Problem med vårt beställningssystem

Just nu har vi tekniska problem med vårt beställningssystem. Har du problem att beställa kan du skicka din beställning till publikationsservice@socialstyrelsen.se. Ange titel, artikelnummer, antal exemplar du vill beställa, leveransadress och eventuell fakturaadress.

/
/

Kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom

  • Diagnos: Kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom
  • Synonymer: Congenital central hypoventilation syndrome, CCHS

Innehåll


Publiceringsdatum: 2014-10-15
Version: 5.0

ICD-10

G47.3

Sjukdom/skada/diagnos

Kongenitalt (medfött) centralt hypoventilationssyndrom (hypo = under, ventilation = andning) är en medfödd neurologisk sjukdom, som framför allt kännetecknas av en bristande förmåga att andas spontant, särskilt under sömn. Orsaken är en störning av hjärnans utveckling. Syndromet beskrevs första gången på 1970-talet av den amerikanske barnläkaren Robert B Mellins och hans medarbetare.

En äldre benämning på sjukdomen är Undines förbannelse (Ondine’s curse). Namnet syftar på en medeltida berättelse, men det namn som bör användas på sjukdomen är kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom eller förkortningen av den engelska beteckningen, CCHS.

Förekomst

Syndromet förekommer hos färre än 1 barn per 100 000 nyfödda. I Sverige finns det ett 20-tal barn med syndromet, men det kan ha funnits barn som har avlidit utan att diagnosen har hunnit ställas. Det finns troligen fler som inte fått diagnosen.

Cirka 1 000 barn med kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom har hittills beskrivits i den internationella medicinska litteraturen. Sjukdomen förekommer lika ofta hos pojkar som hos flickor.

Orsak till sjukdomen/skadan

Orsaken till kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom är en förändring (mutation) i en av de gener som är inblandade i anläggningen av de nervceller som styr andningen. Den gen som mest har kommit att förknippas med syndromet är PHOX2B, belägen på kromosom 4 (4p12). Genen är en mall för tillverkningen av (kodar för) PHOX2B (paired mesoderm homeobox protein 2B), ett protein av betydelse för utvecklingen av nervceller som ingår i det icke viljestyrda (autonoma) nervsystemet. Mutationen gör att den mekanism som är nödvändig för att driva andningen under sömn och att anpassa den till ämnesomsättningen inte fungerar, vilket leder till att barnets automatiska andning slås ut. Däremot fungerar fortfarande möjligheten att andas viljemässigt, genom att högre centrum i hjärnan kan styra andningen.

Den vanligaste mutationen i PHOX2B (cirka 90 procent) utgörs av ett ökat antal repetitioner av DNA-sekvensen (trinukleotidexpansion) som kodar för aminosyran alanin. Normalt förekommer en upprepning av DNA-sekvensen för alanin högst 20 gånger, men vid sjukdomen har antalet kopior ökat till mellan 25 och 33. Svårighetsgraden tycks vara relaterad till antalet repetitioner, vilket innebär att ju fler repetitioner, desto svårare sjukdom. Personer med 25 repetitioner kan behöva andningsstöd enbart nattetid, medan de med större antal repetitioner är beroende av andningsstöd hela dygnet. I knappt tio procent av fallen syns ingen trinukleotidexpansion, utan orsaken är andra mutationer i PHOX2B.

PHOX2B tycks också styra kontrollen av flera andra viktiga funktioner i det autonoma nervsystemet, till exempel reglering av tarmfunktion, hjärtrytm, svettfunktion och kroppstemperatur. Vissa barn med syndromet saknar nervceller i tjocktarmen (Hirschsprungs sjukdom). Det finns också en koppling mellan mutation i PHOX2B och neuroblastom, en typ av tumör som ibland förekommer vid syndromet.

Ärftlighet

Kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom uppkommer oftast som en nymutation (en förändring av arvsanlagen uppträder för första gången hos personen själv och är inte nedärvd från någon av föräldrarna). Föräldrar till ett barn med en nymutation har låg risk att på nytt få ett barn med sjukdomen. Den nyuppkomna förändringen i arvsmassan hos barnet blir dock ärftlig, och som vuxen riskerar hon eller han att föra den muterade genen vidare till sina barn genom autosomal dominant nedärvning.

Figur. Autosomal dominant nedärvning

Detta innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal och en muterad gen, blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Enstaka familjer där flera barn har sjukdomen finns beskrivna. En av föräldrarna kan då ha mutationen i en del av sina celler (mosaicism). Detta innebär en ökad risk att få barn med kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom.

Symtom

Sjukdomen upptäcks oftast hos det nyfödda barnet. I regel har graviditeten varit normal och barnet har fötts inom normal tid.

Normalt styrs andningen hos ett vaket barn till stor del av sinnesintrycken. Också under drömsömnen (REM-sömnen) är hjärnans aktivitet hög och andningen upprätthålls. I den lugna, drömlösa sömnen hålls andningen i gång enbart beroende på att vissa reflexer utlöses. Kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom gör att de här reflexerna sätts ur spel och att andningsregleringen sviktar.

Vid kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom har barnen en viss egen spontanandning, men den blir kraftigt nedsatt när de sover och i värsta fall kan de helt sluta andas. De flesta barn med syndromet andas när de är vakna, men ofta otillräckligt och får därför en blåaktig ton på hud, läppar och naglar (cyanos). Det innebär att de behåller tillräcklig syrehalt, men koldioxidhalten kan samtidigt vara något förhöjd. Under sömn är andningen däremot gravt hämmad. Koldioxidhalten stiger då snabbt, vilket gör att det är svårt att väcka barnen.

Sjukdomen kan ibland börja senare under barndomen med mindre dramatiska symtom och kan då misstas för medfött hjärtfel. Hud och slemhinnor blir blåtonade när blodet inte blir tillräckligt syresatt, och vävnaderna svullnar på grund av att det ansamlas vätska (ödem).

Störd hjärtrytm, nedsatt svettfunktion och låg kroppstemperatur är vanliga störningar i det autonoma nervsystemet. Barn med syndromet får inte alltid feber vid en infektion. Symtomen vid mindre allvarlig infektion kan vara snabb hjärtrytm (takykardi), svettningar och/eller att barnen blir cyanotiska när de sover. En del har återkommande lunginflammationer. Störningen i svettfunktionen innebär att barnen svettas mer än normalt och till följd av detta dricker mycket och därför behöver kissa ofta. Det kan vara ett problem, eftersom störningen i det autonoma nervsystemet gör att de har svårt att känna när urinblåsan behöver tömmas. En del har försämrad rörelseförmåga i tarmarna med förstoppning som följd. Sväljningssvårigheter förekommer.

Cirka 20 procent av alla med syndromet har Hirschsprungs sjukdom. De saknar då nerver i ett avsnitt av tjocktarmen, vilket gör att tarmväggarna ovanför detta tarmavsnitt som saknar nervförsörjning (icke innerverat) blir förslappade och utspända (megakolon), med svår förstoppning som följd. I svåra fall kan det medföra undernäring och risk för inflammation i den påverkade delen av tarmen. Ibland kan även större delen av tunn- och tjocktarmen drabbas, och det förekommer att det saknas nerver i hela mag-tarmkanalen.

Ögonavvikelser förekommer också, som onormal regnbågshinna (iris) eller asymmetriska pupiller. Barn med syndromet kan skela, och de kan också sakna tårvätska.

Det finns också en något ökad risk för neuroblastom, tumörer som utgår från det autonoma nervsystemet och är lokaliserade till buken.

Diagnostik

Misstanken om diagnosen grundas på yttre iakttagelser av att barnet andas sämre eller inte alls under sömn. Den grundläggande utredningen bör omfatta polygrafisk sömnregistrering av andningsrörelser, mätning av syremättnad och koldioxidnivåer samt EKG. Genom att undersöka hur barnet reagerar på ökad tillförsel av koldioxid kan diagnosen oftast fastställas. Hos barn med kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom ger detta inte som hos friska barn en flerdubbling av andningsfrekvensen.

Undersökningen kan kombineras med registrering av ögonrörelser och av hjärnans elektriska aktivitet (EEG).

Det kan också vara värdefullt att bestämma vid vilken koldioxidnivå (PCO2-nivå) andningen upphör (apnépunkt eller arousaltröskel), vilket är möjligt om barnet får andningshjälp från respirator.

Screening för att utesluta ämnesomsättningssjukdom (metabol sjukdom) bör göras, liksom magnetkameraundersökning av hjärnan, särskilt hjärnstammen.

En lungröntgen bör utföras, som också innefattar genomlysning av bröstkorgen, för att bedöma rörligheten i mellangärdet (diafragman) och utesluta förlamning (diafragmapares).

Ultraljudsundersökning av hjärta och EKG bör ingå. EKG-undersökningen ska omfatta 24-timmarsmätning av förändringar i hjärtfrekvens under vakenhet och sömn.

Om barnet visar symtom på Hirschsprungs sjukdom kan det bli aktuellt med ett vävnadsprov från ändtarmen (rektalbiopsi).

Diagnosen bekräftas med DNA-baserad analys. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/åtgärder

Barnen får oftast vård för andningssvikt på en nyföddhetsavdelning direkt efter födseln. Eftersom det finns många orsaker till andningssvikt hos nyfödda dröjer det i allmänhet några dagar innan diagnosen misstänks. Vid misstanke om att barnet kan ha kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom bör andningsmottagningen på Astrid Lindgrens Barnsjukhus kontaktas (se under Resurser på riks- och regionnivå). Utan behandling är risken stor att barn med sjukdomen inte överlever de första månaderna.

De flesta barn med syndromet behöver hjälp med andningen när de sover. Tidigare var den vanligaste metoden att via en konstgjord öppning av luftstrupen (trakeostomi) ge respiratorbehandling, men under senare år har så kallad noninvasiv ventilation börjat användas. Det innebär att luft via en apparat tillförs genom näsan eller genom näsa och mun.

Behandlingen sker med vanlig rumsluft, eftersom barnens lungor är friska. Endast i undantagsfall ges syrgas. De respiratorer som används väger 2-4 kilo och kan användas också utanför hemmet. Med hjälp av batterier kan den andningsstödjande behandlingen fortsätta när barnen till exempel sover i barnvagnen eller under bilfärd.

Oavsett om barnet har en trakeostomi eller behandlas med näsmask måste det övervakas dygnet runt av någon som kan starta andningsstödet när barnet somnar. Om näsmask används får den inte rubbas från sitt läge på näsan. Detta innebär att personal måste finnas tillgänglig dygnet runt för att övervaka barnet och sköta respiratorn. Många måste därför engageras i vård och övervakning, och det kan vara mycket påfrestande för familjen att leva med flera andra personer i sitt hem.

Försök pågår att förbättra andningen med läkemedel. För närvarande finns ingen medicin som kan stimulera andningen så bra att den kan ersätta andningsstöd.

Hos barn över två år kan en diafragmapacemaker opereras in. Detta sker på Akademiska barnsjukhuset i Uppsala. Pacemakern stimulerar en särskild nerv (frenikusnerven), vilket ger sammandragning av mellangärdet och därmed andningsrörelser.

De barn med syndromet som också har Hirschsprungs sjukdom behandlas kirurgiskt, genom att den påverkade delen av tjocktarmen opereras bort. Detta kan göras direkt, men ibland är det nödvändigt att utföra ingreppet i flera steg och först göra en avlastande stomi (”påse på magen”).

Neuroblastom kan behandlas med en kombination av cellgifter (cytostatika) och operation.

Kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom är en livslång funktionsnedsättning som innebär att man behöver övervakas noga. Barn som föds med sjukdomen har i dag ändå möjlighet att växa upp och leva aktiva och relativt självständiga liv. Med tidig diagnos och behandling, rätt vård och noggrann övervakning av andningen samt förbättrad teknisk utrustning förväntas livslängden öka.

Vuxna med syndromet behöver fortsatt övervakning av andningen, liksom täta kontroller på en lungklinik eller annan klinik med kompetens inom respiratorbehandling. Ett antal kvinnor med sjukdomen har under noggrann övervakning genomgått graviditeter och fått barn.

Att leva med kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom ställer stora krav såväl på den som själv har syndromet som på resten av familjen. Därför behövs socialt och psykologiskt stöd för att klara det dagliga livet. Föräldrar, syskon och andra anhöriga kan också få stöd. Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta familjens vardagsliv. Personlig assistans kan innebära ökad delaktighet och ett aktivt liv när man har en omfattande funktionsnedsättning. Omgivningen behöver anpassas för att kompensera för funktionsnedsättningarna.

Praktiska tips

--

Resurser på riks-/regionnivå

Utrednings- och behandlingsteam finns vid andningsmottagningen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm.

Vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Stockholm finns även LIVA (långtidsintensivvårdsavdelningen), ett nationellt resurscentrum för barn med behov av andningsstöd.

Resurspersoner

Utredning, fastställande av diagnos, andningsregistreringar:

Koordinator: sjuksköterska Kerstin Sundell, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00, fax 08-517 741 54, e-post kerstin.e.sundell@karolinska.se

Specialistläkare Rebecka Lagercrantz, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00, fax 08-517 751 21, e-post rebecka.lagercrantz@karolinska.se

Hemrespiratorutprovning, inställningar, ansiktsmask eller trakealkanyl samt uppföljning:

Docent Agneta Markström, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 741 54, fax 08-517 751 21, e-post agneta.markstrom@karolinska.se

DNA-analys:

Professor Agneta Nordenskjöld, Forskargruppen missbildningsgenetik, Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 777 05, e-post agneta.nordenskjold@karolinska.se

Diafragmapacemaker:

Överläkare Anders Jonzon, barnhjärtmottagningen, Akademiska barnsjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 59 28, e-post anders.jonzon@akademiska.se.

Avdelningsläkare Richard Sindelar, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Akademiska barnsjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 96 27, e-post richard.sindelar@kbh.uu.se.

Överläkare Pelle Nilsson, institutionen för neurovetenskap, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 49 89, e-post pelle.nilsson@neuro.uu.se.

Specialistsjuksköterska Eva Lundberg, Akademiska barnsjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 24 96, e-post eva.lundberg@akademiska.se.

Föräldra- och personalutbildning vid näsmaskbehandling:

Sjuksköterska Kerstin Sundell, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00, fax 08-517 741 54, e-post kerstin.e.sundell@karolinska.se

Föräldra- och personalutbildning:

Sjuksköterska Alette Bagge, LIVA R12, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 726 24, e-post alette.bagge@karolinska.se

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

Utbildning för föräldrar finns vid LIVA, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, kontaktpersoner Alette Bagge och Kerstin Sundell (se under Resurspersoner).

Intresseorganisationer

Det finns ingen svensk förening för kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom, men det finns internationella nätverk, till exempel det europeiska European CHS Network, www.ichsnetwork.eu, och det amerikanska CCHS Family Network, www.cchsnetwork.org

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

Utbildning för personal/personliga assistenter finns vid LIVA, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, kontaktpersoner Alette Bagge och Kerstin Sundell (se under Resurspersoner).

Forskning och utveckling (FoU)

Det pågår en intensiv forskning om mekanismer för andningskontroll vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm. Denna forskning är av stort vetenskapligt intresse för att utreda hur andningsrytmen genereras, inte minst för att kunna förstå orsaken till plötslig spädbarnsdöd.

Docent Agneta Markström vid andningsmottagningen på Astrid Lindgrens Barnsjukhus är medlem i den europeiska ledningsgruppen för kongenitalt centralt hypoventilationssyndrom. En viktig målsättning med gruppens arbete är att skapa ett europeiskt CCHS-register. Syftet är att förse medicinsk personal med information om sjukdomen, förbättra diagnostiken och det kliniska omhändertagandet, utbilda personal/assistenter samt informera berörda myndigheter om de speciella behoven hos personer med syndromet för att de på så sätt ska tillförsäkras optimal vård och livskvalitet.

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

LIVA handbok, en metod- och instruktionsbok för hur man tar hand om barn med behov av andningsunderstöd, har utarbetats av Alette Bagge vid LIVA, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna i Stockholm, se under Resurspersoner.

På det europeiska nätverket European CHS Network, www.ichsnetwork.eu, finns en fyllig handbok som förutom på engelska finns översatt till en mängd andra språk.

Litteratur

Amin R, Moraes TJ, Skitch A, Irwin MS, Meyn S, Witmans M. Diagnostic practices and disease surveillance in Canadian children with congenital central hypoventilation syndrome. Can Respir J 2013; 20: 165-170.

Marcus LC, Jansen MT, Poulsen MK, Keens SE, Nield TA, Lipsker LE et al. Medical and psychosocial outcome of children with congenital central hypoventilation syndrome. J Pediatr 1991; 119: 888-895.

Mellins RB, Balfour HH Jr, Turino GM, Winters RW. Failure of automatic control of ventilation (Ondine's curse). Report of an infant born with this syndrome and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1970; 49: 487-504.

Ramesh P, Boit P, Samuels M. Mask ventilation in the early management of congenital hypoventilation syndrome. Arch Dis Child 2008; 93: 400-403.

Repetto GM, Corrales RJ, Abara SG, Zhou L, Berry-Kravis EM, Rand CM et al. Later-onset congenital central hypoventilation syndrome due to a heterozygous 24-alanine repeat expansion in the PHOX2B gene. Acta Paediatr 2009; 98: 192-195.

Trang H, Dehan M, Beufils F, Zaccaria I, Amiel J, Gaultier C. The French congenital central hypoventilation syndrome registry. Chest 2005; 127: 72-79.

Weese-Mayer DE, Berry-Kravis EM, Ceccherini I, Keens TG, Loghmanee DA, Trang H et al. An official ATS clinical policy statement: Congenital central hypoventilation syndrome: genetic basis, diagnosis and management. Am J Resp Crit Care Med 2010; 181: 626-644.

Böcker

Kheirandish-Gozal L, Gozal D (eds). Sleep disordered breathing in children. Humana Press. New York 2012.

Databasreferenser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: autonomic control, congenital failure of

GeneReviews (University of Washington)
www.genetests.org (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
Sökord: congenital central hypoventilation syndrome

eMedicine, http://emedicine.medscape.com/article/1002927-overview

European CHS Network, www.ichsnetwork.eu

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Hugo Lagercrantz, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2014-10-15
Version: 5.0

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.