-
Diagnos:
MELAS
-
Synonymer:
Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes
Innehåll
Publiceringsdatum: 2008-12-18
Version: 2.0
MELAS har fått sitt namn efter begynnelseboktäverna i mitochondrial encephalomyopathy (hjärnsjukdom) with lactic acidosis (ökad mängd mjölksyra i blodet) and stroke-like episodes (slaganfallsliknande attacker). Begreppet skapades av den amerikanske barnneurologen Steven Pavlakis 1984, men redan 1975 hade personer med liknande symtom beskrivits i internationell medicinsk litteratur av tre olika forskargrupper.
Karaktäristiskt för sjukdomen är upprepade anfall som liknar dem vid stroke, som vanligen inträffar före 40 års ålder, hjärnskada med epilepsi och/eller demens. Till sjukdomen hör också återkommande anfall med migränliknande huvudvärk och kräkningar.
MELAS är en av flera mitokondriella sjukdomar. Mitokondrierna är små enheter i cellerna där olika kemiska reaktioner äger rum för att skapa energi till kroppens olika organ. Vid mitokondriella sjukdomar fungerar inte mitokondrierna som de ska, vilket kan ge en mängd olika symtom från i stort sett hela kroppen, framför allt från vävnader eller organ som förbrukar mycket energi (se information om mitokondrierna i översiktsdokument).
I Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en sammanfattande information om mitokondriella sjukdomar. Förutom information om MELAS syndrom finns separata informationsmaterial om flera andra mitokondriella sjukdomar, som Alpers sjukdom, Kearns-Sayres syndrom (KSS) och Pearsons syndrom , Leighs syndrom, Lebers hereditära optikusatrofi (LHON), MERRF, NARP samt progressiv extern oftalmoplegi (PEO).
I Sverige har ett 30-tal barn och vuxna fått diagnosen under senare år. I internationell medicinsk litteratur uppskattas förekomsten till cirka 1,5 per 100 000 personer, vilket skulle motsvara cirka 100-150 personer i landet.
Hos fler än 80 procent orsakas sjukdomen av en förändring (mutation) av ett arvsanlag (gen) i mitokondriens eget DNA (mtDNA) i genen som styr bildningen av (kodar för) ett transport-RNA (tDNA). Den vanligaste mutationen är A3243G. Det finns idag (2008) ytterligare ett 30-tal mutationer i mtDNA som kan ge syndromet i dess typiska form, eller med symtom som delvis överlappar andra mitokondriella sjukdomar. Det finns också personer som har någon av dessa mutationer men har helt andra symtom (se information om mutationer i mtDNA i översiktsdokument).
Hur sjukdomen ger sig till känna i form av olika symtom beror på tre olika faktorer, dels hur stor andel av mtDNA som är muterat (heteroplasmi), dels på vilket sätt de skadade mitokondrierna är fördelade i olika vävnader och dels på hur känsliga de olika vävnaderna är för nedsatt mitokondriefunktion.
Hos enstaka personer med MELAS har man även funnit en mutation i cellkärnans DNA (nDNA) i en gen som påverkar kopieringen av mtDNA (POLG1). Hos en mindre andel har det ännu inte varit möjligt att fastställa den bakomliggande mutationen, men det är sannolikt att en del fått sjukdomen via andra mutationer i nDNA.
Vid MELAS medför mutationen framför allt att funktionen i enzymkomplex I i elektrontransportkedjan blir nedsatt. Hos en del påverkas även komplex III och IV (se information om komplexen i översiktsdokument). Varför detta ger de typiska symtomen vid MELAS är inte fullständigt känt, men det har bland annat varit möjligt att påvisa höga halter muterat mtDNA i hjärnans blodkärl och i muskelceller hos personer med sjukdomen.
Hos de flesta med MELAS är sjukdomen orsakad av en mutation i mtDNA (oftast A3243G), och sjukdomen är då nedärvd via äggcellen från modern. Trots detta är det ovanligt med fler än en person med sjukdomen i en syskonskara. Vanligare är att mor, syskon och andra släktingar på moderns sida har lindrigare symtom på mitokondriell sjukdom, kanske bara migränliknande huvudvärk eller muskelsvaghet vid hårt arbete. En man med MELAS kan inte föra mutationen vidare till sina barn (se information om ärftligheten vid mutationer i mtDNA i översiktsdokument).
MELAS är en kronisk sjukdom som går i skov och drabbar nervsystemet och muskulaturen. Hos fler än hälften av alla med sjukdomen visar sig de första symtomen mellan fem och 15 års ålder, och nästan alltid före 40 års ålder.
Före den första akuta attacken kan barnen ha varit helt utan symtom. De karaktäristiska första symtomen är attacker av svår migränliknande huvudvärk med kräkningar. Ibland förekommer epilepsi som följs av medvetslöshet eller neurologiska bortfallssymtom, till exempel halvsidig synnedsättning (hemianopsi), total blindhet (kortikal blindhet) eller förlamningssymtom. Attackerna går över efter timmar till dagar, samtidigt som de neurologiska symtomen går tillbaka. Ibland blir man inte helt återställd efter en sådan attack. Det första symtomet kan också bero på en plötslig hjärninfarkt i någon del av hjärnbarken, som visar sig till exempel som svaghet i ena armen, men utan de dramatiska symtomen med huvudvärk. Oftast drabbas de bakre delarna av hjärnan, och utbredningen skiljer sig från vanlig stroke genom att den inte begränsas till ett område som försörjs med syresatt blod från en enstaka pulsåder i hjärnan.
Personer med MELAS är oftast något kortväxta och muskelsvaga. De kan också ha en hörselnedsättning. Migränliknande huvudvärk är vanligt även utan att leda till dramatiska symtom på hjärnskada.
Vid MELAS sker en gradvis försämring. Hur snabbt detta sker varierar mycket mellan olika personer, liksom hur svåra funktionsnedsättningar man får. Svaghet i muskulaturen är i det långa perspektivet det vanligaste och mest konstanta symtomet. Påverkan på hjärtat med förtjockning av hjärtväggen, med eller utan rytmrubbningar, är vanligt och kan ibland komma tidigt i sjukdomsförloppet. Exempel på andra symtom är hörselnedsättning, balanssvårigheter, epilepsi, nedsatt styrka i ögonmuskulaturen, nedsatt hormonproduktion i könskörtlarna (hypogonadism), huvudvärk samt nedsatt intellektuell förmåga.
Andra symtom, som också förekommer men är mer ovanliga, är pigmentförändringar i ögonbottnarna som ger nedsatt mörkerseende, synnervsskada med nedsatt syn, diabetes, nedsatt njurfunktion, nedsatt funktion i perifera nerver till armar och ben (neuropati) samt muskelkramper. Nedsättning av tarmarnas rörelser (pseudoobstruktion) kan ge symtom som liknar tarmvred.
MELAS tillsammans med symtom som även finns vid andra mitokondriella sjukdomar som MERRF, Kearns-Sayres syndrom och progressiv extern oftalmoplegi förekommer också.
Hos de flesta med MELAS är livslängden förkortad, men många lever långt upp i vuxen ålder.
För att ställa diagnosen används följande kriterier:
- Strokeliknande anfall, vanligen med övergående symtom, ibland med hjärninfarkter synliga vid undersökning med datortomografi (CT) eller magnetkamera (MR). Vanligast är halvsidig synnedsättning, total blindhet eller förlamningssymtom.
- Hjärnskada med fortskridande demens och/eller epilepsi.
- Tecken till mitokondriell sjukdom med ökad mängd mjölksyra (laktat) i blod eller ryggvätska och/eller typiska undrrsökningsresultat vid muskelbiopsi.
- Återkommande attacker av huvudvärk av migränkaraktär och/eller kräkningar.
Symtomen i kombination med förhöjd halt av mjölksyra i blod och/eller i ryggvätska samt ökad proteinhalt i ryggvätskan ger misstanke om syndromet. Förändringar som upptäcks vid undersökning med magnetkamera eller datortomografi av hjärnan (nya och kanske gamla infarkter) ökar misstanken. Eftersom många olika organ kan påverkas vid sjukdomen är det viktigt att noggrant utreda de olika symtomen.
Funktionen i lever, njurar och hormonproducerande organ kontrolleras med blodprover.
Hjärtats funktion undersöks med EKG och ultraljud. Elektroencefalografi (EEG) görs för att bedöma risken för epileptiska anfall.
Muskelsjukdom och perifer nervskada bedöms med elektromyografi (EMG) och elektroneurografi (ENeG). En liten bit muskel (muskelbiopsi) tas för mikroskopisk, biokemisk och genetisk analys.
Diagnosen bekräftas med analys av mtDNA. Analysen kan vanligen göras i blod, men eftersom halten muterat mtDNA kan variera mellan olika vävnader görs analysen säkrast i celler från urin eller muskel.
Fosterdiagnostik är möjlig om mutationen i mtDNA hos modern är känd. Sjukdomens svårighetsgrad och förlopp hos det blivande barnet kan dock inte med säkerhet förutsägas, eftersom andelen muterat mtDNA skiljer sig mellan olika vävnader i kroppen.
Det finns ingen behandling som kan bota MELAS, utan insatserna koncentreras på att lindra symtomen och skapa så god livskvalitet som möjligt.
Liksom vid många andra mitokondriella sjukdomar ges ofta vitaminer, coenzymer och spårämnen som behövs i de kemiska reaktionerna i och nära den mitokondriella andningskedjan. Exempel på sådana läkemedel som ofta prövas är coenzym Q10 (eller dess kemiskt tillverkade motsvarighet idebenone) samt karnitin och arginin. Effekten av dessa behandlingar är dock ännu ofullständigt visad.
Vid kraftigt förhöjd mjölksyranivå, till exempel i samband med svåra infektioner, ges dikloracetat. Behandlingen bör dock inte ges kontinuerligt, eftersom den då kan leda till att polyneuropatin förvärras.
Epilepsi behandlas med läkemedel, dock inte preparat som innehåller valproat, eftersom det kan försämra mitokondriernas funktion.
Vissa läkemedel, som valproat, tetracykliner, kloramfenikol, barbiturater, halotan och fluotan, hämmar den mitokondriella andningskedjan och kan förorsaka svåra symtom hos personer med mitokondriella sjukdomar.
Hjärtfunktionen ska regelbundet kontrolleras med EKG och ultraljudsundersökning.
Hypogonadism behandlas med könshormoner.
Ögonen bör undersökas av ögonläkare och synfunktionen bör kontrolleras.
Hörselhjälpmedel behövs ofta.
Habiliteringsinsatser
Beroende på grad av funktionsnedsättning behöver en del barn och familjer tidiga habiliteringsinsatser som också innefattar hörsel- och synhabilitering. I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stöd och behandling sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska och sociala området. Insatserna består bland annat av utredning, behandling, utprovning av hjälpmedel, information om funktionsnedsättningen och samtalsstöd. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få samt råd inför anpassning av bostaden och andra miljöer som barnet vistas i. Förutom barnet/ungdomen kan också föräldrar och syskon få stöd. Familjer som har barn med fortskridande sjukdomar kan ibland också ha ett speciellt behov av hjälp med samordningen av olika insatser.
Med habilitering menas att skapa förmåga. Lika viktigt som att träna det man inte är så bra på är att träna starka sidor och förmågor. Barn utvecklas genom leken som därför är grunden för alla habiliteringsinsatser. Målet är att man som ung mer och mer ska kunna delta i samhället utifrån sina egna förutsättningar.
Insatserna planeras utifrån de behov som finns, varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets nätverk. Av särskild vikt för alla med MELAS är fysisk träning för att upprätthålla rörelseförmågan. Hårdträning av muskulaturen resulterar i stegrat mjölksyrevärde i blodet och bör därför undvikas.
Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet. En fungerande avlösning i form av till exempel en kontaktfamilj eller ett korttidsboende är exempel på en sådan insats. Personlig assistans kan innebära att barnet/tonåringen kan leva ett aktivt liv trots ibland omfattande funktionsnedsättningar.
Omgivningen behöver ofta anpassas för att kompensera för funktionsnedsättningarna. Det gäller den fysiska miljön, men lika viktig är den sociala miljön, det vill säga hur barnet/den unge blir bemött.
Vuxna personer med syndromet kan behöva fortsatta medicinska insatser och individuellt utformade habiliteringsinsatser.
--
För utredning av mitokondriella sjukdomar finns två centra i Sverige, på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra i Göteborg och Karolinska universitetssjukhuset/Huddinge i Stockholm. I båda teamen finns barn- och vuxenneurologer med speciella kunskaper om diagnostik och behandling av mitokondriella sjukdomar, kemister för biokemisk och molekylärbiologisk diagnostik av mitokondriella sjukdomar samt patolog med kunskaper om den morfologiska diagnostiken.
Personer med misstänkt MELAS bör remitteras till något av teamen för utredning, där bland annat den biokemiska diagnostiken av muskelprovet måste ske omedelbart vid provtagningen. Teamen kan även ge behandlingsrekommendationer.
Expertteamet vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm: docent Gunilla Malm och doktor Karin Naess, barnkliniken, docent Göran Solders, neurologkliniken, docent Ulrika von Döbeln, professor Nils-Göran Larsson och doktor Martin Engvall, Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar (CMMS), docent Inger Nennesmo, patolog- och cytologlaboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00.
Expertteamet vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg: professor Már Tulinius och docent Niklas Darin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00, docent Elisabeth Holme, kliniskt kemiska laboratoriet och professor Anders Oldfors, patologlaboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00.
I Stockholm har verksamheten Ovanliga diagnoser inom Handikapp och Habilitering arrangerat utbildningsdagar om mitokondriella sjukdomar för föräldrar och andra anhöriga. Kontaktperson är Kristina Gustafsson Bonnier, tel 08-690 60 33, e-post ovanligadiagnoser@sll.se, internetadress www.hu.sll.se.
Inom Ågrenskas familjeverksamhet arrangeras vistelser för barn och ungdomar med funktionshinder och deras familjer. Verksamheten, som är förlagd till Göteborg, vänder sig till familjer i hela landet och uppmärksammar särskilt små och mindre kända handikappgruppers behov. Information kan fås från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se, internetadress www.agrenska.se.
Inom Råd&Stöd-enheten vid neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, kan patienter med vissa mitokondriella sjukdomar delta i utbildning där man, förutom föreläsningar och möjligheter att ställa frågor till specialistläkare, också får möjlighet att träffa andra personer med liknande sjukdom. Information ges av Kerstin Åkerlund, Råd&Stöd-enheten, neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm, e-post kerstin.akerlund@karolinska.se.
RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 8026, 104 20 Stockholm, tel 08-677 73 00, fax 08-677 73 09, e-post info@riks.rbu.se, internetadress www.rbu.se.
FUB, Riksförbundet för barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning, besöksadress Gävlegatan 18C, postadress Box 6436, 113 82 Stockholm, tel 08-508 866 00, fax 08-508 866 66, e-post fub@fub.se, internetadress www.fub.se.
NHR, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, fax 08-24 13 15,
e-post nhr@nhr.se, internetadress www.nhr.se.
I USA finns United Mitochondrial Disease Foundation (UMDF), 8085 Saltsburg Road, Suite 201, Pittsburgh, PA 15239 USA, e-post info@umdf.org, internetadress www.umdf.org.
--
Forskningen kring mitokondriella sjukdomar är mycket aktiv i Sverige och i många länder i Europa och den övriga världen. I Sverige sker den i de båda expertteamen i Göteborg (Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet) och i Stockholm (Karolinska Institutet). Forskning om mitokondriellt DNA pågår även på andra forskningsinstitutioner, bland annat vid Institutionen för medicinsk genetik, Biomedicinskt centrum och Institutionen för neurologi, Uppsala universitet och på Tekniska Högskolan i Stockholm.
De mitokondriella sjukdomarna är ett stort område, där mycket ännu inte är känt. Nya sjukdomar upptäcks, liksom nya mutationer i det mitokondriella DNA som orsakar dem. Det pågår också olika behandlingsförsök.
Informationsfoldern MELAS (artikelnr 1998-126-1071), som är en kort sammanfattning av informationen i denna databastext, kan utan kostnad beställas från Socialstyrelsens kundtjänst, 120 88 Stockholm, fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se eller tel 08-779 96 66. Vid större beställningar tillkommer portokostnad.
Nyhetsbrev från Ågrenska, nr 233 (2004), Mitokondriella sjukdomar. Kan beställas från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se.
Nyhetsbrevet finns tillgängligt på internetadress www.agrenska.se.
Betts J, Jaros E, Perry RH, Schaefer AM, Taylor RW, Addel-All Z et al. Molecular neuropathology of MELAS: level of heteroplasmy in individual neurons and evidence of extensive vascular involvement. Neuropathol Appl Neurobiol 2006; 32: 359-373.
Betts J, Barron MJ, Needham SJ, Schaefer AM, Taylor RW, Turnbull DM. Gastrointestinal tract involvement associated with the 3243A>G mitochondrial DNA mutation. Neurology 2008; 70: 1290-1292.
Bouchet C, Steffann J, Corcos J, Mannot S, Paquis V, Rötig A et al. Prenatal diagnosis of myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like syndrome: contribution to understanding mitochondrial DNA segregation during human embryofetal development. J Med Genet 2006; 43: 788-792.
Chinnery PF, Johnson MA, Wardell TM, Sing Kler R, Hayes C, Brown DT. The epidemiology of pathogenic mitochondrial DNA mutations. Ann neurol 2000; 48: 188-193.
Ciafaloni E, Ricci E, Shanske S, Moraes GT, Silvestri G, Hirano M et al. MELAS: clinical features, biochemistry, and molecular genetics. Ann Neur 1992; 31: 391-398.
Finsterer J. Genetic, pathogenetic, and phenotypic implications of the mitochondrial A3243G tRNALeu(UUR) mutation. Acta neurol Scand 2007; 116: 1-14.
Goto Y, Horai S, Matsuoka T, Koga Y, Nihei K, Kobayashi M et al. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS): a correlative study of the clinical features and mitochondrial DNA mutation. Neurology 1992; 42: 545-550.
Goto Y. Clinical features of MELAS and mitochondrial DNA mutations. Muscle and Nerve. Suppl 1995; 3: 107-112.
Hammans SR, Sweeney MG, Brockington M, Lennox GG, Lawton NF, Kennedy CR et al. The mitochondrial DNA transfer RNA (Leu UUR) A to G (3243) mutation. A clinical and genetic study. Brain 1995; 118: 721-734.
Henning F, Oley PL, Oerlemanns WG, Wokke JH. Small-fiber neuropathy and the 3243A>G mutation in mitochondrial DNA. J Neurol 2007; 254: 1281-1282.
Hirano M, Pavlakis S. MELAS: current concepts. Child Neurol 1994; 9: 4-13.
Ikejiri Y, Mori E, Ishii K, Nishimoto K, Yasuda M, Sasaki M. Idebenone improves cerebral mitochonddrial oxidative metabolism in a patient with MELAS. Neurology 1996; 47: 583-585.
Iizuka T, Sakai F. Pathogenesis of stroke-like episodes in MELAS: analysis of neurovascular cellular mechanisms. Curr neurovasc Res 2005; 2: 29-45.
Kaufmann P, Engelstad K, Wei Y Jhung S, Sano MC, Shungu DC et al. Dichloroacetate causes toxic neuropathy in MELAS: a randomized controlled clinical trial. Neurology 2006; 66: 324-330.
Kaufmann P, Pascual JM, Anziska Y, Gooch CL, Engelstad K, Jhung S et al. Nerve conduction abnormalities in patients with MELAS and the A3243G mutation. Arch Neurol 2006; 63: 746-748.
Koga Y, Akita Y, Nishioka J, Yatsuga S, Povalko N, Tanabe Y et al. L-arginine improves the symptoms of strokelike episodes in MELAS. Neuroogy 2005; 64: 710-712.
Majamma-Voltti KA, Winqvist S, Remes AM, Tolonen U, Pyhtinen J, Uimonen S et al. A 3-year clinical follow-up of adult patients with 3243A>G in mitochondrial DNA. Neurology 2006; 66: 1470-1475.
Majamaa-Voltti K, Turkka J, Kortelainen M-L, Huikuri H, Majamaa K. Causes of death in pedigrees with the 3243A>G mutation in mitochondrial DNA. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 209-211.
McDonnell MT, Schaefer AM, Blakely EL, McFarland R, Chinnery PF, Turnbull DM et al. Noninvasive diagnosis of the 3243A>G mitochondrial DNA mutation using urinary epithelial cells. Eur J Hum Genet 2004; 12: 778-781.
Oshita T, Oka M, Imon Y, Watanbe C, Katayama S, Yamaguchi S et al. Serial diffusion-weighted imaging in MELAS. Neuroradiology 2000; 46: 651-656.
Pavlakis SG, Philliphs PC, DiMauro S, De Vivo DC, Rowland LP. Mitochondrial myopathy, encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes: a distinctive clinical syndrome. Ann Neurol 1984; 16: 481-488.
Penn AM, Lee JW, Thuillier P, Wagner M, Maclure KM, Menard MR et al. MELAS syndrome with mitochondrial tRNA (Leu)(UUR) mutation: correlation of clinical state, nerve conduction, and muscle spectroscopy during treatment with nicotinamide and riboflavine. Neurology 1992; 42: 2147-2152.
Peterson PL. The treatment of mitochondrial myopathies and encephalomyopathies. Biochimica et Biophysica Acta 1995; 1271: 275-80.
Uusimaa J, Moilanen JS, Vainionpää L, Tapananinen P, Lindholm P, Nuutinen M et al. Prevalence, segregation, and phenotype of the mitochondrial DNA 3243A>G mutation in children. Ann Neurol 2007; 62: 278-287.
Vydt TC, de Coo RF, Soliman OI, Ten Cate FJ, van Geuns RJ, Vletter WB et al. Cardiac involvement in adults with m.3243A>G MELAS gene mutation. Am J Cardiol 2007; 99: 264-269.
Wortmann SB, Rodenburg RJ, Backx AP, Schmitt E, Smeitink JA, Morava E. Early cardiac involvement in children carrying the A3243G mtDNA mutation. Acta Paediatr 2007; 96: 450-451.
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), internetadress www.ncbi.nlm.nih.gov/omim.
sökord: MELAS
GeneReviews (University of Washington), www.genetests.org (klicka på GeneReviews).
sökord: MELAS
Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.
Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Ulrika von Döbeln, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm.
Vid revideringen av materialet har docent Göran Solders, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, i Stockholm medverkat.
Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.
En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.
Publiceringsdatum: 2008-12-18
Version: 2.0
För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 400, 405 30 Göteborg tel 031-786 55 90, fax 031-786 55 91,
e-post ovanligadiagnoser@gu.se.