/
/

McArdles sjukdom

  • Diagnos: McArdles sjukdom
  • Synonymer: Glykogenos typ V, Myofosforylasbrist, Glycogen storage disease type V, GSD V

Innehåll


Publiceringsdatum: 2014-12-29
Version: 3.0

ICD-10

E74.0

Sjukdom/skada/diagnos

McArdles sjukdom, som också kallas myofosforylasbrist, beror på bristande funktion av enzymet glykogenfosforylas som finns i muskulaturen och vanligen benämns myofosforylas. Myo betyder muskel. Myofosforylas behövs vid nedbrytningen av den sammansatta sockerarten glykogen. Enzymbristen innebär att glykogen ansamlas i vävnaderna (glykogenos). Glykogen finns främst i lever och muskulatur och är energikälla vid muskelarbete med hög intensitet. Vid intensivt muskelarbete får personer med sjukdomen symtom i form av smärta, kramper och svaghet i musklerna, så kallad ansträngningsintolerans. Intensivt muskelarbete riskerar skada muskelcellerna så att ämnen läcker ut i blodet, som då även kan skada njurarna. Sjukdomen går inte att bota, men med rätt kost och genom att undvika intensivt muskelarbete är det möjligt att förebygga och lindra symtomen. McArdles sjukdom är ärftlig.

Den engelske neurologen Brian McArdle beskrev sjukdomen första gången 1951. Symtomen var smärta, svaghet och stelhet vid ansträngning i samtliga muskler, inklusive tuggmuskler, vilket genast försvann vid vila. I motsats till vad som sker vid normala förhållanden steg inte halten mjölksyra i blodet vid muskelarbete.

McArdles sjukdom är en av flera kända glykogenomsättningssjukdomar. Ett annat namn på sjukdomen är glykogenos typ V. Exempel på andra glykogenoser är Pompes sjukdom och Taruis syndrom. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser finns separata informationsmaterial även om dessa sjukdomar. Gemensamt för dessa glykogenoser är att de främst påverkar muskulaturen.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur vanlig McArdles sjukdom är. I USA uppskattas sjukdomen finnas hos 10 personer per miljon invånare. I Spanien finns den hos cirka 6 personer per miljon invånare. Sannolikt är förekomsten lägre i Sverige.

Orsak till sjukdomen/skadan

Sjukdomen orsakas av en förändring (mutation) i genen PYGM. PYGM är en mall för tillverkningen av (kodar för) enzymet myofosforylas. Genen är belägen på kromosom 11 (11q13.1). Ett stort antal mutationer i denna gen har påvisats kunna leda till avsaknad av, eller svår brist på, myofosforylas. Hos nästan alla med McArdles sjukdom har man kunnat påvisa mutationer i PYGM.

Myofosforylas är nödvändigt för att kroppen ska kunna bryta ned upplagrat glykogen till glukos, som sedan används som energi vid muskelarbete. Muskelarbete med hög intensitet, det vill säga mer än 50 procent av maximal syreupptagningsförmåga, utförs initialt huvudsakligen utan tillgång till syre (anaerobt). Därefter sker en successiv övergång till syreförbrukande (aerobt) arbete. Både vid anaerobt arbete och under inledningen av det aeroba arbetet är glykogen den viktigaste energikällan.

Eftersom man vid McArdles sjukdom har brist på myofosforylas i muskelcellerna kan dessa inte utnyttja glykogenet som energi inledningsvis vid muskelarbete. Om inte glykogen kan utnyttjas utan i stället ansamlas i vävnaderna blir de energirika fosfaterna (adenosintrifosfat och fosfokreatin) och fett de enda ämnen som kan ge energi till muskelarbete. De energirika fosfaterna ger endast energi till kortvarigt (högst 30 sekunder) intensivt belastande muskelarbete. Vid vila och lätt muskelarbete ger fett tillräcklig energi till musklerna. Uthållighetsträning kan öka muskelns kapacitet att utnyttja fett även vid måttligt belastande arbete.

Intensivt muskelarbete kan däremot förorsaka en energikris som riskerar att skada muskelcellen (degeneration). När muskelcellen skadas kan en rad ämnen läcka ut från muskeln till blodet, till exempel myoglobin, elektrolyter som kalium, och enzym som kreatinkinas (CK). Myoglobin är ett ämne som ger muskeln dess röda färg och som vid en alltför hög koncentration i blodet även kan skada njurarna.

Enstaka personer med sjukdomen har inte fullständig enzymbrist. De kan ha lindrigare symtom.

Figur. De olika enzymernas roll i processerna för glukosomsättning. De romerska sifferbeteckningarna representerar de olika glykogenoserna.

Figur. De olika enzymernas roll i processerna för glukosomsättning. De romerska sifferbeteckningarna representerar de olika glykogenoserna.

Ärftlighet

McArdles sjukdom ärvs genom autosomalt recessiv nedärvning, vilket innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. Sannolikheten att barnet får den muterade genen i enkel uppsättning är 50 procent. Då blir barnet, liksom föräldrarna, frisk bärare av den muterade genen. Sannolikheten att barnet varken får sjukdomen eller blir bärare av den muterade genen är 25 procent.

Figur. Autosomal recessiv nedärvning

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte har den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen i enkel uppsättning. De får då inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom däremot får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är sannolikheten 50 procent att barnet får sjukdomen. Sannolikheten för att barnet blir frisk bärare av den muterade genen är också 50 procent.

Symtom

Sjukdomen visar sig vanligtvis före puberteten, men redan tidigt under barnaåren kan symtom uppträda, och då ofta som dålig ork. Senare tillkommer smärtsamma muskelkramper. Ibland händer det att sjukdomen inte fastställs förrän i vuxen ålder, och då på grund av långsamt tilltagande muskelsvaghet sedan flera år.

Symtomen beror på att det inte finns tillräckligt med energi till muskelarbete. Muskelcellerna hamnar i en energikris som ger smärta, kramp, stelhet och svaghet i musklerna vid belastning, till exempel när man springer, går, lyfter eller bär. Ibland kan symtomen minska efter en stunds måttligt muskelarbete (”andra andningen”). Detta beror bland annat på att blodcirkulationen ökar. Ökat blodflöde ger ökad tillgång till energiämnen som transporteras med blodet (glukos från levern och fettsyror), varvid muskelcellernas kraftverk (mitokondrierna) börjar arbeta mer effektivt. Symtomen försvinner i regel helt vid vila hos unga medan äldre personer kan ha mer kronisk smärta och svaghet i musklerna.

För intensivt muskelarbete som utförs utan tillgång på syre (anaerobt arbete) krävs tillgång på glykogen. Vid denna typ av arbete får man symtom från musklerna. Också hjärtklappning, andfåddhet och illamående kan förekomma.

Om myoglobin läcker ut ur muskelceller till blodet kommer det att filtreras ut i njurarna och färga urinen röd (myoglobulinuri). Hälften av alla med sjukdomen får episoder med myoglobulinuri och ungefär hälften av dem får en njurskada, eftersom njurarna inte klarar att utsöndra en stor mängd myoglobulin. Hos cirka 25 procent blir njurskadan så allvarlig att dialys är nödvändig. Myoglobinuri är ett allvarligt tillstånd som kräver akut undersökning och behandling på sjukhus.

Ökad mängd kalium i blodet kan påverka hjärtfunktionen.

Ökad mängd kreatinkinas (CK) i blodet är ett viktigt tecken på muskelfiberskada. Upprepade episoder med muskelfiberskador kan med åren leda till en lätt, bestående muskelsvaghet. Detta drabbar ungefär en tredjedel av alla med McArdles sjukdom.

Diagnostik

Diagnosen fastställs genom olika undersökningar.

  • Underarmstest med analys av mjölksyra (laktat). För att kontrollera om det finns en störning i kolhydratomsättningen i musklerna används underarmstest, vilket innebär att man omväxlande knyter handen och snabbt sträcker ut fingrarna upprepade gånger under en minut. Blodprov, där laktat och ammoniak i blodet bestäms, tas före och direkt efter testet upprepade gånger. Normalt stiger laktatvärdena till minst tre gånger vilovärdet för att sedan successivt återgå till det normala inom 10 minuter. Vid McArdles sjukdom stiger inte laktat, däremot stiger ammoniakvärdena. Tidigare har underarmstest med strypt blodflöde (ischemi) under arbete gjorts. Numera avråds dock från detta, eftersom det finns risk att testet utlöser muskelskada.
  • Träningscykeltest, som visar en för sjukdomen typisk pulsnedgång efter cirka 10 minuters cykling (på grund av ”andra andningen”).
  • Histokemisk undersökning av muskelprov innebär lokalisering av olika ämnen i cellerna. Det går att analysera muskelvävnad från en muskelbiopsi för att se om enzymet myofosforylas saknas. Vid muskelbiopsi tas en muskelbit ut med hjälp av ett speciellt instrument. 

DNA-baserad diagnostik är i de flesta fall möjlig. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Genetisk vägledning omfattar information om sjukdomen och dess ärftlighetsgång, bedömning av sannolikheten för olika personer i familjen att insjukna utifrån släktträdsanalys, samt information om diagnostik och eventuell behandling. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/åtgärder

Eftersom det inte finns någon behandling som botar sjukdomen inriktas insatserna på att lindra symtomen. Mycket kan göras för att kompensera funktionsnedsättningarna, och åtgärderna anpassas efter ålder och livssituation.

Under uppväxtåren behöver barn med McArdles sjukdom kontakt med olika specialister som en barnneurolog med kunskap om muskelsjukdomar och specialistläkare inom barnmedicin, liksom kontakt med en dietist, fysioterapeut (sjukgymnast) och arbetsterapeut. Vilken uppföljning och behandling som behövs bör samordnas av en barnläkare. I vuxen ålder behöver man motsvarande kontakter inom vuxensjukvården.

Vid mörkt rödbrun urin (myoglobinuri) är det viktigt att omedelbart ta kontakt med sjukhus, eftersom detta kan medföra risk för njurskada. Ibland uppstår behov av dialys på grund av svår urinförgiftning, som i sin tur beror på sviktande njurfunktion (uremi).

Det finns en något ökad risk för muskelskada i samband med narkos. Därför behöver man före en operation informera narkosläkaren om sin sjukdom.

Med rätt föda kan man till viss del öka tillgången på energiämnen i muskulaturen. Kosten bör innehålla rikligt med kolhydrater som fyller på förråden av glykogen i levern. Glukosnivåerna i blodet kan då hållas på en normal, men hög, nivå. Glukos från blodet kan utnyttjas för muskelarbete även om man har McArdles sjukdom. Om man äter sötsaker (socker) i omedelbar anslutning till muskelarbete ökar träningskapaciteten något, men det kan delvis blockera det man kallar andra andningen. Det finns inga entydiga resultat som visar att tillförsel av kreatin ökar förmågan att utföra kortvarigt intensivt muskelarbete.

Man bör undvika intensivt muskelarbete, till exempel tunga lyft. Ett bra råd är att förbereda tungt eller långvarigt muskelarbete genom att värma upp med lättare arbete, vilket ökar genomblödningen i muskeln. Att helt undvika symtom genom att låta bli allt belastande arbete rekommenderas inte, eftersom överdriven inaktivitet har många negativa konsekvenser både för fysisk och psykisk hälsa. Regelbunden muskelträning föreslås med förslagsvis en intensitet som motsvarar cirka 50 procent av maximal syreupptagningsförmåga (20-40 minuter 3-4 gånger per vecka). Det har påvisats att personer med McArdles sjukdom som är fysiskt aktiva vanligen får en lindrigare variant av sjukdomen.

Om muskelbelastningen är lätt eller måttlig går det att klara till exempel hushållsarbete och yrkesarbete. Allt arbete måste dock anpassas till den begränsade muskelfunktionen. Personer med sjukdomen behöver därför se över sitt arbetssätt hemma, i skolan, på arbetet och fritiden. Har man stora svårigheter finns det möjlighet att göra anpassningar i miljön och prova ut hjälpmedel för att underlätta vardagen.

För barn och ungdomar med sjukdomen är det viktigt med information till förskolan och skolan om lämpliga fysiska aktiviteter, som då anpassas efter vars och ens fysiska förutsättningar.

Om man undviker intensivt muskelarbete är det ofta möjligt att leva ett aktivt liv. Behovet av behandling varierar. När man får en förklaring till varför symtomen uppstår går det lättare att förhålla sig till egna och omgivningens krav. Kunskapen gör det också lättare att ta ställning till olika utbildningar, och vilka idrottsaktiviteter som är lämpliga att delta i. Man bör undvika fysiskt krävande yrkesarbeten. Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

När man har fått sin diagnos fastställd samt fått information och råd om sjukdomen behövs ingen regelbunden kontroll hos läkare. Däremot är det viktigt att söka sjukvård om man har mörk rödbrun urin (myoglobinuri) eller svåra muskelsmärtor som inte går över. I övrigt behövs kontroller endast om nya symtom visar sig, till exempel bestående muskelsvaghet.

Praktiska tips

--

Resurser på riks-/regionnivå

Utredning av personer som misstänks ha McArdles sjukdom bör ske på neuromuskulära enheter vid universitetssjukhusen.

Resurspersoner

Docent Niklas Darin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00.

Biträdande överläkare Martin Engvall, Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar (CMMS), Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00, e-post martin.engvall@karolinska.se.

Dietist Carina Heidenborg, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00, e-post carina.heidenborg@karolinska.se.

Överläkare Björn Lindvall, neurologkliniken, Universitetssjukhuset, 701 85 Örebro, tel 019-602 10 00, e-post bjorn.lindvall@orebroll.se.

Docent Göran Solders, neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 820 51, e-post goran.solders@karolinska.se.

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

--

Intresseorganisationer

Det finns ingen speciell förening för personer med McArdles sjukdom, men det finns en skandinavisk förening för personer med glykogenomsättningssjukdomar och deras anhöriga, Scandinavian Association for Glycogen Storage Disease, SAGSD. Kontaktperson är Marcus Landgren, e-post postmaster@sagsd.org, www.sagsd.org.

Neuroförbundet, S:t Eriksgatan 44 (besöksadress), Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, e-post info@neuroforbundet.se, www.neuroforbundet.se.

RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, S:t Eriksgatan 44 (besöksadress), Box 8026, 104 20, Stockholm, tel 08-677 73 00, fax 08-677 73 09, e-post info@riks.rbu.se, www.rbu.se

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

--

Forskning och utveckling (FoU)

--

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

Litteratur

Bollig G, Mohr S, Raeder J. McArdle’s disease and anaesthesia: case reports. Review of potential problems and association with malignant hyperthermia. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1077-1083.

Angelini C. Spectrum of metabolic myopathies. Biochim Biophys Acta. 2014 Jul 2.

Flodmark B, Ockander L. Misstänk McArdles sjukdom vid muskelsmärta. Läkartidningen 1995; 92: 2020-2022.

Haller RG, MacLean D, Vissing S, Vissing J. Aerobic conditioning: an effective therapy in McArdle’s disease. Neurology 1998; 50: A 369.

Kazemi-Esfarjani P, Skomorowska E, Jensen TD, Haller RG, Vissing J. A nonischemic forearm exercise test for McArdle disease. Ann Neurol 2002; 52: 153-159.

Lucia A, Ruiz JR, Santalla A, Nogales-Gadea G, Rubio JC, García-Consuegra I et al. Genotypic and phenotypic features of McArdle disease: insights from the Spanish national registry. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 322-328.

McArdle B. Myopathy due to a defect of muscle glycogen breakdown. Clin Sci 1951; 10: 13-33.

Ollivier K, Hogrel JY, Gomez-Merino D, Romero NB, Laforet P, Eymard B et al. Exercise tolerance and daily life in McArdle’s disease. Muscle Nerve 2005; 31: 637-641.

Santalla A, Nogales-Gades G, Ortenblad N, Brull A, de Luna N, Pinós T et al. McArdle disease: a unique study model in sports medicine. Sports Med 2014; 44: 1531-1544.

Vissing J, Haller RG. A diagnostic cycle test for McArdle’s disease. Ann Neurol 2003; 54: 539-542.

Vissing J, Haller RG. The effect of oral sucrose on exercise tolerance in patients with McArdle’s disease. N Engl J Med 2003; 349: 2503-2509.

Quinlivan R, Martinuzzi A, Schoser B. Pharmacological and nutritional treatment for McArdle disease (Glycogen Storage Disease type V).Cochrane Database Syst Rev 2010 Dec 8;(12): CD003458.

Databasreferenser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man).
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: mcardle disease, glycogen storage disease V

GeneReviews (University of Washington)
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/ 
Sökord: glycogen storage disease type V

Neuromuscular home page
http://neuromuscular.wustl.edu/index.html

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

De medicinska experter som skrivit underlaget är professor emeritus Arne Lundblad och docent Karl-Gösta Henriksson, Universitetssjukhuset i Linköping samt docent Göran Solders, Karolinska Universitetssjukhusete i Stockholm.

Revideringen av materialet har gjorts av biträdande överläkare Martin Engvall, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2014-12-29
Version: 3.0

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg tel 031-786 55 90, fax 031-786 55 91, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.