/
/

M-komponentassocierad polyneuropati

  • Diagnos: M-komponentassocierad polyneuropati
  • Synonymer: MGUS-polyneuropati (monoclonal gammopathy of undetermined significance)

Innehåll


Publiceringsdatum: 2016-04-07
Version: 2.1

ICD-10

G61.8

Sjukdom/tillstånd

M-komponentassocierad polyneuropati är en inflammatorisk sjukdom i perifera nerver som tillhör gruppen immunmedierade polyneuropatier. Perifera nerver är nervsystemet utanför hjärnan och ryggmärgen, och polyneuropati betyder att funktionen i flera nerver till armar och ben är påverkad. M-komponent står för monoklonalt immunglobulin, vilket betyder att immunglobulinet är bildat från en och samma klon, som är ett annat namn för cellfamilj. Att ha en förhöjd koncentration M-komponent i blodet utan några andra sjukdomstecken benämns MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance). Det är ett tillstånd som oftast är godartat men som i sällsynta fall kan övergå i malign blodsjukdom.

Symtomen börjar ofta efter femtioårsåldern och består av en fortskridande påverkan på nerverna, som sätter ned kraft och känsel. Grovmotoriken och känselsinnet i händer, fötter och ben påverkas mest. Efter hand tilltar förtviningen av muskulaturen.

Behandlingen anpassas efter vilken typ av M-komponent som orsakar polyneuropatin. Den består främst av läkemedel som dämpar immunförsvaret och minskar inflammationen i perifera nerver. Blodbyte och i vissa fall hematopoetisk stamcellstransplantation är andra behandlingsmöjligheter.

De första beskrivningarna av polyneuropati i samband med en M-komponent gjordes under 1960- och -70-talet hos personer med den maligna blodsjukdomen multipelt myelom av de amerikanska läkarna Allen Silverstein och David Doniger. Den tydligast beskrivna formen av sjukdomen är kopplad till en M-komponent av IgM-typ. De former som är kopplade till en annan typ av M-komponent (IgG-/IgA) kan vara omöjliga att särskilja från kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP). I Socialstyrelsens databas finns ett särskilt informationsmateriel om CIDP.

Förekomst

Den exakta förekomsten av M-komponentassocierad polyneuropati är inte känd. Förhöjd koncentration M-komponent i blodet (MGUS) är dock vanligt och förekommer hos 1-3 procent av personer över 70 år. Cirka 50 personer får diagnosen M-komponentassocierad polyneuropati varje år i Sverige. Sjukdomen är något vanligare bland män än bland kvinnor.

Orsak

Orsaken är troligen en störning i utmognaden av plasmaceller i benmärgen, vilket leder till tillväxt av onormala kloner av immunglobuliner av IgM-, IgG- eller IgA-typ (M-komponent). Immunglobuliner är samlingsnamnet på de proteiner som utgör antikroppar. M-komponent benämns monoklonala proteiner, eftersom de är identiska antikroppar som har producerats av en enda klon B-celler, det vill säga B-lymfocyter med ursprung i en gemensam B-cell. Vid maligna blodsjukdomar som myelom och Waldenströms makroglobulinemi kan M-komponent förekomma i mycket hög koncentration i blodet.

Hos en del personer med antikroppar som förmodas vara riktade mot perifera nerver kan M-komponenten leda till polyneuropati. Vid M-komponentassocierad polyneuropati är antikroppar av IgM vanligast. Cirka 50 procent av dem som har IgM-associerad polyneuropati har också antikroppsaktivitet mot myelinassocierat glykoprotein (MAG). MAG är en del av det normala myelinet, den vita isolerande fettskidan kring nervtrådarna (axonerna).

Antikroppsaktiviteten innebär att immunförsvaret har aktiverats och angriper myelinet, vilket i sin tur leder till en smygande inflammation längs med de perifera nerverna. Nerverna får försämrad förmåga eller förlorar helt förmågan att fortleda elektriska impulser, varvid känseln i armar och ben blir sämre. Även själva nervtråden kan skadas. Antikroppsaktivitet kan också ses mot andra glykoproteiner i myelin i perifera nerver.

Myelinskadan kan helt eller delvis läka ut vid tidig behandling med antiinflammatoriska läkemedel, men om även nervtråden skadas kan en del av symtomen bli bestående.

Ärftlighet

Det finns ingen känd ärftlighet vid M-komponentassocierad polyneuropati.

Symtom

Sjukdomen börjar vanligen i 50−70-årsåldern och är långsamt fortskridande med ett smygande förlopp, även om det ibland kan förekomma mer akuta försämringsperioder. Symtomen innebär en tilltagande nedsättning av kraft och känsel, med symmetrisk utbredning i fötter, ben och händer (distalt). Muskelsvagheten påverkar främst grovmotoriken och känselsinnet. Domningskänsla, gångsvårigheter och koordinationssvårigheter (ataxi) är vanligt, och skakningar (tremor) i armarna förekommer relativt ofta.

De första symtomen är som regel en tilltagande svaghet och domningskänsla eller stickningar i fötterna och underbenen. Svagheten medför en stapplande gång och gör att man har lätt för att snubbla. Eftersom de underbensmuskler som lyfter foten vid gång är försvagade kan droppfot utvecklas. Även händerna blir så småningom försvagade och domnade, vilket medför att man tappar saker och får svårt att hålla i föremål. Förtvining av muskulatur (muskelatrofi) i underben, fötter och händer märks alltmer ju längre sjukdomen framskrider. Muskelatrofin orsakas av axonskadan och blir bestående.

Variationen i symtom är ofta stor, eftersom sjukdomens uttryck beror på mängden M-komponent och eventuell bakomliggande sjukdom. Sjukdomen kan delas in i två undergrupper med delvis olika symtom.

IgM-MGUS-polyneuropati med anti-MAG-antikroppsaktivitet

Denna polyneuropati innebär övervägande distal och symmetrisk demyeliniserande (som bryter ned myelinet) polyneuropati. De flesta har nedsatt känsel (sensorisk påverkan) och koordinationssvårigheter men relativt liten påverkan på muskelkraften. Tremor hör också till symtomen och är särskilt vanligt vid IgM-MGUS-polyneuropati med anti-MAG-antikroppsaktivitet. Skakningarna kan ibland bli så uttalade att det är svårt att äta själv.

Symtomen är oftast långsamt fortskridande och relativt lindriga, men akuta försämringar kan uppstå. Svårighetsgraden av polyneuropatin har inte samband med mängden anti-MAG-antikroppar.

IgG/IgA-MGUS-polyneuropati

Denna form är svår att särskilja från kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP), förutom att det finns en samtidig M-komponent. IgG/IgA-MGUS-polyneuropati skiljer sig från IgM-MGUS-polyneuropati genom att svagheten är symmetrisk och lokaliserad högre upp i den muskulatur i extremiteterna som finns närmast bålen (proximalt). Till symtomen hör också en känselnedsättning i händer och fötter samt nedsatta reflexer (areflexi). Den vanligaste formen av IgG/IgA-MGUS-polyneuropati är demyeliniserande, men det finns också personer med en form som övervägande skadar nervtrådarna (axonal form).

Symtomen kan antingen komma i skov eller vara långsamt fortskridande. Som regel börjar sjukdomen med tilltagande svaghet i fötterna och underbenen. Även en viss grad av känselnedsättning och ibland också smärta i underbenen och händerna kan förekomma. Svagheten och känselnedsättningen gör att man får en dålig balans och har lätt för att snubbla.

Efter hand försvagas också lårmusklerna, och det kan bli svårt att ta sig upp från sittande och få benen att följa med vid gång. Man kan uppleva stickningar och domningskänsla i underbenen. Även händerna blir försvagade. Med tiden uppstår också muskelatrofi.

Diagnostik

Diagnosen grundas på resultaten från provtagningar samt med hjälp av neurofysiologiska och kliniska undersökningar. M-komponenten diagnostiseras med blod- och urinprover. Utredning görs sedan i samarbete med en specialist på blodsjukdomar (hematolog), som bedömer eventuell bakomliggande malign sjukdom med hjälp av bland annat benmärgsprov. Knappt 20 procent som har en M-komponent av IgM-typ utvecklar senare Waldenströms makroglobulinemi.

Analys av eventuell antikroppsaktivitet mot MAG och glykoproteiner i perifera nerver bör göras. Inflammationen påverkar inte bara myelinet längs nerverna utan också den skyddande barriär som finns mellan blodet och centrala nervsystemet. När barriären skadas läcker proteiner från blodet över till ryggvätskan (cerebrospinalvätskan). Det går därför att påvisa förhöjda mängder protein, men normalt celltal, i prov från ryggvätska hos närmare 70 procent av alla personer med sjukdomen.

Undersökning av nervtrådarnas ledningsförmåga med elektroneurografi (ENeG) och av muskelns elektriska funktion med elektromyografi (EMG) visar om nervens ledningsförmåga är nedsatt eller blockerad (myelinskada) samt om nervtråden är skadad. Typiskt för IgM-MGUS-polyneuropati är att nervimpulsen till händer och fötter är kraftigt fördröjd (förlängd distal latens) i förhållande till den totala nervledningshastigheten. Vid IgG/IgA-MGUS-polyneuropati förlångsammas nervledningshastigheten generellt, och det förekommer också blockeringar i nerven (konduktionsblock).

Många demyeliniserande polyneuropatier kan vara svåra att särskilja från CIDP med samtidig M-komponent, då oftast av IgG-typ.

Behandling/stöd

För att ge rätt behandling är det viktigt att ta reda vilken typ av M-komponent som orsakar polyneuropatin. Om det finns antikroppsaktivitet mot MAG eller andra glykoproteiner är det sannolikt att det är en IgM-associerad neuropati (IgM-MGUS). En långsamt fortskridande polyneuropati, eventuellt med platåfaser, ska inte alltid behandlas utan i stället kontrolleras regelbundet för att tidigt upptäcka en försämring. Det är också viktigt med regelbundna kontroller av M-komponenten för att se om det pågår en omvandling till malign blodsjukdom. Behandlingen ska i så fall ske i samråd med en hematolog.

Vid behandling används olika läkemedel som dämpar immunförsvaret (immunsuppression) och minskar inflammationen i perifera nerver. Dessa läkemedel passar bäst för behandling under de första åren efter insjuknandet och i samband med mer akuta försämringar.

Behandling av IgM-MGUS-polyneuropati med anti-MAG-antikroppsaktivitet

Behandlingen vägs mot de risker immundämpande läkemedel innebär. Utöver att intravenöst immunglobulin kan ge en kortsiktig förbättring har studier visat att immunsuppressiv behandling inte har någon påtaglig effekt vid denna form av sjukdomen. Vid snabb försämring kan dock biologiska läkemedel vara ett alternativ, till exempel rituximab, som minskar andelen B-celler.

Som behandling av tremor i armarna har elektrisk stimulering av ett visst centrum i hjärnan (DBS; deep brain stimulation) prövats med viss framgång.

Alternativt och i noga utvalda fall kan en autolog stamcellstransplantation övervägas. Vid autolog stamcellstransplantation tas de egna stamcellerna ut ur blodet och renas för att sedan återföras efter en kortare period av behandling med höga doser cellgifter. Dessa andrahandsalternativ kan vara effektiva för att förbättra eller stabilisera symtomen men används fortfarande bara i liten omfattning. Det beror dels på att erfarenheterna av dem är begränsade, dels på att de kan ha allvarliga biverkningar, till exempel kraftig hämning av immunsystemet med ökad infektionsrisk.

Behandling av IgG/IgA-MGUS-polyneuropati

IgG- eller IgA-associerad polyneuropati som till övervägande del är orsakad av en myelinskada behandlas med olika läkemedel som dämpar immunförsvaret och minskar inflammationen i perifera nerver. Är orsaken en skada på nervtrådarna har behandlingen sämre effekt.

Vanligtvis står valet av antiinflammatorisk behandling i första hand mellan intravenöst immunglobulin och att avlägsna antikroppar med plasmabyte (plasmaferes), på samma sätt som vid behandling av CIDP. Dessa behandlingsalternativ är väl beprövade och anses ge likvärdiga resultat, åtminstone på kort sikt.

Effekten av immunglobulin brukar märkas inom tre till sju dagar men är oftast övergående inom fyra till sex veckor. Det gör att behandlingen måste upprepas med regelbundna intervall. Immunglobulin ges som ett intravenöst dropp. Detta görs till en början alltid på sjukhus, men på vissa håll i landet är det möjligt för personer som behöver upprepad och långvarig behandling att fortsätta med den i hemmet.

Plasmaferes måste också upprepas med jämna intervall för att effekten ska upprätthållas, eftersom den bara varar i tre till sex veckor. Behandlingen görs på en dialysavdelning eller blodcentral och lämpar sig inte alltid för personer med hjärt-kärlsjukdom, eftersom plasmaferes hos dem kan ge biverkningar från hjärtat och cirkulationssystemet.

Kortison ger oftast en snabb förbättring, men det kan i vissa fall dröja upp till fyra-sex veckor innan effekten märks. Om behandlingen är långvarig är det inte lämpligt med kortison på grund av de många biverkningarna, till exempel urkalkning av skelettet (osteoporos), diabetes, viktökning, muskelskada, psykiska biverkningar, magsår och högt blodtryck. Vid långtidsbehandling med kortison bör därför återkommande enstaka doser av intravenös högdosbehandling övervägas, eftersom långtidsuppföljningsstudier visar att biverkningsfrekvensen är lägre. Det är vanligt med tilläggsbehandling i form av andra immunhämmande läkemedel för att kunna minska kortisondosen och därmed lindra biverkningarna.

Övrigt

Förutom läkemedelsbehandling kan rehabiliteringsinsatser behövas. I den akuta sjukdomsfasen brukar fysioterapi (sjukgymnastik) ges enbart i syfte att motverka muskelförkortning och stelhet. Därefter blir vanligtvis mer aktiv motorisk träning aktuell för att uppnå bästa möjliga funktion. Att vara aktiv och träna på egen hand är viktigt, och för att träningen ska utföras på bästa sätt ger fysioterapeuten råd och utformar lämpligt träningsprogram.

Den begränsade fysiska förmågan i armar och ben kan inverka på möjligheten att arbeta och utföra vissa dagliga aktiviteter i hemmet samt en del fritidsaktiviteter. Förändrade arbetssätt, anpassningar och hjälpmedel både på arbetsplatsen och i hemmet kan göra det möjligt att vara aktiv utifrån sina egna förutsättningar. Är svårigheterna stora kan bostadsanpassning göras. Behoven bedöms med stöd av en arbetsterapeut. Ett ortopedtekniskt utformat stöd för foten som motverkar droppfot kan göra det lättare att gå.

För personer i arbetsför ålder kan anpassad regelbunden träning och lämpliga hjälpmedel göra det möjligt att fortsätta arbeta trots sjukdomen. I en del fall kan det däremot under perioder bli nödvändigt med deltidssjukskrivning på grund av funktionsnedsättningarna.

Personer med sjukdomen behöver ofta psykologiskt och socialt stöd.

Forskning

Forskning om olika typer av polyneuropati, bland annat M-komponentassocierad polyneuropati, pågår vid bland annat universitetssjukhusen i Stockholm, Göteborg, Umeå och Linköping.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord polyneuropathy associated with IgM monoclonal gammopathy with anti-MAG.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord MGUS polyneuropathy.

Resurser på riks-/regionnivå

Neurologiska och hematologiska kliniker vid regionsjukhusen.

Centrum för sällsynta diagnoser är under uppbyggnad och utveckling vid universitetssjukhusen. Syftet är att öka kunskapen inom området och förbättra omhändertagandet av personer med sällsynta diagnoser. Information om det fortlöpande arbetet finns på Nationella funktionen sällsynta diagnosers (NFSD) webbplats.

Resurspersoner

Professor Magnus Vrethem, neurologiska/neurofysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, 581 85 Linköping, tel 010-32 20 48, e-post magnus.vrethem@regionostergotland.se.

Överläkare, med dr, Rayomand Press, neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 820 70, e-post rayomand.press@karolinska.se.

Intresseorganisationer

Många intresseorganisationer kan hjälpa till att förmedla kontakt med andra som har samma diagnos och deras närstående. Ibland kan de även ge annan information, som praktiska tips för vardagen, samt förmedla personliga erfarenheter om hur det kan vara att leva med en ovanlig sjukdom. Intresseorganisationerna arbetar också ofta med frågor som kan förbättra villkoren för sina medlemmar, bland annat genom att påverka beslutsfattare inom olika samhällsområden.

Neuroförbundet, S:t Eriksgatan 44 (besöksadress), Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, e-post info@neuroforbundet.se, www.neuroforbundet.se.

Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Sturegatan 4 A (besöksadress), Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-764 49 99, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, www.sallsyntadiagnoser.se, verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar.

För många ovanliga diagnoser finns det grupper i sociala medier där man kan kommunicera med andra som har samma diagnos och med föräldrar/närstående.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord polyneuropathy associated with IgM monoclonal gammopathy with anti-MAG.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Nationella funktionen sällsynta diagnoser (NFSD) har ett kalendarium på sin webbplats med aktuella kurser, seminarier och konferenser inom området ovanliga/sällsynta diagnoser, www.nfsd.se.

För personal

I Sverige möts medlemmar i den Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (Swedish Neuromuscular Association, SNEMA) regelbundet för vidareutbildning och erfarenhetsutbyte om sjukdomar i perifera nerver.

Ytterligare information

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan laddas ner och skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

Personliga berättelser om hur det är att leva med en ovanlig sjukdom och mycket annan information finns ofta på intresseorganisationernas webbsidor (se under rubriken Intresseorganisationer). Även Nationella funktionen sällsynta diagnoser (www.nfsd.se) och Ågrenska (www.agrenska.se) har personliga berättelser och filmer på sina webbplatser, tillsammans med annan värdefull information.

Databaser

Orphanet, europeisk databas
www.orpha.net 
Sökord: polyneuropathy associated with IgM monoclonal gammopathy with anti-MAG

Litteratur

Alkhawajah NM, Dunnigan SK, Bril V. Comparison of monoclonal gammopathy of undetermined significance-associated neuropathy and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy patients. J Neurol 2014; 261: 1485-1491.

Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of paraproteinemic demyelinating neuropathies. Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society—first revision. J Peripher Nerv Syst 2010;15:185-195.

Lunn MP, Nobile-Orazio E. Immunotherapy for IgM anti-myelin-associated glycoprotein paraprotein-associated peripheral neuropathies. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD002827. doi: 10.1002/14651858.CD002827.pub3.

Nobile-Orazio E. IgM paraproteinaemic neuropathies. Curr Opin Neurol 2004; 17: 599-605.

Rajabally YA. Neuropathy and paraproteins: review of a complex association. Eur J Neurol 2011; 18: 1291-1298.

Silverstein A, Doniger DE. Neurological complications of myelomatosis. Arch Neurol 1963; 9: 534-544.

Vrethem M, Larsson B, von Schenck H, Ernerudh J. Immunofixation superior to plasma agarose electrophoresis in detecting small M-components in patients with polyneuropathy. J Neurol Sci 1993; 120: 93-98.

Walsh JC. The neuropathy of multiple myeloma: an electrophysiological and histological study. Arch Neurol 1971; 25: 404-414.

Författare/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Magnus Vrethem, Universitetssjukhuset i Linköping.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs universitet har ansvarat för redigering, produktion och publicering av materialet.

Publiceringsdatum: 2016-04-07
Version: 2.1

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Kontakt

Informationscentrum för ovanliga diagnoser

ovanligadiagnoser@gu.se
031-786 55 90

Följ oss på Twitter och Linkedin – information om nya och reviderade diagnoser med mera.

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.