/
/

Lambert-Eatons myastena syndrom

  • Diagnos: Lambert-Eatons myastena syndrom
  • Synonymer: LEMS

Innehåll


Publiceringsdatum: 2014-06-05
Version: 5.0

ICD-10

G73.1* Lambert-Eatons syndrom (C00-D48†)

Sjukdom/skada/diagnos

Lambert-Eatons myastena syndrom (LEMS) är en neuromuskulär sjukdom. Syndromet beskrevs första gången 1953 av HJ Anderson och hans medarbetare som en muskulär uttröttbarhet (myasteni), i kombination med lungcancer. De amerikanska läkarna E H Lambert, L M Eaton och E D Rooke konstaterade 1956 att symtomen berodde på en nedsatt impulsöverföring från nerv till muskel (neuromuskulär transmissionsrubbning). Av praktiska skäl delas sjukdomen in i två grupper:

1. Paraneoplastisk LEMS, som innebär att sjukdomen förekommer tillsammans med någon form av elakartad tumörsjukdom (malignitet), oftast småcellig lungcancer. Drygt hälften av alla med sjukdomen har denna form.

2. Idiopatisk LEMS, som innebär att man inte hittar någon utlösande orsak till sjukdomen. Knappt hälften med sjukdomen har denna form. 

Förekomst

Det är inte känt hur många personer i Sverige som har Lambert-Eatons myastena syndrom. I den internationella medicinska litteraturen anges förekomsten till en per 100 000 invånare. Det skulle innebära att det finns färre än 100 personer med sjukdomen i vårt land.

Den paraneoplastiska formen är något vanligare hos män än hos kvinnor. Lika många män som kvinnor har den idiopatiska formen, som i sällsynta fall även kan förekomma hos barn före 10 års ålder. Sannolikt har cirka 3 procent av alla med lungcancer Lambert-Eatons myastena syndrom.

Orsak till sjukdomen/skadan

Båda formerna av Lambert-Eatons myastena syndrom är autoimmuna, vilket innebär att immunförsvaret angriper kroppsegen vävnad, till exempel genom produktion av autoantikroppar. Vid Lambert-Eatons myastena syndrom bildas autoantikroppar mot proteiner som utgör kanaler för transport av kalcium in i nervändsluten. Autoantikropparna hämmar inflödet av kalcium till nervänden, vilket i sin tur leder till minskad frisättning av signalsubstansen acetylkolin, som normalt förmedlar nervimpulsen till muskeln. Orsaken till antikroppsbildningen är okänd.

Figur. Impulsöverföringen från nerv till muskel. I Lambert-Eatons myastena syndrom är skadan i impulsöverföringen presynaptisk eftersom det är kalciumkanaler i nervändslutet som påverkas av autoantikroppar. Resultatet blir minskad frisättning av acetylkolin och muskeln nås inte av nervimpulsen.

Figur. Impulsöverföringen från nerv till muskel. I Lambert-Eatons myastena syndrom är skadan i impulsöverföringen presynaptisk eftersom det är kalciumkanaler i nervändslutet som påverkas av autoantikroppar. Resultatet blir minskad frisättning av acetylkolin och muskeln nås inte av nervimpulsen.

Ärftlighet

Sjukdomen är inte ärftlig.

Symtom

Insjuknandeåldern för den paraneoplastiska formen är oftast närmare 60 år, medan den är något lägre vid den idiopatiska. Symtomen kommer smygande och är desamma vid båda formerna. Det finns en stor variation i sjukdomens svårighetsgrad. Hos de flesta är de första symtomen muskelsvaghet i överarmarna och låren. Många har även muskelvärk och stelhetskänsla. Rubbning i den del av nervsystemet som inte styrs viljemässigt (autonoma nervsystemet) förekommer också tidigt.

Under sjukdomsförloppet uppstår svaghet i lår- och bäckengördelmusklerna hos alla med sjukdomen. Det kan leda till att gången blir vaggande. Speciellt svårt är det att gå i trappor, att springa och att resa sig upp från sittande. Nästan 40 procent av alla med sjukdomen har muskelvärk och stelhet som förvärras vid ansträngning. Det är vanligt att lårmusklerna är något förtvinade. Upp till 80 procent har också svaghet i överarmarna, men lindrigare än bensvagheten. Hos cirka en femtedel ökar muskelsvagheten vid värme, feber eller varmbad/bastu.

Det är bara den tvärstrimmiga, viljemässigt styrda muskulaturen som påverkas. Därför får man inte symtom från hjärtmuskulaturen eller från den glatta muskulaturen (till exempel kärlväggar och livmoder). Sjukdomen påverkar inte heller hjärnans funktion, och det uppstår sällan svaghet i andningsmuskulaturen.

Symtom från de muskler som styrs av kranialnerver (nerver som står i direkt förbindelse med hjärnan och styr olika funktioner i ögon, ansikte, tunga, gom och svalg) är ovanligare och finns hos 25 procent av alla med sjukdomen. Dessa symtom är ofta lindriga och kan gå över och förekommer sällan i början av sjukdomsförloppet. Exempel på symtom från kranialnerverna är hängande ögonlock (ptos) och dubbelseende (diplopi) samt sväljningssvårigheter (dysfagi) och otydligt tal (dysartri).

Hos majoriteten finns en rubbning i det autonoma nervsystemet. Både det parasympatiska och sympatiska nervsystemet och tarmens nervceller kan drabbas. De vanligaste symtomen på autonom störning är muntorrhet, som också kan vara det första symtomet. Impotens är också ett av de vanligaste symtomen. Förstoppning (obstipation), oförmåga att tömma blåsan (urinretention), dimsyn och ökad eller minskad svettningsfunktion samt oförmåga att uppehålla tillräckligt blodtryck vid sittande eller stående (postural hypotension) förekommer också.

Hos de flesta med den paraneoplastiska formen visar sig muskelsymtomen flera månader upp till flera år innan någon cancersjukdom (speciellt småcellig lungcancer) upptäcks. Ibland finns det andra neurologiska symtom vid den paraneoplastiska sjukdomsformen som har med cancersjukdomen att göra. Det kan vara stickningar och domningar i fötter och underben (sensorisk polyneuropati), balans- och koordinationsstörningar (symtom från lillhjärnan) samt minnessvårigheter.

Hos personer med den idiopatiska formen och i deras familjer finns en ökad förekomst av andra autoimmuna sjukdomar, till exempel sköldkörtelinflammation (tyreoidit), blodbrist orsakad av brist på vitamin B12 (perniciös anemi), ledgångsreumatism och systemisk lupus erythematosus (SLE).

Lambert-Eastons myastena syndrom har vanligen ett kroniskt men relativt godartat förlopp. Prognosen vid den paraneoplastiska formen beror på tumörsjukdomens art och utbredning. Vid småcellig lungcancer lever man längre om man samtidigt har Lambert-Eatons myastena syndrom och det har spekulerats i att autoantikropparna kan ha en skyddande effekt. Om det går att få bort all tumörväxt kan de neurologiska symtomen minska eller till och med försvinna. Även den idiopatiska formen av sjukdomen stabiliseras ofta med åren.

Diagnostik

Diagnosen ställs med ledning av symtom samt resultat av neurofysiologisk undersökning. Misstanke om sjukdomen uppstår vid symtom i form av muskulär uttröttbarhet, bensvaghet och gångsvårigheter om det samtidigt finns någon form av autonom rubbning. Hos äldre personer som är rökare ökar misstanken om den paraneoplastiska sjukdomsformen. Uttröttningstestning av olika muskelgrupper visar muskelsvaghet, som i början kan förbättras något efter upprepade rörelser för att sedan snabbt bli sämre igen. Muskelreflexerna är svaga eller saknas hos nästan alla, men de kan övergående bli mer normala efter kortvarig muskelansträngning. Det är vanligt med lätt förtvining av lårmusklerna.

Den neurofysiologiska undersökningen är avgörande för diagnostiken, som består av upprepad nervstimulering (RNS) och singelfiber-EMG. Vid RNS registreras hur muskeln reagerar när en nerv stimuleras med både låg- och högfrekvent retning. Vid Lambert-Eatons myastena syndrom är till en början muskelsvaret onormalt lågt, för att sedan hos de flesta öka kraftigt vid högfrekvent stimulering eller efter viljemässig maximal muskelkontraktion under 10 sekunder (post exhaustion facilitering). Resultatet skiljer sig från det vid myastenia gravis, som är en annan autoimmun transmissionsrubbning. Med enkelfiber-EMG studeras säkerheten i överföring mellan nerv och muskel.

I blodprov går det att analysera antikroppar mot spänningsberoende kalciumkanaler (VGCC), vilket görs på speciallaboratorium. Detta test är positivt hos nästan alla med den paraneoplastiska formen, och hos något färre med den idiopatiska. Vid Lambert-Eatons myastena syndrom kan man även finna andra autoantikroppar.

LEMS är en underdiagnostiserad sjukdom. Speciellt gäller detta vid den paraneoplastiska formen, eftersom muskulär trötthet är vanlig vid tumörsjukdom och ofta tolkas som en direkt yttring av en sådan. Den vanligaste feldiagnosen är myastenia gravis. Sjukdomar med liknande symtom är andra neurologiska sjukdomar samt depression, blodbrist (anemi), nedsatt funktion från sköldkörtel (hypotyreos) eller binjurebark (Addisons sjukdom) och muskelinflammation (inklusionskroppsmyosit, dermatomyosit/polymyosit). I Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns separata informationsmaterial om Addisons sjukdom, inklusionskroppsmyosit, dermatomyosit och polymyosit.

Behandling/åtgärder

När diagnosen har ställts bör det göras en utredning för att undersöka om det finns bakomliggande elakartad tumörsjukdom (malignitet) eller autoimmun sjukdom. Eftersom en tumörsjukdom kan visa sig flera år efter att symtomen på Lambert-Eatons myastena syndrom börjat bör den som har syndromet undersökas med jämna mellanrum under åtminstone 2-3 års tid.

Vid den idiopatiska formen bör man ha kontakt med en neurolog, medan personer med den paraneoplastiska formen också behöver träffa en onkolog (onkologi = läran om tumörsjukdomar).

Symtomen kan lindras av mediciner som hämmar enzymet acetylkolinesteras. De hindrar nedbrytningen av signalsubstansen acetylkolin och bidrar till ökad verkningstid av acetylkolinet i knutpunkten mellan nerv och muskel (synapsen). Pyridostigmin och ambenonium är sådana enzymhämmande mediciner, som också används vid myastenia gravis. 3,4 diaminopyridin (3,4 DAP) kan mer effektivt lindra symtomen och hämmar kaliumkanaler i nervändarna. Detta ökar frisättningen av signalsubstansen acetylkolin genom att kalciumkanalerna är öppna längre och inflödet av kalcium in i nervänden ökar. Läkemedlet 3,4 diaminopyridin (DAP, amifampridin) som i kontrollerade studier har visat gynnsam effekt vid Lambert-Eatons myastena syndrom är nu registrerad i Sverige (med namnet Firdapse ®). Den dos man behöver prövas individuellt, men rekommendationen är att dosen inte ska överstiga 60 mg/dygn. 3,4 DAP har förvånansvärt få biverkningar, men vid höga doser ökar salivflödet (hypersalivation) och det uppstår domningar runt munnen (periorala parestesier). Medlet bör ej ges till personer med långt QT-syndrom (en EKG-avvikelse där en viss fas i hjärtcykeln, QT-tiden, är förlängd).

En kontrollerad studie har också visat gynnsam effekt av behandling med intravenöst immunglobulin. Plasmabyte (plasmaferes) följt av behandling med prednisolon och azatioprin har rapporterats minska symtomen, men erfarenheterna är begränsade och effekten är inte vetenskapligt belagd. Även mediciner som stimulerar det sympatiska nervsystemet (efedrin och beta2-receptorstimulerande astmamediciner) kan lindra symtomen vid Lambert- Eatons myastena syndrom. Vid impotens kan alprostadil, sidenafil eller tadalafil användas.

Personer med Lambert-Eatons myastena syndrom bör alltid informera läkare om sin sjukdom och om vilka läkemedel som kan vara olämpliga:

Inför en operation är det viktigt för narkosläkaren att känna till diagnosen, eftersom många muskelavslappande medel kan ha en stark och långvarig effekt på de försvagade musklerna.

Olämpliga läkemedel vid Lambert-Eatons myastena syndrom:

  • Vissa antibiotika, som aminoglykosider, till exempel gentamycin, tobramycin, amikacin och linkosamider, som exempelvis klindamycin och lincomycin. Även andra typer av antibiotika kan tillfälligt öka symtomen på sjukdomen.
  • Höga doser av magnesium, speciellt intravenöst.
  • Kalciumflödeshämmare som används vid behandling av hjärt-kärlsjukdomar.
  • Andra läkemedel som påverkar jonkanalerna och används vid hjärtrytmrubbningar (kinidin, procainamid, disopyramid). Kinin som används vid muskelkramper har liknande hämmande effekt på jonkanalerna.
  • Litium kan konkurrera med kalcium och bör inte heller användas.
  • Botulinumtoxin.

Läkemedel som bör användas med försiktighet vid Lambert-Eatons myastena syndrom:

  • Beta-adrenoreceptorhämmande mediciner.

Läkemedel som kan användas men med risk för att vissa symtom ökar:

  • Antikolinerga mediciner (vissa magsårsmediciner) kan ge ökad muntorrhet och förstoppning. Dessa läkemedel påverkar inte den neuromuskulära transmissionen.

Personer med sjukdomen bör undvika arbeten där långvarig eller upprepad ansträngning av samma muskelgrupp förekommer. Möjlighet till frekventa och korta vilopauser under arbetstiden rekommenderas.

Styrketräning ökar inte muskelkraften vid Lambert-Eatons myastena syndrom, men vardagsmotion är viktig för att försvagade muskler inte ska bli ännu sämre.

Med sjukgymnastens hjälp kan man lära sig att använda musklerna rätt, att avlasta vissa muskler och utnyttja starkare muskler i stället. Lättare fysisk aktivitet för att förhindra muskelförtvining och felställningar (kontrakturer) är ofta bra.

Beroende på den motoriska funktionsnedsättningens omfattning kan förändrade arbetssätt, anpassningar i bostaden och på arbetsplatsen samt hjälpmedel behövas för att underlätta vardagen. För att få hjälp med detta behövs kontakt med arbetsterapeut.

Psykologiskt och socialt stöd bör ges till personer med sjukdomen och deras närstående.

Varningskort

För att förhindra missbedömning och felbehandling kan alla med fastställd diagnos genom Neuroförbundet (se under rubriken Handikapporganisation) få ett kort att visa upp vid kontakt med sjukvården. Kortet bekräftar diagnosen, påminner om lämpliga läkemedel och att särskild försiktighet måste iakttas vid till exempel narkos.

Praktiska tips

--

Resurser på riks-/regionnivå

Kunskap om neuromuskulära transmissionsrubbningar finns vid neurologiska kliniker på region- och universitetssjukhusen. Eftersom Lambert-Eatons myastena syndrom är en så ovanlig sjukdom bör en universitetsklinik, gärna med speciellt intresse för myastenisjukdomar, konsulteras.

Myasthenia Gravis Centrum vid neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-51 77 20 08.

Resurspersoner

Docent Ritva Matell, Myasthenia Gravis Centrum vid neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-51 77 47 02, fax 08-51 77 37 57, e-post ritva.matell@karolinska.se.

Professor Fredrik Piehl, neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-51 77 98 40, e-post fredrik.piehl@ki.se.

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

--

Intresseorganisationer

Neuroförbundet, S:t Eriksgatan 44 (besöksadress), Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, e-post info@neuroforbundet.se, www.neuroforbundet.se. Inom Neuroförbundet finns en intressegrupp för myastenia gravis, där även personer med Lambert-Eatons myastena syndrom är välkomna.

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

--

Forskning och utveckling (FoU)

Vid några centra utomlands, som Oxford University i England och Mayo Clinic vid Rochester Medical School i Minnesota, USA, bedrivs forskning om Lambert-Eatons myastena syndrom vid sidan om myastenia-gravisforskning.

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

Broschyren ”Att leva med myastenia gravis, MG” (2008) utgiven av Neuroförbundet är i viss mån användbar även vid Lambert-Eatons myastena syndrom. Beställning: Neuroförbundet, se adress under rubriken Intresseorganisationer.

Litteratur

Farrugia ME, Vincent A. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 2010; 23: 489-495.

Lundh H, Nilsson O, Rosen I, Johansson S. Practical aspects of 3,4 diaminopyridine treatment of the Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Acta Neurol Scand 1993; 88: 136-140.

Keogh M, Sedehizadeh S, Maddison P. Treatment for Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2: CD003279.

Maddison P, Lang B, Mills K, Newsom-Davis J. Long term outcome in Lambert-Eaton myasthenic syndrome without lung cancer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 212-217.

Newsom-Davis J. Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Springer Semin Immunopathol 1985; 8: 129-140.

Newsom-Davis J. Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Curr Treat Options Neurol 2001; 2: 127-131.

Newsom-Davis J. Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Rev Neurol 2004; 160: 177-180.

O’Neill JH, Murray MF, Newsom-Davis J. The Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Brain 1988; 111: 577-596.

Sanders DB, Massey JM, Sanders LL, Edwards LJ. A randomized trial of 3,4 diaminopyridine in Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology 2000; 54: 603-607.

Sanders DB. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: clinical diagnosis, immune-mediated mechanisms and update on therapies. Ann Neurol 1995; 37: Suppl 1: 63-73.

Sanders DB. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: diagnosis and treatment. Ann N Y Acad Sci 2003; 998: 500-508.

Waterman SA. Autonomic dysfunction in Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Clin Auton Res 2001; 11: 145-154.

Verschuuren JJ, Wirtz PW, Titulaer MJ, Willems LN, van Gerven J. Available treatment options for the management of Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(10): 1323-1336.

Wirtz PW, Smallegange TM, Wintzen AR, Verschuuren JJ. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104: 359-363.

Databasreferenser

Neuromuscular Disease Center vid Washington University School of Medicine i St Louis, USA, har en utförlig information om olika neuromuskulära transmissionssjukdomar på sin webbplats, http://neuromuscular.wustl.edu/.

Orphanet,
www.orphanet.net 
Sök: Lambert-Eaton myasthenic syndrome

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Ritva Matell, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2014-06-05
Version: 5.0

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Kontakt

Informationscentrum för ovanliga diagnoser

ovanligadiagnoser@gu.se
031-786 55 90

Följ oss på Twitter och Linkedin – information om nya och reviderade diagnoser med mera.

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.