternal inheritance and the evaluation of oxidative phosphorylation diseases. Lancet 1996; 348: 1283-1288.
Skladal D, Sudmeier C, Konstnopoulu V, Stöckler-Ipsiroglu S, Plecko-Startinig B, Bernert G et al. The clinical spectrum of mitochondrial disease in 75 pediatric patients. Clin Pediatr 2003; 42: 703-710.
Spelbrink JN, Li FY, Tiranti V, Nikali K, Yuan OP, Tariq M et al. Human mitochondrial DNA deletions associated with mutations in the gene encoding Twinkle, a phage T7 gene 4-like protein localized in mitochondria. Nat Genet 2001; 28: 223-231.
Suomalainen A, Kaukonen J. Diseases caused by nuclear genes affecting mtDNA stability. Am J Med Genet (Semin Med Genet) 2001; 106: 53-61.
Taban M, Cohen BH, David RA, Traboulsi EI. Association of optic nerve hypoplasia with mitochondrial cytopathies. J Child Neurol 2006; 21: 956-960.
Taivassalo T, Haller RG. Implications of exercise training in mtDNA defects—use it or lose it? Biochim Biophys Acta 2004; 1659: 221-231.
Van Goethem G. Autosomal disorders of mitochondrial DNA maintenance. Acta Neurol Belg 2006; 106; 66-72.
Vu TH, Sciacco M, Tanji K, Nichter C, Bonilla E, Chatkupt S et al. Clinical manifestations of mitochondrial depletion. Neurology 2000; 50: 1783-1790.
Zeviani M, Carelli V. Mitochondrial disorders. Curr Opin Neurol 2003; 16: 585-594.
MIDD
Guillausseau PJ, Dubois-Laforgue D, Massin P, Laloi-Michelin M, Bellanné-Chantelot C, Gin H et al. GEDIAM, Mitochondrial diabetes french study group. Heterogeneity of diabetes phenotype in patients with 3243 bp mutation of mitochondrial DNA (Maternally Inherited Diabetes and Deafness or MIDD). Diabetes Metab. 2004; 30: 181-186.
Hendrickx JJ, Mudde AH, ’t Hart LM, Huygen PL, Cremers CW. Progressive sensorineural hearing impairment in maternally inherited diabetes mellitus and deafness (MIDD). Otol Neurotol 2006; 27: 802-808.
Maassen JA, Janssen GM, t’ Hart LM. Molecular mechanisms of mitochondrial diabetes (MIDD). Ann Med 2005; 37: 213-221.
Narbonne H, Paquis-Fluckinger V, Valero R, Heuries L, Pellissier JF, Vialettes B. Gastrointestinal tract symptoms in Maternally Inherited Diabetes and Deafness (MIDD). Diabetes Metab 2004; 30: 61-66.
Procaccio V, Neckelmann N, Paquis-Flucklinger V, Bannwarth S, Jimenez R, Davila A et al. Detection of low levels of the mitochondrial tRNALeu(UUR) 3243A>G mutation in blood derived from patients with diabetes. Mol Diagn Ther 2006; 10: 381-389.
Raut V, Sinnathuray AR, Toner JG. Cochlear implantation in maternal inherited diabetes and deafness syndrome. J Laryngol Otol 2002; 116: 373-375.
Reardon W, Ross RJ, Sweeney MG, et al. Diabetes mellitus associated with a pathogenic point mutation in mitochondrial DNA. Lancet 1992; 340: 1376-1379.
van den Ouweland J, Lemkes H, Ruitenbeck W, Sandkuijl A, de Wijlder MF, Struyvenberg PA et al. Mutation in mitochondrial tRNALeu (UUR) gene in a large pedigree with maternally transmitted type II diabetes mellitus and deafness. Nature Genet 1992; 1: 368-371.
MNGIE
Blondon H, Polivka M, Joly F, Flourie B, Mikol J, Messing B. Digestive smooth muscle mitochondrial myopathy in patients with mitochondrial-neuro-gastro-intestinal encephalomyopathy (MNGIE). Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 773-778.
Hirano M, Silvestri G, Blake DM, Lombes A, Minetti C, Bonilla E et al. Mitochondrial neuropathy, gastrointestinal encephalomyopathy (MNGIE): clinical, biochemical, and genetic features of an autosomal recessive mitochondrial disorder. Neurology 1994; 44: 721-727.
Hirano M, Marti R, Casali C, Tadesse S, Uldrich T, Fine B et al. Allogeneic stem cell transplantation corrects biochemical derangements in MNGIE. Neurology 2006; 67: 1458-1460.
Hirano M, Marti R, Casali C, Tadesse S, Uldrick T, Fine B et al. Allogeneic stam cell transplantation corrects biochemical derangements in MNGIE. Neurology 2006; 67: 1458-1460.
Hirano M, Nishino I, Nishigaki Y, Marti R. Thymidine phosphorylase gene mutations cause mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy (MNGIE). Intern Med 2006; 45: 1103.
Lara MC, Valentino ML, Torres-Torronteras J, Hirano M, Marti R. Mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy (MNGIE): Biochemical features and therapeutic approaches. Biosci Rep 2007; 27: 151-163.
Millar WS, Lignelli A, Hirano M. MRI of five patients with mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: 1537-1541.
Nishino I, Spinazzola A, Hirano M. MNGIE: from nuclear DNA to mitochondrial DNA. Neuromuscul Disord 2001; 11: 7-10.
Teitelbaum JE, Berde CB, Nurko S, Buonomo C, Perez-Atayde AR, Fox VL. Diagnosis and management of MNGIE syndrome in children: case report and review of the literature. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 377-83.
Yavuz H, Ozel A, Christensen M, Christensen E, Schwartz M, Elmaci M, Vissing J. Treatment of mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy with dialysis. Arch Neurol 2007; 64: 435-438.
Progredierande encefalomyopati
Kollberg G, Moslemi A, Darin N, Nennesmo I, Bjarnadottir I, Uvebrant P et al. POLG1 mutation associated with progressive encephalopathy in childhood. J Neuropathol Exp Neurol 2006; 65: 758-768.
Sparaco M, Bonilla E, DiMauro S, Powers JM. Neuropathology of mitochondrial encephalomyopathies due to mitochondrial DNA defects. J Neuropath Exp Neurol 1993; 52: 1-10.
Allmänt om omvårdnad
Det är nu som räknas. Handbok i medicinsk omvårdnad av barn och ungdomar med svåra flerfunktionshinder. Red. Ölund AK, Westerberg B, Larsson C. Förlagshuset Gothia, Stockholm 2003. Finns som pdf på internetadress www.lul.se/hoh/detarnu.
Översikter om mitokondriella sjukdomar
GeneReviews (University of Washington) www.genetests.org, (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
sökord: mitochondrial DNA deletion syndromes, mitochondrial disorders overview
MIDD
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), internetadress
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim.
sökord: diabetes-deafness syndrome, maternally transmitted
MNGIE
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), internetadress
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim.
sökord: mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy (MNGIE)
GeneReviews (University of Washington) www.genetests.org, (klicka på GeneReviews, sedan Titles).
sökord: mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy (MNGIE)
Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.
Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Göran Solders, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm.
Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.
En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.
Publiceringsdatum: 2008-12-18
Version: 1.2
För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 400, 405 30 Göteborg tel 031-786 55 90, fax 031-786 55 91,
e-post ovanligadiagnoser@gu.se.