/
/

Lebers kongenitala amauros

  • Diagnos: Lebers kongenitala amauros
  • Synonymer: Tidig form av retinitis pigmentosa

Innehåll


Publiceringsdatum: 2013-09-24
Version: 4.0

ICD-10

H35.5

Sjukdom/skada/diagnos

Lebers kongenitala amauros är en grupp ärftliga näthinnesjukdomar som påverkar näthinnans synceller (stavarna och tapparna). Detta medför att synförmågan är nedsatt eller helt saknas (amauros) redan från födseln. Tidig form av retinitis pigmentosa är en annan beteckning på denna grupp av näthinnesjukdomar som ger symtom tidigt i livet.

Lebers kongenitala amauros är uppkallad efter den tyske ögonläkaren Theodor von Leber, som beskrev sjukdomen 1869. Han har även beskrivit en annan ögonsjukdom, Lebers hereditära optikusneuropati, som inte ska förväxlas med denna sjukdom (se separat informationsmaterial i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser).

Förekomst

Lebers kongenitala amauros finns hos 2-4 barn per 100 000 nyfödda. Sammanlagt finns det drygt 200 personer i landet med sjukdomen. 

Orsak till sjukdomen/skadan

För närvarande (2013) är 18 olika arvsanlag (gener) kända, som när något av dem är förändrat (muterat) orsakar Lebers kongenitala amauros.

Gen Undergrupp Genlokalisation
GUCY2D LCA1 17p13.1
RPE65 LCA2 1p31
SPATA7 LCA3 14q31.3
AIPL1 LCA4 17p13
LCA5 LCA5 6q14.1
RPGRIP1 LCA6 14q11.2
CRX LCA7 19q13.33
CRB1 LCA8 1q31.3
MNAT1 LCA9 1p36
CEP290 LCA10 12q21.3
IMPDH1 LCA11 7q32.1
RD3 LCA12 1q32.3
RDH12 LCA13 14q23.3
LRAT LCA14 4q31
TULP1 LCA15 6p21.31
KCNJ13 LCA16 2q37.1
IQCB1 3q21.1
MERTK 2q13

Tabell över de olika mutationerna vid Lebers kongenitala amauros.

Av dessa är mutationer i generna AIPL1, CEP290, GUCY2D, RPE65, LRAT, RPBRIP1, IMPDH1 och CRB1 identifierade i svenska familjer. Man uppskattar att cirka 40 procent av alla barn med Lebers kongenitala amauros som diagnostiserats i Sverige har en mutation i någon av dessa gener. Funktionen hos de proteiner som de 18 generna styr bildningen av (kodar för) klarläggs efter hand. Några är kopplade till ögats pigmentceller, medan de flesta är proteiner som är delar av det primära flimmerhåret (cilier) och har betydelse för utvecklingen och funktionen av näthinnans fotoreceptorer.

Sjukdomar som påverkar de primära cilierna kallas ciliopatier. Cilier finns i nästan alla kroppens celler och är viktiga för flera olika cellfunktioner, som rörelse, känsel och cellsignalering. Exempel på andra ciliesjukdomar är Alströms syndrom, Bardet-Biedls syndrom och primär ciliär dyskinesi. Om dessa sjukdomar finns information i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser.

Ärftlighet

De flesta former av Lebers kongenitala amauros nedärvs autosomalt recessivt. Detta innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen (förändrat arvsanlag). Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen.

Figur: Autosomal recessiv nedärvning

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte är bärare av den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen, och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den muterade genen.

Vid enstaka former av sjukdomen förekommer autosomalt dominant nedärvning. Detta innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Symtom

Sjukdomen karaktäriseras av mycket nedsatt syn eller blindhet redan från födseln. Allvarlighetsgraden varierar beroende på vilken gen som är muterad. Föräldrar kan märka att det nyfödda barnet inte fixerar blicken, inte ger blickkontakt och inte reagerar på synintryck. Den fortsatta synutvecklingen kan variera mellan olika barn. Snabba ofrivilliga ögonrörelser (nystagmus) är ett tecken på att det finns någon grad av synförmåga, och vid cirka 6 månaders ålder kan barnen ibland lära sig använda de delar av näthinnan som fungerar bäst. De snabba ofrivilliga ögonrörelserna kan då minska och barnen kan ofta fixera med ögonen och även upptäcka föremål i det centrala synfältet. De saknar dock mörkerseende och sidoseende och är ofta ljuskänsliga. I näthinnan finns förändringar som ännu inte är synliga hos spädbarnet men som blir tydliga efter ett par år.

Barn med den form av sjukdomen som innebär avsaknad av syn kan tidigt, vid cirka 3-4 månaders ålder, börja trycka händerna mot ögonen. Varför de gör detta vet man inte. Vid 3-5 månaders ålder är ögonrörelserna vandrande och irrande (undulerande). Barnen brukar ofta fortsätta att trycka på sina ögon med fingrarna, hela handen eller handloven.

Hos de barn med Lebers kongenitala amauros som utvecklar synförmåga sker ofta en långsam förbättring under de första 1-2 åren. Barnen saknar oftast helt mörkerseende, vilket hos yngre barn kan yttra sig som rädsla för mörker. Att ha en lampa tänd på natten kan underlätta. Eftersom synfältet är inskränkt får de en begränsad överblick och har svårigheter att orientera sig. Konkret kan det visa sig i att barnen kan plocka små föremål av en ärtas storlek på golvet men att de inte observerar att mamma eller pappa kommer in i rummet. Hos en del barn kan detta skapa osäkerhet. Ljuskänslighet är vanligt och även färgseendet och kontrastseendet kan påverkas.

På lång sikt är det svårt att förutsäga hur synförmågan kommer att utvecklas. En del barn får en gradvis synförsämring som kan märkas redan i förskoleåldern. För andra barn och ungdomar är synförmågan stabilare och försämras bara långsamt. Ibland påverkas ögats hornhinna, vilket möjligen kan vara en följd av att barnet trycker sina händer mot ögonen.

De allra flesta barn med sjukdomen har ingen ytterligare funktionsnedsättning.  

Diagnostik

Det kan vara svårt att tidigt fastställa diagnosen Lebers kongenitala amauros, men ett tecken kan vara att pupillerna reagerar trögt för ljus. Näthinnan ser ofta normal ut hos nyfödda, men hos vissa spädbarn kan det finnas en pigmentstörning. Vid några års ålder har alla barn med sjukdomen pigmentstörning och tunna blodkärl i näthinnan. Så småningom blir synnervshuvudet (papillen) blekt. Det är vanligt att barn med Lebers kongenitala amauros tidigt har brytningsfel, vanligtvis en betydande översynthet.

Diagnosen fastställs med elektroretinografi (ERG), en elektrofysiologisk undersökning av näthinnans funktion. Undersökningen kan ofta genomföras i vaket tillstånd på barn i 6-7-årsåldern, men det är viktigt att diagnosen ställs så tidigt som möjligt. Därför ska små barn som inte kan medverka undersökas under narkos. Undersökningen med ERG har också stor betydelse för att förstå hur stor del av synfunktionen som finns kvar och vilken form den har.

I samband med att allt fler genmutationer identifierats vid sjukdomen får blodprovstagning och DNA-undersökning större betydelse vid diagnostiseringen. För ungefär hälften är det möjligt att fastställa diagnosen med DNA-baserad diagnostik. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Näthinnesjukdomar som utvecklas tidigt och som med sina symtom liknar Lebers kongenitala amauros kan vara del av ett syndrom eller en ämnesomsättningssjukdom (metabol sjukdom). Barnet har då även andra symtom eller funktionsnedsättningar. Exempel på sådana syndrom är Bardet-Biedls syndrom, Alströms syndrom, Zellwegers syndrom, Refsums sjukdom, Jouberts syndrom, infantil neuronal ceroidlipofuscinos (INCL) samt familjär juvenil nefronoftis. För alla utom den sistnämnda finns information i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser.

Behandling/åtgärder

Det finns idag ingen behandling som med säkerhet påverkar sjukdomens utveckling. En del barn får pröva behandling med tillförsel av små doser A-vitamin. Resultatet är dock osäkert. Behandlingen bör ske i samråd mellan barnläkare och ögonläkare. Under senare år har forskningsstudier visat att genterapi kan ha en mycket god effekt. Den inte bara stabiliserar sjukdomen utan kan även innebära att delar av synfunktionen kan komma tillbaka (mer information finns under rubriken Forskning och utveckling).

Under uppväxtåren behöver barn med sjukdomen regelbunden uppföljning av ögonläkare och barnläkare. Främst består behandlingen i att lindra symtomen och kompensera för synskadan. På ögonkliniken kartläggs synfunktionen. Hos de barn som utvecklar någon grad av synförmåga bör den utredas och följas upp. Synskärpa och synfält samt mörker-, färg- och kontrastseende bedöms med hjälp av olika åldersanpassade test, och resultaten utgör underlag för vilka synhabiliterande insatser som är aktuella. Om barnet reagerar för synintryck är det viktigt att tidigt korrigera brytningsfel så att synutvecklingen blir så bra som möjligt. Glasögon kan dessutom hindra barnet från att trycka på ögonen och skada dem.

Varje ögonklinik samarbetar med ett habiliteringsteam vid en synenhet. Kontakten bör erbjudas tidigt. I teamet ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om synnedsättningar och vilka effekter dessa har på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stödet och behandlingen sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Barn som saknar synförmåga kan få hjälp med träning i kompenserande tekniker, och barn med mycket svag syn kan få hjälp att använda sin synförmåga. Förstorande synhjälpmedel provas ut, till exempel förstoringsglas, glasögon för närarbete, kikare, förstorande TV-system och anpassade datorer, samtidigt som barnen får träna att använda dessa hjälpmedel. Filterglasögon kan förbättra kontrastseendet och minska ljuskänsligheten. Belysningen behöver också anpassas. Det är vanligt att barn med Lebers kongenitala amauros använder punktskrift vid läsning.

Barn med synskada med eller utan kvarvarande synförmåga har ofta en avvikande motorisk utveckling. En sjukgymnast kan tillsammans med barnet och familjen finna lösningar på de motoriska begränsningar som synskadan medför. En bättre kroppskännedom kan uppnås genom rörelseträning som också omfattar träning av balans, kondition och styrka.

Barn och ungdomar med sjukdomen, samt deras föräldrar, kan behöva psykologiskt och socialt stöd både när diagnosen ställs och när olika svårigheter uppkommer. Kontakt med andra barn, ungdomar och familjer i liknande situation är också betydelsefullt.

Alla habiliteringsinsatser planeras utifrån de behov som finns hos det enskilda barnet. De varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets nätverk och omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få.

Barn med synskada går i kommunens vanliga förskolor och skolor. För att barnen ska få tillgång till anpassad pedagogik och lämpliga läromedel behöver skolans personal kunskap och vägledning av en pedagog med synutbildning. Vid Resurscenter syn inom Specialpedagogiska skolmyndigheten i Stockholm och Örebro finns rådgivare som kan ge pedagogisk vägledning vid synskada (se under rubriken Resurser på riks- och regionnivå).

Yrkesval och socialt liv kan påverkas av synskadan. Åtskilligt kan dock göras för att stödja och så mycket som möjligt kompensera för synnedsättningen. Åtgärder anpassas efter personens ålder och livssituation.

Praktiska tips

--

Resurser på riks-/regionnivå

Särskilda kunskaper finns vid Specialmottagningen för ärftliga näthinnesjukdomar, ögonkliniken, Skånes universitetssjukhus, 221 85 Lund, tel 046-17 10 00.

Specialpedagogiska skolmyndigheten (www.spsm.se) är en statlig, rikstäckande myndighet. Myndighetens uppgift är att ge specialpedagogiskt stöd till kommuner och andra huvudmän med ansvar för förskola, skola, skolbarnomsorg och fristående skolor under statlig tillsyn samt vuxenundervisning. Via nationella resurscenter med specifika inriktningar genomförs utredning och besök för enskilda barn och ungdomar samt information och utbildning till föräldrar, lärare och annan personal. Ett sådant nationellt resurscenter är Resurscenter syn, som finns i Stockholm respektive Örebro.

Resurscenter syn Stockholm, besöksadress Rålambsvägen 32 B, postadress Box 12161, 102 26 Stockholm, tel 010-473 50 00, e-post rc.syn.stockholm@spsm.se

Resurscenter syn Örebro, besöksadress Eriksbergsgatan 3, 702 30 Örebro, postadress Box 9024, 700 09 Örebro, tel 010-473 50 00, e-post rc.syn.orebro@spsm.se

Resurspersoner

Professor Sten Andréasson, ögonkliniken, Skånes universitetssjukhus, 221 85 Lund, tel 046-17 10 00.

Överläkare Liu Ying, ögonkliniken, Södersjukhuset AB, 118 83 Stockholm, tel 08-616 10 00.

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

Resurscenter syn Stockholm är ett nationellt resurscenter inom Specialpedagogiska skolmyndigheten, som bland annat anordnar kurser för föräldrar. Barn med grav synskada deltar i grupp i föräldrakurser före och under förskoletiden och inbjuds under grundskoletiden varje år att delta i ett gruppbesök under några dagar. Individuella utredningar för kartläggning av praktisk synfunktion, allmän utveckling och konsekvenserna av synskadan görs av ett tvärfackligt lag. Skolbarn kan komma på individuella träningsbesök. För kontaktuppgifter, se under rubriken Resurser på riks- och regionnivå.

Varje år är Resurscenter syn medarrangör vid två idrottshelger för synskadade ungdomar, ett på hösten i friidrott och ett på våren med synskadeidrotter som goalboll, showdown med flera.

Svenska handikappidrottsförbundet, Idrottens Hus, 114 73 Farsta, tel 08-699 60 00, www.shif.se

Riksföreningen Aktiva Synskadade är en förening som anordnar fritids- och lägerverksamhet, Box 42122, 126 15 Stockholm, tel 08-744 15 93, fax 08-744 32 57, www.aktivasynskadade.org.

Handikapporganisation/patientförening/motsvarande

SRF, Synskadades Riksförbund, besöksadress Sandsborgsvägen 52, postadress 122 88 Enskede, tel 08-39 90 00, fax 08-39 93 22, e-post info@srfriks.org, www.srfriks.org
Riksorganisationen Unga Synskadade, besöksadress Sandsborgsvägen 44, 122 33 Enskede, tel 08-39 92 85, e-post webmaster@ungasyn.se, www.ungasyn.se

Svenska RP-föreningen (Retinitis Pigmentosa), besöksadress Gotlandsgatan 44, 4 tr, postadress Box 4903, 116 94 Stockholm, tel 08-702 19 02, e-post kontakt@srpf.a.se, www.srpf.a.se

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

Resurscenter syn Stockholm anordnar kurser för förskole- och skolpersonal som är ansvariga för ett synskadat barn. För mer information, se Specialpedagogiska skolmyndighetens hemsida, www.spsm.se.

Forskning och utveckling (FoU)

Det pågår omfattande forskning för att klarlägga orsaken till sjukdomen och på sikt finna behandlingsmetoder, till exempel genterapi, näthinnecellstransplantation, stamcellstransplantation, tillförande av olika näringsfaktorer och ämnen som skyddar näthinnans nervceller (neuroprotektion).

De senaste årens forskning har visat att genterapi kan vara en framtida behandlingsmöjlighet. Genterapi innebär att ett ofarligt virus med en frisk gen sprutas in i ett drabbat öga. Eftersom djurförsöken har fungerat väl har det även i forskningsstudier prövats på patienter med mutationer i RPE65-genen. Nyligen rapporterades resultatet av 40 sådana behandlingar med några års uppföljning. Eftersom Lebers kongenitala amauros orsakas av en mutation i en av flera olika gener handlar det om att först identifiera mutationen för att sedan planera behandlingen för varje separat gen. Resultaten av dessa forskningsstudier har varit så positiva att det för närvarande pågår forskningsprojekt beträffande ett stort antal gendefekter vid ärftliga näthinnesjukdomar. Nyligen har genterapi utförts på ytterligare två patienter med Lebers kongenitala amauros med mutation i en annan gen, MERTK. Det är nu (2013) en brytningstid för alla de studier som gjorts (i vilka även skandinaviska barn ingår), där det kommer att visa sig vilket värde genterapi har och om det kan bli en reell behandling om några år.

En ny tanke för behandling är att tillföra syntetiserat retinoid (11-cisd-retinal) vid några få ärftliga näthinnesjukdomar med defekter i generna RPE65 och LRAT. Vid dessa tidiga former av retinitis pigmentosa saknas ett viktigt ämne i det som kallas syncykeln. Inledande forskningsförsök har visat positiv effekt på synfunktionen, vilken även kvarstod efter avslutad behandling. Kliniska forskningsstudier pågår i vilka även svenska patienter ingår, framför allt vuxna med dessa gendefekter.

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under ”Mer hos oss” i högerspalten).

Litteratur

Bainbridge JW, Smith AJ, Barker SS, Robbie S, Henderson R, Balaggan K et al. Effect of gene therapy on visual function in Leber’s congenital amaurosis. N Engl J Med 2008; 358: 2231-2239.

Chung DC, Traboulsi EI. Leber congenital amaurosis: clinical correlations with genotypes, gene therapy trials update, and future directions. J AAPOS 2009; 13: 587-592.

Colella P, Auricchio A. Gene therapy of inherited retinopathies: a long and successful road from viral vectors to patients. Hum Gene Ther 2012; 23: 796-807.

Estrada-Cuzcano A, Roepman R, Cremers FP, den hollender AI, Mans DA. Non-syndromic retinal ciliopathies: translating gene discovery into therapy. Hum Mol Genet 2012; 15: R111-124.

den Hollander AI, Roepman R, Koenekoop RK, Cremers FP. Leber congenital amaurosis: genes, proteins and disease mechanisms. Prog Retin Eye Res 2008; 27: 391-419.

Maguire AM, Simonelli F, Pierce EA, Pugh EN Jr, Mingozzi F, Bennicelli J et al. Safety and efficacy of gene transfer for Leber’s congenital amaurosis. N Engl J Med 2008; 358: 2240-2248.

Maguire AM, High KA, Auricchio A, Wright JF, Pierce EA, Testa F et al. Age-dependent effects of RPE65 gene therapy for Leber’s congenital amaurosis: a phase 1 dose-escalation trial. Lancet 2009; 374: 1597-1605.

Testa F, Maguire AM, Rossi S, Pierce EA, Melillo P, Marshall K et al. Three-year follow-up after unilateral subretinal delivery of adeno-associated virus in patients with Leber congenital amaurosis type 2. Ophtalmology 2013 Mar 6. pii: S0161-6420(12)01168-2. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.11.048. [Epub ahead of print]

Traboulsi EI. The Marshall M Parks memorial lecture making sense of early-onset childhood retinal dystrophies. The clinical phenotype of Leber congenital amaurosis. Br J Ophthalmol 2010; 94: 1281-1287.

Weleber RG. Infantile and childhood retinal blindness: a molecular perspective (The Franceschetti Lecture). Ophthal Genet 2002; 23: 71-97.

Databasreferenser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
Sökord: retinitis pigmentosa

GeneReviews (University of Washington)
www.genetests.org (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
Sökord: leber congenital amaurosis

Sveriges ögonläkarförening, SOTA-dokument om ärftliga näthinnesjukdomar, http://swedeye.org/wp-content/uploads/SotA_RP.pdf

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är docent Lena Jacobson, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm.

Revideringen av materialet har gjorts av professor Sten Andréasson, Skånes universitetssjukhus, Lund.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2013-09-24
Version: 4.0

För frågor kontakta Informationsentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Kontakt

Informationscentrum för ovanliga diagnoser

ovanligadiagnoser@gu.se
031-786 55 90

Följ oss på Twitter och Linkedin – information om nya och reviderade diagnoser med mera.

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.